Nous Pharm. 2017;42(1):41-44.
résumé: la névralgie du trijumeau (TGN) est une douleur neuropathique soudaine, de courte durée, mais débilitante, résultant de la compression du cinquième nerf crânien, précipitée par des activités quotidiennes telles que la mastication et la parole. Cette maladie chronique est la plus fréquente chez les femmes âgées, affectant jusqu’à 27 pour 100 000 individus dans le monde., Le traitement pharmacologique de première ligne pour TGN est la carbamazépine anticonvulsivante, avec oxcarbazépine utilisé pour son mécanisme similaire mais profil d’effet indésirable plus doux. Les traitements médicamenteux de deuxième intention (baclofène, lamotrigine) sont considérés comme des compléments utiles, avec des médicaments moins bien étudiés ou une intervention chirurgicale réservée si le traitement standard seul est inefficace ou non toléré par le patient.,
la névralgie du trijumeau (TGN), ou tic douloureux, est un début rapide de douleur faciale unilatérale poignardante, d’une durée de quelques secondes à quelques minutes, déclenchée par des activités simples telles que manger, se brosser les dents, parler ou être exposé à une bouffée d’air froid. On estime que le TGN affecte environ 12,6 à 27 pour 100 000 individus dans le monde1,2 et est plus fréquent chez les femmes de plus de 50 ans.3 aux États-Unis, la prévalence du TGN est de 15,5 cas pour 100 000.,4
Cet « éclair” de douleur provient du cinquième nerf crânien, qui a trois divisions procurant une sensation à diverses zones Faciales. Le nerf ophtalmique (V1) soutient la sensation aux yeux et au front, le nerf maxillaire (V2) à la région de la joue et de la lèvre supérieure, tandis que le nerf mandibulaire (V3) innerve la zone de la mâchoire, qui est impliquée dans la morsure, la mastication et la déglutition. La douleur TGN provient des divisions maxillaires et mandibulaires., Le TGN est associé à des taux plus élevés de dépression, car la qualité de vie du patient peut être affectée par la douleur chronique et des antidépresseurs peuvent être nécessaires.5
pathogenèse et Diagnostic
Les mécanismes impliqués dans la pathogenèse du TGN ne sont pas clairement compris. On pense que la compression vasculaire, généralement des boucles veineuses ou artérielles à l’entrée du nerf trijumeau dans les pons, entraîne une démyélinisation focale du nerf trijumeau.,6-8 TGN est classé de trois façons: idiopathique n’a pas de cause claire, classique est causée par la compression du nerf crânien V, et secondaire est le résultat d’une maladie sous-jacente, comme une tumeur cérébrale ou la sclérose en plaques.9 les résultats cliniques, les antécédents et un examen détaillé de la tête, du cou, des dents et de la mâchoire restent les principales méthodes pour exclure d’autres causes de douleur neuropathique. La neuroimagerie par IRM est utilisée de manière diagnostique lorsque la compression nerveuse est suspectée ou si une intervention chirurgicale doit être envisagée. La pharmacothérapie reste le traitement principal du TGN.,
traitement médicamenteux de première intention
carbamazépine: sur la base d’études cliniques, la carbamazépine est l’option de traitement de première intention établie pour le TGN; c’est également le seul médicament approuvé PAR LA FDA avec une indication spécifique pour le TGN.10-13 la dose initiale habituelle de carbamazépine est de 100 à 200 mg deux fois par jour, administrée par voie orale, qui peut être augmentée à mesure que tolérée à une dose d’entretien de 600 à 800 mg par jour en doses fractionnées. La dose maximale ne doit pas dépasser 1 200 mg par jour., Ces titrages lents dans la posologie réduisent les effets du système nerveux central (SNC), tels que la somnolence, les étourdissements, l’ataxie et le nystagmus. La carbamazépine est un bloqueur de canal sodique voltage-gated, qui arrête la propagation du potentiel d’action, le mécanisme de traitement de l’épilepsie. L’Inhibition de cette « cuisson répétitive” fait de la carbamazépine le traitement primaire approprié pour le TGN. La carbamazépine est également indiquée pour le traitement des patients atteints de maladie bipolaire qui sont incapables de tolérer d’autres médicaments contre la manie, tels que le lithium ou le valproate.,10-13
la carbamazépine peut altérer l’état de la moelle osseuse, entraînant une réduction des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes, une affection connue sous le nom d’anémie aplasique. Ainsi, les patients doivent être conseillés de connaître les signes et les symptômes de la myélosuppression, avec des CBCs de routine effectués au cours des 3 premiers mois de traitement, et la fréquence étant déterminée par les résultats.14 la carbamazépine stimule la libération de l’hormone antidiurétique (ADH), améliorant la réabsorption de l’eau et la probabilité d’hyponatrémie, ce qui peut avoir un impact négatif chez les patients plus âgés traités pour TGN., Cette population peut également subir des changements dans la minéralisation osseuse, car une diminution des niveaux de vitamine D a été observée avec l’administration chronique de carbamazépine.15
la carbamazépine est un inducteur bien connu du CYP450 3A4, avec des interactions médicamenteuses significatives rapportées, telles qu’une diminution de la warfarine ou de l’efficacité des contraceptifs oraux.16 des niveaux plus élevés de carbamazépine sérique résultent si le médicament est administré simultanément avec des inhibiteurs du CYP450, y compris des antibiotiques macrolides, du valproate, des antifongiques azolés et du jus de pamplemousse., Ces effets pris ensemble peuvent être difficiles pour le médecin traitant un patient âgé, où l’incidence de TGN est la plus élevée.17
la carbamazépine est contre-indiquée chez les personnes des populations D’Asie de l’Est et du Sud-Est qui ont été testées positives pour L’allèle HLA-B*15:02.18 ces personnes présentent un risque accru de développer un syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et une nécrolyse épidermique toxique (TEN). Bien que cette réaction soit hautement improbable, elle est fatale et la carbamazépine doit être rapidement arrêtée si une éruption cutanée est signalée.,
oxcarbazépine: L’oxcarbazépine est l’analogue céto de la carbamazépine, une prodrogue convertie en métabolite actif, un dérivé 10-monohydroxy. Le médicament est commencé comme une dose orale de 600 mg par jour et augmenté de 300 mg à une dose quotidienne totale de 1,200 à 1,800 mg par jour. Le mécanisme d’action est le même que la carbamazépine, mais l’oxcarbazépine réduit également l’activité des canaux calciques activés à haute tension., L’oxcarbazépine a moins d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses que la carbamazépine, et c’est une alternative appropriée pour les patients d’âge avancé atteints de dysfonction rénale, hépatique et cardiaque. Étant donné que l’oxcarbazépine est un analogue de la carbamazépine, elle doit également être évitée chez les patients exprimant l’allèle génétique HLA-B*15:02 en raison de la réaction cutanée rare.19,20
En résumé, la carbamazépine et l’oxcarbazépine restent l’étalon-or pour la pharmacothérapie du TGN. Les anticonvulsivants doivent être soigneusement titrés, avec une surveillance fréquente des effets indésirables et des interactions médicamenteuses., Le tableau 1 résume la carbamazépine et l’oxcarbazépine en tant que traitements de première intention pour le TGN.
traitement médicamenteux de deuxième intention
Les médicaments suivants sont réservés aux patients qui ne répondent pas à la carbamazépine et à l’oxcarbazépine, ou qui ont un souci d’effets indésirables ou d’interactions médicamenteuses, car ils sont considérés comme des adjuvants pour la prise en charge du TGN. En outre, il existe moins d’études disponibles pour prouver leur efficacité.,
Lamotrigine: la Lamotrigine est un anticonvulsivant, qui supprime la mise à feu rapide des neurones et produit un blocage dépendant de la tension et de l’utilisation des canaux sodiques (Na+), stabilisant les membranes neuronales. Il y a aussi une diminution de la libération de glutamate, le neurotransmetteur excitateur. Pour le TGN, la lamotrigine fournit un traitement d’appoint efficace.21 la Lamotrigine est administrée par voie orale à une dose quotidienne de 25 mg pendant les 2 premières semaines, puis augmentée à 50 mg par jour pendant les semaines 3 et 4, jusqu’à ce que la dose totale de lamotrigine atteigne 400 mg par jour (en deux doses divisées)., Les Patients recevant un traitement concomitant avec des inducteurs du CYP3A4 doivent commencer par la lamotrigine à une dose de 50 mg une fois par jour, en augmentant le titrage selon les besoins jusqu’à 100 mg une fois par jour à la semaine 3, 200 mg une fois par jour à la semaine 5, 300 mg une fois par jour à la semaine 6 et 400 mg une fois par jour à la semaine 7. Les Patients prenant un inhibiteur du CYP3A4 doivent commencer par une dose plus faible (12,5-25 mg) tous les deux jours et être augmentés de 25 mg toutes les 2 semaines, pour atteindre un total de 400 mg par jour., Des réactions cutanées potentiellement mortelles ont été rapportées avec le traitement par lamotrigine, en particulier au cours des premières semaines de traitement, et les patients doivent être informés d’arrêter rapidement le médicament dès les premiers signes d’éruption cutanée.22
baclofène: le baclofène est un relaxant musculaire squelettique, agissant comme agoniste de l’acide gamma-aminobutyrique de type B (GABAB). Le traitement au baclofène permet un afflux accru d’ions chlorure et la fermeture des canaux calciques présynaptiques, ce qui réduit la libération d’émetteurs excitateurs dans le SNC pour réduire les spasmes musculaires., Pour la gestion de la douleur, le baclofène réduit la substance P dans la moelle épinière. La dose initiale de baclofène pour TGN est de 15 mg par jour, administrée par voie orale en trois doses fractionnées, avec une titration progressive jusqu’à une dose d’entretien de 50 à 60 mg par jour. Pour TGN, le baclofène est observé pour réduire le nombre d’épisodes douloureux et prolonger la rémission.23
par la potentialisation du GABA, le baclofène peut induire somnolence et dépression respiratoire en cas de surdosage. Le médicament doit être lentement effilé et un retrait brutal est déconseillé, car une spasticité de rebond, des hallucinations et des convulsions peuvent survenir.,24
le tableau 1 résume les actions de la lamotrigine et du baclofène en tant que traitement médicamenteux de deuxième intention pour le TGN.
thérapie réfractaire
gabapentine: la gabapentine est un analogue du GABA considéré comme précieux pour le traitement de la douleur neuropathique.25 le médicament module la libération de GABA, sans action directe du récepteur. Dans le SNC, la gabapentine lie les canaux calciques de type N, ce qui entraîne une diminution de l’entrée du calcium dans les neurones. Gabapentine est commencé par voie orale à une dose de 300 mg par jour pour TGN et peut être augmentée de 300 mg tous les 2 à 3 jours comme toléré., La dose quotidienne maximale de gabapentine est de 1 800 mg. Les effets les plus courants associés à la gabapentine sont la somnolence, les vertiges, l’ataxie, les maux de tête et les tremblements. Il existe des interactions médicamenteuses minimes associées à cet analogue GABA.
toxine botulique de type A (Botox-A): le Botox-a a été observé comme un traitement efficace pour plusieurs pathologies neurologiques, y compris les maux de tête.26-28 il empêche la libération dépendante du calcium de l’acétylcholine pour induire la relaxation musculaire., Bien que l’efficacité de cette toxine dans le TGN ne soit pas totalement comprise, on pense qu’une libération de peptides modulateurs nociceptifs inhibe la sensibilisation centrale et périphérique.29
dans plusieurs études cliniques, la dose standard de Botox-a pour le traitement du TGN était de 25 à 100 U injectés dans les zones de déclenchement, avec un soulagement de la douleur pouvant durer jusqu’à 12 Semaines. Les effets indésirables signalés comprenaient une asymétrie faciale et un œdème au site d’injection, tolérés par les patients ayant une courte période de récupération.,30-32 D’autres études seront nécessaires pour établir le résultat clinique à long terme du Botox-a dans le traitement du TGN.
autres Agents: les Patients peuvent ressentir une douleur aiguë ou une augmentation de la durée et de l’intensité du TGN, ce qui nécessite l’utilisation d’analgésiques opioïdes puissants, tels que la morphine ou l’oxycodone. La préoccupation concernant l’utilisation d’agonistes des récepteurs mu-opioïdes demeure le potentiel de sédation extrême, de dépendance et de dépression respiratoire en cas de surdosage.,33
il a été observé que le pimozide, un bloqueur de dopamine, présentait un certain bénéfice pour le TGN qui ne répondait pas au traitement de première intention par la carbamazépine.34 cependant, il existe une préoccupation pour les effets extrapyramidaux et les arythmies cardiaques avec cet antagoniste de la dopamine2 (D2), en particulier chez les patients plus âgés.34 ainsi, le pimozide est évité par la plupart des cliniciens pour le traitement par TGN.
la lidocaïne est un dresseur de canal de sodium, qui arrête la propagation potentielle d’action dans les systèmes nerveux centraux et périphériques., La pharmacocinétique de cet anesthésique limite son utilisation, car sa courte demi-vie réduit la durée de lidocaïne de l’analgésie à pas plus de 24 heures, lorsqu’il est administré par voie intraveineuse pour TGN.35 en outre, des doses plus élevées de lidocaïne peuvent réduire la conduction myocardique et induire des tremblements et des sensations anormales dans les extrémités.35
la Fosphénytoïne est une prodrogue de l’anticonvulsivant phénytoïne., Les Patients devenus réfractaires aux médicaments oraux, se présentant en crise aiguë de TGN, peuvent ressentir un soulagement de la douleur d’une durée d’environ 48 heures avec ce bloqueur des canaux sodiques, jusqu’à ce que d’autres agents pharmacothérapeutiques soient envisagés ou fournissent une analgésie avant une intervention chirurgicale.36
chirurgie: la chirurgie est réservée aux patients qui ont essayé au moins trois médicaments sans succès ou qui ne peuvent tolérer les effets indésirables ou les interactions médicamenteuses. La chirurgie doit être soigneusement envisagée, car certaines procédures sont invasives, utilisent l’anesthésie et augmentent la probabilité d’infections., Les méthodes les plus couramment utilisées comprennent la décompression microvasculaire, la rhizotomie et la radiochirurgie au couteau gamma.37
Conclusion
le traitement pharmacologique reste le traitement initial pour les patients atteints de TGN, l’anticonvulsivant carbamazépine étant le traitement de première intention établi. Les médicaments de deuxième intention sont ajoutés si le patient est incapable de tolérer les effets indésirables ou des interactions médicamenteuses. Les pharmaciens jouent un rôle unique dans la surveillance du patient pour ces résultats., Les études cliniques ont élargi le rôle possible d’autres médicaments pour le traitement de cette douleur neuropathique, et ces mécanismes devraient être davantage évalués comme des options pour gérer cette douleur chronique à l’avenir.