le diabète sucré affecte plus de 30 millions d’américains, et 1,5 million d’Américains sont diagnostiqués avec le diabète chaque année. En plus de surveiller la glycémie totale, il est recommandé par L’American Diabetes Association (ADA) de tester les patients diabétiques pour l’hémoglobine A1c (HbA1c) deux à quatre fois par an. Les résultats HbA1c remplis dans le dossier médical d’un patient sont utilisés comme un indicateur de la qualité des soins médicaux et peuvent jouer un rôle dans le remboursement monétaire., En ce qui concerne ces lignes directrices et les pratiques de remboursement, et sachant que l’absence d’un point de données sur L’HbA1c peut entraîner une note de qualité abaissée pour le clinicien, y a-t-il des raisons cliniques pour lesquelles un patient ne devrait pas avoir signalé L’HbA1c OU être signalé avec prudence? Cet article traite du rôle de la durée de vie des globules rouges (CBR) sur les résultats de L’HbA1c, de l’interférence clinique sur les résultats de L’HbA1c et des cas où L’HbA1c ne devrait pas être signalé pour des raisons cliniques., Cet article fournira une perspective aux laboratoriens qui, selon la méthode de test, doivent répondre à la question: « Pourquoi le laboratoire n’a-t-il pas fourni un résultat sur mon patient aujourd’hui? »
Hypothèses liées à la survie de la CBR
les résultats de L’HbA1c sont utilisés pour fournir une estimation du contrôle glycémique du patient au cours des deux à trois derniers mois, en supposant que les CBR ont une durée de vie circulante moyenne de 120 jours., Pendant cette période, le glucose dans le sang se lie de façon permanente à l’hémoglobine dans le RBC par le réarrangement D’Amadori formant L’HbA1c à partir du type sauvage (ou typique) HbA. Plus le niveau de glucose circulant est élevé, plus le pourcentage D’HbA1c sera formé, à son tour, un niveau de glucose moyen estimé (eAG) peut être calculé à partir du pourcentage d’HbA1c. récemment, Cohen, et al, A résumé la durée de vie modifiée de la RBC affectera l’EAG à partir d’un résultat calculé D’HbA1c.,1
l’interprétation actuelle des valeurs de L’HbA1c, qui correspond au calcul (eAG), suppose que la durée de vie du CBR est la même pour tous les patients. Cependant, même une variation modeste de la survie des globules rouges—qui ne serait pas apparente dans les études hématologiques de routine—pourrait avoir un impact significatif sur le taux d’HbA1c.2 par conséquent, la détection de certaines des causes les plus courantes de la diminution (ou de l’augmentation) de la survie au CBR serait importante pour déterminer si le taux D’HbA1c reflétait fidèlement le niveau de contrôle glycémique d’un patient., En général, une durée de vie RBC plus courte donnerait des niveaux inférieurs d’HbA1c à une concentration moyenne de glucose dans le sang total donnée par rapport à celle d’un patient normal.
Les causes extrinsèques de la diminution de la survie de la CBR comprennent l’anémie pernicieuse, l’anémie hémolytique acquise, la grossesse, la néphrite, la maladie hépatique, les brûlures, la septicémie et l’anémie associée à une tumeur maligne. Les causes intrinsèques comprennent l’hémoglobinopathie, l’hémoglobinurie nocturne paroxystique, la jaunisse hémolytique congénitale et l’elliptocytose. Les maladies rénales et hépatiques peuvent être détectées en examinant les résultats des profils chimiques sériques courants., L’anémie hémolytique est rare et peut être suspectée avec un schéma normocytaire et normochromique d’anémie. Il est rare qu’un patient diabétique subisse des tests spécifiquement axés sur la détermination de la diminution de la survie des globules rouges en raison de causes congénitales, la condition la plus courante étant la présence d’une hémoglobinopathie.
interférences à considérer
- interférences analytiques: la plupart des méthodes plus récentes pour L’HbA1c ont une interférence analytique minimale due à la présence des principaux variants de l’hémoglobine (HbS, HbC, HbE, HbD) dans l’échantillon., Le lecteur est dirigé vers le site Web du NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) pour obtenir un tableau plus détaillé par fabricant et méthodologie.
- interférence clinique: il existe des conditions cliniques qui limiteront la capacité d’utiliser la valeur HbA1c comme estimation du degré de contrôle glycémique. « Cette question est particulièrement préoccupante lors de l’utilisation d’essais pour L’HbA1c (par exemple, immunoessai) qui produiront un résultat D’HbA1c pour les variantes homozygotes de L’Hb, sans fournir d’informations indiquant qu’une variante de L’Hb est présente dans l’échantillon., »3
le résumé des normes 2018 De Soins Médicaux dans le diabète par L’American Diabetes Association souligne que le test A1c peut donner des résultats biaisés chez les personnes présentant certains traits génétiques altérant les molécules de leurs globules rouges, telles que les hémoglobinopathies.3
la plupart des méthodes sont exemptes d’interférences analytiques provenant d’hémoglobinopathies courantes cependant, l’interférence clinique peut ne pas être connue si les résultats du patient n’indiquent pas la présence d’une hémoglobinopathie ou d’un autre état pathologique pouvant modifier la durée de vie de la CBR.,4
la décision relative à la méthode à utiliser pour mesurer L’HbA1c serait plus facile si l’on savait que chaque patient testé avait une durée de vie RBC normale. Si tel était le cas, la décision pourrait être prise en fonction du coût du test et de la capacité d’automatiser les composantes pré et post-analytique de cette analyse., Malheureusement, il y a un petit pourcentage de patients testés par des méthodes de non-séparation, telles que l’immunoessai, l’affinité enzymatique ou boronate, qui ont un raccourcissement non détecté de la survie RBC, à un degré qui entraînera une réduction de L’HbA1c qui n’est pas liée au taux de glucose moyen du patient au cours des deux à trois mois précédents. Comment peut-on déterminer si L’HbA1c, en présence d’un état pathologique, comme une hémoglobinopathie, est cliniquement inexact en raison de problèmes de survie RBC? Une méthodologie qui indique si une variante de l’hémoglobine est présente doit être utilisée.,
il a été suggéré que l’information clinique antérieure dans le dossier médical pourrait être examinée pour déterminer s’il existe des conditions qui entraîneront une réduction significative du temps de survie des globules rouges. Cette approche peut ne pas être réalisable dans un laboratoire de référence à volume élevé ou dans des établissements qui ont des dossiers médicaux isolés pour les rencontres avec des patients externes et hospitalisés. Il ne sera pas utile dans la sélection des patients qui ont une hémoglobinopathie cliniquement silencieuse, mais n’ont jamais été testés pour cette condition.,
Une autre solution consiste à mettre en œuvre une méthode de dépistage de L’HbA1c qui permettra également de détecter la plupart des hémoglobinopathies et permettra au Laboratoire de signaler le commentaire: « la présence d’une hémoglobinopathie chez ce patient peut entraîner une réduction de la survie des globules rouges, ce qui pourrait faussement réduire le taux Veuillez envisager des tests de fructosamine ou d’albumine glyquée pour surveiller le niveau de contrôle glycémique de ce patient. »
dans de nombreux systèmes de santé, L’utilisation de L’HbA1c est prescrite par des directives de pratique prédéterminées qui sont liées au remboursement et à un tableau de bord de qualité., Ces systèmes de surveillance électronique ne peuvent accepter ce commentaire comme satisfaisant à l’exigence d’un résultat quantitatif D’HbA1c. Il peut être nécessaire de modifier ces systèmes de qualité pour permettre à ces patients sélectionnés de respecter les lignes directrices en matière de qualité par d’autres méthodes de test.
résumé
le test HbA1c a été promu comme test obligatoire pour surveiller le contrôle glycémique chez tous les patients diabétiques., De nombreuses méthodes ont été évaluées pour les interférences analytiques dues à la présence de molécules d’hémoglobine communes et anormales, et l’acceptation en laboratoire de certaines méthodes a été fondée uniquement sur l’affirmation d’un fabricant selon laquelle il n’y avait pas d’interférences analytiques.
il existe de plus en plus de preuves qu’il est également important d’identifier l’état clinique d’un patient où la survie des globules rouges est significativement diminuée, car l’HbA1c sera faussement abaissé., Bien que de nombreuses conditions qui raccourcissent la durée de vie de la RBC peuvent être suspectées par un examen du dossier médical du patient ou des résultats de laboratoire antérieurs, il existe des patients présentant des anomalies héréditaires de la structure de l’hémoglobine ou du taux de synthèse de la globine qui ont réduit les temps de survie de la RBC Ce sont les patients qui bénéficieront de l’utilisation d’une méthode pour L’HbA1c qui met en évidence la présence des molécules d’hémoglobine anormales.,
dans ces cas, on ne cherche pas à obtenir un résultat HbA1c exempt d’interférences analytiques, mais plutôt un résultat qui permet d’orienter le test vers une autre méthode moins dépendante de l’hypothèse d’une durée de vie normale de la CBR, comme la fructosamine ou l’albumine glyquée.
- Cohen R, Franco R, Khera P, et coll. L’hétérogénéité de la durée de vie des globules rouges chez les personnes hématologiquement normales est suffisante pour altérer L’HbA1c. sang. 2008;112(10):4284-4291.
- Sacks D. mesure de L’hémoglobine A1c: une nouvelle tournure sur le chemin de l’harmonie. Les Soins Du Diabète. 2012;35(12):2674-2680.,
- Rhea J, Koch d, Ritchie J, et coll. Déclaration involontaire de valeurs D’HbA1c trompeuses lors de L’utilisation d’Essais incapables de détecter des Variants D’hémoglobine. Arch Pathol Lab Med. 2013;137(12):1788-1791.
- résumé des révisions: normes de soins médicaux dans le diabète. 2018. Les Soins Du Diabète. 2017; 41 (Supplément 1): S4-S6.