DISCUSSION

dimensionnement d’un NPA

largement enseigné3,4 les méthodes de dimensionnement d’un NPA comprennent la comparaison d’un NPA à la largeur du petit doigt ou du nez des patients. Dans la pratique pédiatrique, il est également enseigné qu’un NPA approprié blanchira les narines.5

en 2002, une étude6 (niveau III) a évalué la validité de l’évaluation des petits doigts ou de la narine des sujets afin de dimensionner un NPA approprié., Dix sujets Caucasiens participant à une IRM élective de leur crâne ont eu une séquence supplémentaire de scans effectués à angle droit par rapport au plancher nasal. À partir de ceux-ci, le NPA de plus grand diamètre qui correspondrait aux sujets a été calculé et comparé aux petits doigts et aux narines des sujets (mesurés sur les scans). La seule mesure étroitement corrélée à l’anatomie nasale interne était la distance médiale—latérale de l’articulation interphalangienne distale du sujet. La valeur r de l’association sur le côté droit était 0,02 et sur la gauche 0.,11 (les valeurs de 1 ou -1 indiquent une corrélation complète et 0 aucune corrélation). Les autres mesures ont surestimé les voies respiratoires appropriées dans chaque cas. Par conséquent, les méthodes actuellement enseignées de dimensionnement des NPAs sont trompeuses.

en 1993, Stoneham7 (niveau III) a décrit qu’un NPA correctement placé se situerait juste au-dessus de l’épiglotte après avoir séparé le palais mou de la paroi postérieure de l’oropharynx., Cette connaissance est essentielle pour que le NPA soit correctement dimensionné chez les patients: si les voies respiratoires sont trop courtes, elles ne parviendront pas à séparer le palais mou du pharynx et, si elles sont trop longues, elles peuvent soit passer dans le larynx et aggraver la toux et les réflexes de Bâillon, soit passer avant l’épiglotte dans la vallecula, une poche à extrémité aveugle, où une obstruction paradoxale des voies respiratoires peut se produire si la lumière du NPA est pressée contre les tissus mous. Stoneham a observé que le NPA idéal devrait se situer à environ 10 mm au-dessus de l’épiglotte.,

ainsi, le facteur important dans le dimensionnement d’un NPA n’est pas la largeur du tube, mais plutôt la longueur. Dans L’étude, Stoneham a clairement identifié une relation entre la distance nares—épiglotte (N-E) et la hauteur du sujet. 120 sujets adultes de race blanche, sous anesthésie générale, ont vu leur distance N-E mesurée. La hauteur du sujet était corrélée à cette distance et était indépendante du sexe du patient. Taille moyenne Stoneham les femelles (163 cm/5′ 4″) avaient une distance N-E de 140 mm (IC à 95% 136,1–143,5 mm) et les mâles (178 cm/5′ 10″) une distance N-E de 159 mm (IC à 95% 156,1–161,2 mm)., En admettant que les voies respiratoires doivent se situer à 10 mm au-dessus de l’épiglotte, les femelles de la présente étude ont besoin d’un NPA de taille 6 Portex™ (130 mm de long) et, de même, les mâles de taille moyenne, D’un NPA de taille 7 Portex™ (150 mm de long). En raison de l’association entre la hauteur du sujet et la distance N-E, Un NPA approprié peut être rapidement sélectionné – par exemple, un mâle Grand a besoin d’un NPA de taille 8 et un mâle court d’une taille 6. Une grande femelle d’une taille 7 et une courte femelle d’une taille 6 avec la goupille de sécurité placée à 1 cm de la bride.

un tableau des tailles basé sur le travail de Stoneham est présenté dans le tableau 1., Les suggestions sont basées sur les preuves présentées, mais la sélection finale dépendra de la réponse clinique.

l’association entre la hauteur du sujet et la distance N-E a également été identifiée dans 73 sujets Chinois 8 (Niveau III). Dans cette série, la distance mâle N-E était 160 +/− 10 mm et femelles 150 +/− 9 Il semble que cette tendance s’applique également à la pratique pédiatrique., Une étude portant sur 413 nourrissons de moins de 12 mois a également identifié une association entre la taille du sujet et la distance nares-cordes vocales avec une valeur r de 0,83 (p = 0,0001)9 (Niveau III). Cette étude a également mis en évidence une association très étroite entre la distance narines-cordes vocales et la distance nez-lobe de l’oreille (voir tableau 2). Afin de placer le NPA chez les nourrissons, la longueur d’insertion doit donc être légèrement inférieure à cette mesure anthropométrique.,

contre-indications et indications d’utilisation

D’après les examens de la pratique paramédicale, il est évident que l’utilisation de l’APN en dehors de l’hôpital est limitée. En 2000, un examen de la pratique nationale des ambulanciers paramédicaux a révélé que seulement 27% des fiducies D’Ambulance du NHS du Royaume-Uni fournissent à leurs ambulanciers paramédicaux des NPA 10 (Niveau IV)., Un autre examen effectué en 2002, à la suite de la publication de lignes directrices nationales appuyant l’utilisation du NPA, a révélé que cette pratique avait augmenté, mais seulement à 55%. De même, en 2003, seulement 21% des fiducies ambulancières autorisaient leurs ambulanciers paramédicaux à utiliser des APN dans les soins pédiatriques11 (niveau IV).

l’ampleur de l’utilisation du NPA dans les hôpitaux est moins claire. Cependant, les auteurs observent que les APN sont moins fréquemment utilisés que les OPA. Il n’est pas clair pourquoi ce pourrait être le cas. Ils sont bon marché et faciles à utiliser. Il est possible que la peur des complications associées au NPA ait limité son utilisation., Il est largement enseigné qu’une fracture basale du crâne suspectée ou connue est une contre-indication au placement de NPA. Cette évaluation est fondée sur deux rapports de cas uniques12, 13 (niveau V). Cette contre-indication doit être interprétée dans le contexte approprié: face à une obstruction des voies respiratoires et à la possibilité d’une fracture basale du crâne, un sauveteur doit sécuriser les voies respiratoires avant toute prise en charge ultérieure. Dans les hôpitaux, lorsqu’un patient est connu pour avoir une fracture basale du crâne, il est très probable que cela ait été diagnostiqué après un scanner., Dans ce scénario, la question des soins des voies respiratoires aura déjà été abordée. Avant une tomodensitométrie, le diagnostic de fracture basale du crâne ne peut être présumé que par la présence ou l’absence de caractéristiques cliniques. Ceux-ci comprennent le sang ou le liquide céphalo-rachidien des oreilles ou du nez et des ecchymoses autour du processus mastoïdien ou des yeux. Il faut comprendre que le sang du nez des patients présentant des lésions traumatiques est très fréquent, tout comme le sang dans l’oreille externe (qui a coulé dans l’oreille plutôt que de l’intérieur). Le LCR est un liquide clair et son identification est difficile, même à l’hôpital., Les tests les plus simples, le signe halo ou la présence de glucose, sont faciles à réaliser mais ont une sensibilité et une spécificité faibles 14,15 (Niveau III). L’étalon-or pour le diagnostic de laboratoire du LCR est la présence de bêta-2-transferrine, 14 cependant, cela n’a aucune valeur pratique car les résultats sont rapportés en 4 jours. Les ecchymoses autour de la mastoïde ou des yeux sont également fréquentes après un traumatisme et sont plus susceptibles d’être associées à une lésion des tissus mous qu’une fracture basale du crâne.,

En dehors de l’hôpital et en particulier dans des conditions préhospitalières humides ou faiblement éclairées, la reconnaissance du LCR par le nez ou les oreilles est presque impossible. En outre, le développement de cette ecchymose prendra un certain temps et il est peu probable que le patient se soit développé lorsque le patient en est aux premiers stades de la réanimation, que ce soit dans l’environnement préhospitalier ou à son arrivée au service d’urgence. Par conséquent, les caractéristiques cliniques sont vagues et le fait de se fier à leur présence ou à leur absence peut inutilement dissuader l’utilisation de l’APN.,

la preuve pour éviter les APN en cas de fracture basale du crâne est basée uniquement sur deux rapports de cas. La sécurisation des voies respiratoires en cas d’urgence prime sur une fracture basale du crâne suspectée. L’OPA est une alternative évidente, mais dans la pratique, un patient doit avoir un niveau conscient bien inférieur à celui auquel un NPA sera toléré. Si un OPA est placé et aggrave le réflexe nauséeux, le risque de vomissement, d’aspiration et d’augmentation de la pression intra-crânienne augmente.,

dans l’enseignement de l’utilisation du NPA, l’accent doit passer de la peur des contre-indications aux méthodes de placement sûr pour éviter le placement intracrânien. Cela doit mettre l’accent sur le levage des narines pour révéler les voies respiratoires nasales et le placement du NPA parallèlement au plancher nasal, plutôt que vers le haut vers la plaque cribriforme de l’os ethmoïde. La lubrification, la rotation douce du NPA et l’essai des deux narines sont d’autres méthodes qui faciliteront l’insertion. Ceux-ci réduiront tout risque de la complication souvent citée mais très peu fréquente de la mise en place du tube intracrânien.,

D’autres complications de la mise en place du NPA sont liées à des lésions des tissus mous de la muqueuse nasale. La muqueuse est tapissée d’épithélium colonnaire pseudostratifié et de tissu vasculaire similaire au tissu érectile du pénis. Ce tissu permet la variation cyclique normale du volume des voies respiratoires et alterne le flux d’air entre les narines. Il peut être enlevé du périoste de la paroi nasale, provoquant des saignements. C’est un problème relativement commun associé à l’insertion de NPA., En cas de résistance lors de la pose d’un NPA, il est donc recommandé d’utiliser l’autre narine pour minimiser ce risque. Une comparaison des traumatismes des tissus mous nasaux à la suite du placement de NPA n’a révélé aucune différence entre les taux d’hémorragie entre les infirmières ou les anesthésistes expérimentés16 (niveau III).

Une autre complication rare est la migration dans le nasopharynx de L’ensemble du NPA17,18 (niveau V), c’est pour cette raison que les Portex NPA ont une bride et sont fournis avec une goupille de sécurité.