résumé
la myélographie est une méthode vieille de près de quatre-vingt-dix ans qui a connu un développement constant depuis l’introduction d’agents de contraste solubles dans l’eau à la myélographie CT. Depuis l’introduction de l’imagerie par résonance magnétique dans la routine clinique au milieu des années 1980, le rôle de la myélographie semblait être constamment moins important dans le diagnostic de la colonne vertébrale, mais il reste une méthode qui est probablement même supérieure à L’IRM pour les problèmes cliniques spéciaux., Cet article résume brièvement le développement historique de la myélographie, décrit la technique et discute des indications actuelles telles que la détection de fuites de LCR ou l’avulsion de la racine cervicale.
1. Introduction
La méthode que nous connaissons sous le nom de « myélographie” a été décrite pour la première fois par Sicard et Forestier en 1921; à la fin des années 1920, elle était devenue une technique établie ., En 1944, l’huile iodée (Lipiodol) a été remplacée par L’Iophendylate (Pantopaque) comme agent de contraste pour l’application intrathécale, mais la procédure est restée élaborée: l’agent de contraste appliqué par injection intrathécale a dû être retiré par aspiration à la fin de la procédure et l’agent de contraste lui-même n’était pas exempt d’effets indésirables . Pourtant, pendant des décennies, la myélographie a été la seule méthode de diagnostic qui a permis d’obtenir des informations sur les structures des tissus mous dans le canal rachidien., Une hernie discale, un rétrécissement du sac dural dû à une hémorragie ou à une tumeur ainsi qu’une expansion par une tumeur intramédullaire et une compression des racines nerveuses qui n’étaient pas visibles sur une radiographie conventionnelle ont pu être visualisés.
dans les années soixante-dix et quatre-vingt, l’introduction de la tomodensitométrie et des agents de contraste non ioniques solubles dans l’eau a rendu la procédure plus facile à effectuer, plus sûre et plus précise sur le plan diagnostique. Myelo-CT a été publié pour la première fois en 1976 par Di Chiro et Schellinger , et il est rapidement devenu une procédure standard.,
ensuite, l’imagerie par résonance magnétique a fait son chemin dans la routine clinique, et sur une période de quelques années seulement, elle a rendu la myélographie obsolète. Une recherche de » myélographie « en combinaison avec” tomodensitométrie « et/ou” résonance magnétique » sur PubMed a donné les résultats énumérés dans le tableau 1 pour les six dernières décennies; selon ces données, les meilleures années de la myélographie étaient évidemment terminées à la fin des années 1980. il semblait que la méthode était sur la même voie que la pneumencéphalographie avait passé deux décennies auparavant: de la routine clinique aux archives de l’histoire de la médecine., Peu à peu, cependant, les radiologues et les cliniciens se sont rendu compte que la MR, bien que supérieure à bien des égards, ne pouvait pas répondre à toutes les questions liées à la pathologie de la colonne vertébrale.,r>
aujourd’hui, la myélographie est toujours établie comme une méthode sûre pour certains problèmes cliniques spéciaux., L’objectif de ce bref article est de partager notre expérience-qui est basée sur environ 6 000 myélographies au cours des 17 dernières années—concernant les aspects procéduraux et l’instrumentation et de discuter des indications où la myélographie est restée la méthode de choix même au début du 21ème siècle.
2. La Myélographie: Comment Le Faisons-Nous?
dans de nombreux cas, les patients devant subir une myélographie ont déjà fait l’objet d’études d’imagerie antérieures; celles-ci sont examinées par le médecin traitant avant l’intervention pour étudier l’anatomie individuelle (par exemple,, scoliose, Baastrup) et de sélectionner le niveau le plus approprié pour la ponction. La procédure doit être effectuée avec l’exposition au rayonnement la plus faible possible; cela nécessite un équipement fluoroscopique de pointe. Nous utilisons un système polyvalent Siemens Artis (Siemens Medical Systems, Erlangen, Allemagne) avec un canapé patient entièrement inclinable (Figure 1). La ponction est effectuée avec le patient en position verticale, c’est-à-dire assis sur une chaise spécialement conçue; les patients sont invités à former « le dos arqué d’un chat” (Figure 2).,
La myélographie lieu de travail. La table est inclinable de plus de 90° afin d’obtenir une position tête basse.
Bénévole démontrant la position du patient pour les lombaires, appuyez sur.,
ceci n’est pas conforme aux lignes directrices pour la myélographie définies conjointement par L’American College of Radiology et L’American Society of Neuroradiology qui suggèrent une position couchée; dans notre expérience, cependant, rester assis pendant quelques minutes (avec soutien, si nécessaire) est possible pour la plupart des patients, et cela simplifie grandement la ponction lombaire. Le dos arrondi s’assure que les processus épineux dans la colonne lombaire sont distraits autant que possible.,
Nous effectuons habituellement la prise vertébrale au niveau lombaire 2/3; cela garantit que nous ne perforons pas accidentellement le conus, et il est juste au-dessus des segments cliniquement les plus souvent affectés afin d’éviter une ponction dans une hernie discale. La norme pour la ponction est une aiguille Quincke de 20 G (0,9 mm) 90 mm (Pic Indolor, Artsana S. p. A., Grandate, Italie).
dans les procédures de routine, 5-10 ml de LCR sont pris pour les études de laboratoire. Ensuite, l’agent de contraste (Iopamiro (lombaire: 200 et 300, 10 ml chacun; cervical: 300, 20 ml), Bracco, Milan, Italie) est injecté sous contrôle fluoroscopique., Cela permet d’identifier et de corriger immédiatement les injections accidentelles dans l’espace péridural et de vérifier si le flux de contraste est obstrué. Une photo avec l’aiguille in situ est prise pour la documentation, puis, l’aiguille est retirée. Le canapé du patient est tourné en position horizontale avec le patient toujours en position” assise » sur la chaise.
pour la myélographie lombaire, le remplissage de contraste doit atteindre le niveau thoracique D10 afin que le conus soit inclus., La chaise spéciale est ensuite retirée, le patient tourné dans la position couchée sur le ventre et le sac dural et le remplissage des racines sont documentés en vue A. P. stricte et en tournant L’arc en C de sorte que les racines lombaires soient visualisées de manière optimale, c’est-à-dire environ 25° latéralement dans chaque direction (Figure 3).
la Norme projections en position couchée. De gauche à droite: A. P., environ 25° à gauche et à droite pour montrer les racines nerveuses lombaires., La prise de ces images sous contrôle fluoroscopique permet de s’assurer que même avec un matériau stabilisant sur trois niveaux, les racines sont visibles de leur origine jusqu’au foramen.
ensuite, la table est inclinée de sorte que le patient se mette en position verticale (debout). Les prises de vue A. P. et obliques sont répétées et des images fonctionnelles en flexion et en extension sont prises. Les lignes directrices de L’ACR / ASNR ne mentionnent pas ces projections supplémentaires; d’après notre expérience, cependant, elles pourraient être les plus pertinentes sur le plan diagnostique de l’étude (Figure 4)., L’ensemble de la procédure ne prend pas plus de cinq minutes pour une équipe expérimentée.
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(b)
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(b)
la valeur de Diagnostic supplémentaires à la verticale ou fonctionnelle de vues. a) l & apos; Extension (à gauche) montre un rétrécissement marqué du diamètre du sac dural sagittal directement au-dessus de la stabilisation. Le résultat en position fléchie (droite) est normal., Cette information ne peut pas être obtenue en position couchée seule. (b)vues obliques, haut: position couchée, bas: patient debout. Le raccourcissement de la racine gauche L4 et la compression de l’origine gauche L5 ne sont visibles qu’en position verticale.
pour la myélographie cervicale que nous effectuons uniquement par ponction lombaire ascendante pour des raisons de sécurité, il est important de demander au patient de garder la tête inclinée pendant l’injection de contraste, c’est-à-dire tout en restant couché sur le côté. Cela garantit que l’agent de contraste ne pénètre pas dans les espaces du LCR intracrânien., Il est généralement nécessaire d’incliner la tête du canapé patient de 10-15° pour passer la colonne thoracique. Encore une fois, le flux de contraste vers le haut est suivi d’une fluoroscopie. Lorsque le contraste a atteint la partie inférieure de la colonne cervicale, le patient est tourné sur le ventre. Cette rotation doit être effectuée par l’équipe, et non par le patient lui-même, pour éviter un mouvement excessif qui pourrait conduire la colonne de contraste involontairement loin vers le haut. La tête du patient doit rester inclinée. Avec le patient en position couchée sur le ventre, des vues A. P. et obliques sont prises (Figure 5).,
Col de la myélographie (position couchée). Avec la tête du patient inclinée, il y a suffisamment de temps pour acquérir des images qui montrent les racines nerveuses cervicales en détail sans perdre le contraste. (Projections Standard comme Figure 3).
3. La Myélographie: Quand Nous Le Faisons?
la majorité des patients de notre établissement sont référés pour la myélographie par des chirurgiens orthopédiques et des neurochirurgiens., Le tableau 2 et la Figure 6 montrent qu’aujourd’hui, le nombre total de ces procédures est inférieur à 45% de ce qu’il était il y a dix ans.,
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Development of myelography exams at the authors’ institution 1999–2009.,
mis à part les patients où l’imagerie par IRM n’est pas possible pour des raisons de sécurité (par exemple, stimulateur cardiaque), une dégradation grave de la qualité de l’image due aux implants métalliques, la claustrophobie ou dans les cas où la cyphoscoliose rend l’acquisition et l’interprétation des images extrêmement difficiles, cependant, il existe
L’IRM semble être l’outil idéal pour l’imagerie vertébrale car elle présente des avantages évidents par rapport à la myélographie / myélo-TDM: pas de ponction lombaire, pas d’exposition aux rayons X, pas d’agents de contraste intrathécaux, excellent contraste des tissus mous.,
L’IRM moderne, cependant, n’est pas automatiquement supérieure à la myélographie « à l’ancienne”: Bartynski et Lin ont montré que la compression des racines nerveuses dans l’évidement latéral est sous-estimée par L’IRM dans près de 30% des cas confirmés chirurgicalement contre seulement 5 à 7% en myélographie., Alors qu’une étude publiée en 2005 n’a vu aucune différence dans la valeur diagnostique et prédictive de la myélographie, du myélo-CT et de l’IRM en cas de sténose spinale sévère, une étude japonaise récente a révélé que la myélographie avec la myélographie CT était « plus fiable et reproductible que L’IRM” pour décider des niveaux de chirurgie lombaire décompressive à effectuer. En outre, et particulièrement important dans les cas où la chirurgie est discutée, L’IRM a tendance à sous-estimer la largeur du canal rachidien et du foramina, ce qui rend la sténose spinale plus sévère que la myélographie/myélo-CT .,
une situation clinique particulière qui nécessite une imagerie détaillée à haute résolution est l’avulsion des racines cervicales. La méningocèle typique est facilement identifiée dans n’importe quelle modalité d’imagerie, mais une étude plus ancienne indique que la myélographie est supérieure à L’IRM pour délimiter les radicelles ventrales et dorsales avec une précision de 85% pour la myélographie CT contre 58% pour L’IRM par rapport aux résultats peropératoires., Des études plus récentes ont rapporté une précision de 88% pour L’IRM et une sensibilité de 100% pour la tomodensitométrie avec des vues coronales et obliques coronales reformatées, de sorte que d’autres études seront nécessaires pour décider définitivement quelle méthode est la plus appropriée dans ce contexte. Nous utilisons principalement la myélographie combinée et le myelo-CT avec de bons résultats (Figure 7).,
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Col de l’avulsion de racine après un accident de moto. (a) la myélographie montre des pseudocèles traumatiques C7-D1. Les radicelles ne sont pas discernables. b) les images myélo-CT et coronales reformatées à section Mince (1,25 mm) montrent clairement l’avulsion complète des radicelles ventrales et dorsales.,
un État qui a récemment attiré l’attention est l’hématome sous-dural intracrânien chronique dû à une fuite du LCR rachidien. Les rapports de cas montrent que l’imagerie par résonance magnétique est nettement inférieure à la myélographie pour localiser l’emplacement de la fuite. Nous avons fait la même expérience dans certains cas; la possibilité de visualiser et d’enregistrer dynamiquement le flux de contraste fait de la myélographie la méthode de choix dans ces cas (Figure 8).,
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(b)
Épinière, provoquant la fuite de LCR hématome sous-dural. (A) gauche: fuite de contraste vers la gauche au niveau de la racine D11. Droite: 45 secondes plus tard, le contraste a volé autour du sac dural et sort du canal rachidien vers la droite. La série dynamic permet facilement d’étudier ces dynamiques de flux et évite les erreurs d’interprétation., b) les images sagittales (gauche) et coronales (droite) reformatées du myelo-CT suivant montrent une fuite dans le foramen D11/12 gauche et une fuite de contraste vers le segment droit ci-dessus. Cette étude statique ne permet pas de déterminer exactement comment le contraste circule dans et autour du sac dural.
4. Conclusion et Perspective
la myélographie n’est plus l’étalon-or dans le diagnostic de hernie discale et de compression des racines., La myélographie peut fournir des informations diagnostiques précieuses au—delà de L’IRM: la possibilité d’acquérir des séquences d’imagerie dynamiques, y compris les changements de position du patient, et la combinaison avec la tomodensitométrie qui fournit des images non déformées—même avec des implants métalliques-avec une résolution spatiale et de contraste élevée garantissent que la myélographie restera dans le portefeuille,
la technique récemment introduite de « l’IRM positionnelle” qui permet d’examiner des patients en position verticale, y compris des vues fonctionnelles (flexion, extension, rotation) dans un scanner MR à champ bas à alésage vertical, n’a pas encore été largement acceptée; l’avenir montrera si cette technique peut réellement remplacer la myélographie fonctionnelle.,
comme la myélographie est en voie de devenir une « procédure spéciale » pour certains cas, il devient encore plus important que les neuroradiologues du monde entier s’assurent que la formation en myélographie reste incluse dans les programmes des résidents afin que l’expérience de cette procédure reste disponible pour la prochaine génération de médecins.