Madame Lelica

résumé

contexte: la dysfonction diastolique ventriculaire gauche (LVDD) provoque une insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche, Objectif: examiner les relations entre les notes LVDD des recommandations 2016 de L’American Society of Echocardiography/European Association of Cardiovascular Imaging (ASE/EACVI) et plusieurs paramètres artériosclérotiques et événements cardiovasculaires majeurs (MACE) chez les patients hémodialysés avec une FEVG préservée. Méthode: soixante-trois patients en hémodialyse prédominante (âge médian , 69 ans, 31,7% de femmes) ayant une fonction systolique normale (FEVG > 50%) ont été inscrits., La DMV évaluée par échocardiographie à l’inclusion a été divisée en trois groupes selon les recommandations de L’ASE/EACVI (fonction diastolique normale , n = 24; intermédiaire, n = 19; dysfonctionnement diastolique , n = 20). Tous les patients ont subi des analyses de plusieurs paramètres artériosclérotiques (épaisseur de l’intima-média carotidien , score de plaque , index brachial de la cheville et vitesse de l’onde de pouls brachial-cheville ). La présence ou l’absence d’hypotension orthostatique postdialysée a été évaluée lors de chaque séance de dialyse. MACE au cours de la période de suivi de 1 an a été obtenu à partir des dossiers médicaux., Les analyses de régression de Kaplan-Meier et Cox ont été utilisées pour étudier la relation entre les grades LVDD et la masse. Résultats: hypotension orthostatique Postdialyse et PS, mais pas CIMT, ABI, ou baPWV, augmenté proportionnellement avec les grades LVDD. Onze patients ont développé MACE, dont 2 décès cardiovasculaires. L’analyse de Kaplan-Meier a montré que la masse se produisait fréquemment dans le grade DD (p = 0,002 selon le test log-rank)., L’analyse de régression de Cox ajustée pour tenir compte des facteurs de confusion potentiels (âge, sexe, diabète, pression artérielle systolique et indice de masse corporelle) a révélé que la note DD était associée à MACE lorsque la note ND était fixée comme référence. Conclusions: chez les patients hémodialysés d’entretien ayant une fonction systolique ventriculaire normale, une classification de la LVDD par les recommandations ASE/EACVI de 2016 peut être un outil utile pour prédire les événements cardiovasculaires.

© 2019 S., Karger AG, Bâle

Introduction

l’insuffisance cardiaque (HF) est une maladie courante dans la population générale , plus particulièrement chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique et d’insuffisance rénale terminale (IRT) , et est également une cause importante de morbidité et de mortalité. L’HF diastolique est définie par les signes et symptômes de L’HF, ainsi que la dysfonction diastolique ventriculaire gauche (LVDD) et la fonction systolique ventriculaire gauche normale ou légèrement altérée, appelée HF avec une fraction d’éjection préservée (HFpEF)., Le HFpEF représente un tiers à la moitié des cas de HF dans la population générale, et sa prévalence augmente régulièrement . En outre, HFpEF est plus commun que HF avec une fraction d’éjection réduite (HFrEF) . La morbidité et la mortalité étaient auparavant plus élevées chez les patients atteints d’HF diastolique que dans la population générale .

la LVDD contribue au développement et à la progression de la Fphp . Le LVDD et le HFpEF sont plus répandus que le HFrEF chez les patients hémodialysés d’entretien ., Des études antérieures ont identifié un dysfonctionnement diastolique (DD), défini comme un rapport accru de la vitesse d’écoulement mitral précoce (E) à la vitesse de l’anneau mitral précoce (E’) (E/E’) et/ou un indice de volume de l’oreillette gauche élevé, comme un prédicteur indépendant de la mortalité chez les patients en dialyse initiale et chronique . Par conséquent, l’échocardiographie doit être utilisée pour confirmer les risques cardiovasculaires et guider les traitements pour les patients IRT sous dialyse.

Les recommandations 2016 de L’American Society of Echocardiography/European Association of Cardiovascular Imaging (ASE/EACVI) ont récemment été publiées ., Cependant, leur utilité n’a pas encore été étudiée chez les patients hémodialysés. Une méta-analyse systémique récente a montré que la raideur artérielle et l’athérosclérose sont liées à la fonction diastolique , et des relations avec plusieurs paramètres artériosclérotiques: épaisseur de l’intima-média carotidien (CIMT), score de plaque (PS), index brachial de la cheville (ABI), vitesse de l’onde de pouls brachial-cheville (baPWV) et DD, ont été rapportées dans la population générale ., Cependant, les relations entre les grades LVDD des recommandations ASE/EACVI et la raideur artérielle chez les patients hémodialysés restent actuellement floues.

Les objectifs de la présente étude étaient (1) d’évaluer la fonction diastolique du VG et plusieurs paramètres de l’athérosclérose et (2) d’étudier l’utilité des recommandations ASE/EACVI pour examiner les relations entre la fonction diastolique du VG et les événements cardiovasculaires majeurs (MACE) chez les patients hémodialysés dont la fonction systolique est préservée.,

matériaux et méthodes

conception et sujets de l’étude

Il s’agissait d’une étude observationnelle prospective qui a impliqué 63 patients qui subissaient une dialyse D’entretien pour IRT à L’Hôpital Chiyoda, Miyazaki, Japon, et examiné l’échographie de l’artère carotide, l’échocardiographie et plusieurs paramètres artériosclérotiques (y compris,ion (EF) < 50%, (4) hypertension difficile à contrôler, (5) HF congestive (classification de la fonction cardiaque NYHA classe III ou plus sévère), (6) fibrillation auriculaire, (7) cardiopathie valvulaire sévère, (8) femmes enceintes, allaitantes ou éventuellement enceintes, (9) tumeurs malignes (y compris les tumeurs malignes du sang), infection grave, maladies systémiques du sang (telles que), anémie hémolytique et lésions hémorragiques, y compris hémorragie gastro-intestinale, et (10) inéligibilité jugée par l’investigateur clinique ou le sous-enquêteur.,

collecte de données cliniques

tous les patients ont subi des analyses de plusieurs paramètres artériosclérotiques (CIMT de l’artère carotide commune , PS, ABI et baPWV). Le MACE au cours de la période de suivi de 1 an a été obtenu à partir des dossiers médicaux et a été défini comme la mort cardiovasculaire, la mort subite, la cardiopathie ischémique non mortelle et l’hospitalisation à la suite d’un AVC ischémique ou hémorragique, de causes liées à l’HF congestive ou à la rupture d’anévrisme aortique., La mort subite a été jugée comme une mort inattendue dans la première heure suivant le début des symptômes ou lorsque le patient a été retrouvé mort et avait été vu vivant 24 h plus tôt. L’AVC a été diagnostiqué en utilisant l’imagerie typique et les résultats physiques des examens. La cardiopathie ischémique a été diagnostiquée à l’aide de résultats typiques d’électrocardiogramme ou d’élévations des enzymes dérivées du myocarde. L’HF Congestive a été confirmée par électrocardiographie, radiographie thoracique ou échocardiographie avec les symptômes de dyspnée ou d’œdème.

la pression artérielle avant et après l’analyse a été mesurée en décubitus dorsal., Les valeurs de la pression artérielle et du gain de poids interdialytique ont été moyennées à partir de 3 séances MH consécutives au cours de la semaine d’inscription du patient. L’hypotension orthostatique postdialyse a été définie comme une réduction de la pression artérielle systolique d’au moins 20 mm Hg ou de la pression artérielle diastolique d’au moins 10 mm Hg dans les 1 min suivant la position assise au moins une fois par semaine ou plus. Le traitement de l’hypotension pendant la dialyse a été défini comme une réduction ou l’arrêt de l’ultrafiltration, la levée des membres inférieurs ou l’utilisation de vasopresseurs/solution saline au moins une fois par semaine ou plus.,

examen de L’ABI et du PWV

L’ABI implique des mesures du rapport de la pression artérielle dans le dorsalis pedis ou l’artère tibiale postérieure à celle dans l’artère brachiale sans accès vasculaire. le baPWV a été mesuré à l’aide d’un appareil de pléthysmographie volumique (BP-203RPE III; OMRON Colin Co., Ltd., Tokyo, Japon). Les Patients se sont reposés en décubitus dorsal pendant au moins 10 min avant le début de la surveillance. Cet appareil a enregistré un phonocardiogramme, un électrocardiogramme et une forme d’impulsion volumique ainsi que la pression artérielle au niveau de la brachie gauche ou droite et des chevilles sans accès vasculaire., baPWV a été calculé dans une analyse de phase temporelle entre les formes d’onde brachiale et volumique au niveau des chevilles.

examen de L’échographie de l’artère carotide

l’échographie de l’artère carotide a été réalisée au moment du poids sec après la dialyse ou un jour où les patients n’ont pas subi de dialyse. CIMT de CCA et la présence de plaques athérosclérotiques ont été mesurées en utilisant un 7.,Sonde linéaire de 5 MHz en tant que Transducteur haute résolution et un système D’échographie Aplio XV, Aplio XG ou Xario (Toshiba Medical Systems Corporation, Tokyo, Japon) utilisant le mode B et un système Doppler pulsé par un seul angiologue expérimenté aveuglé aux informations cliniques sur les patients à l’inclusion. Les Patients ont été examinés en décubitus dorsal sans oreiller. Selon les lignes directrices actuelles, le CIMT normalisé a été mesuré sur la paroi éloignée du CCA sur un segment de 10 mm situé à 2 cm en amont du diviseur de débit., Trois mesures ont été effectuées sur la DPA gauche et droite, et les valeurs moyennes de ces mesures ont été utilisées dans l’analyse.

La PS carotidienne a été calculée à l’aide d’une méthode rapportée précédemment . La PS a été définie comme la somme de la CIMT la plus épaisse dans les segments individuels des artères carotides bilatérales. Lors de l’évaluation de la PS, La longueur de la plaque n’a pas été prise en compte. Les Plaques ont été recherchées dans les parois proches et lointaines des segments artériels par balayage transversal et longitudinal. Les valeurs moyennes des mesures bilatérales de CIMT et de PS ont été utilisées dans l’analyse.,

l’Échocardiographie

l’Échocardiographie a été réalisée en même temps que de l’artère carotide échographie. Des mesures échocardiographiques complètes ont été effectuées à l’aide d’une machine à ultrasons (Toshiba 270SSA; Toshiba Medical Systems Corporation, Tokyo, Japon) avec une sonde sectorielle de 3,75 MHz par un seul cardiologue expérimenté (R. T.) aveugle aux informations cliniques sur les patients à l’inclusion. Toutes les images ont été obtenues avec des techniques standard utilisant des mesures en mode M, en deux dimensions et Doppler conformément aux recommandations de L’ASE/EACVI ., La fonction systolique du VG a été évaluée en calculant l’EF à l’aide d’une méthode de Simpson modifiée . La dysfonction systolique VG a été définie comme EF < 50%. L’échocardiographie Doppler pulsée a été utilisée pour évaluer les vitesses de remplissage du VG transmitral aux extrémités de la valve mitrale. La vitesse maximale d’écoulement diastolique précoce (E) et la vitesse maximale diastolique tardive (a) indiquées en tant que rapport E/A ont été mesurées en analysant le flux transmitral., Les recommandations ASE/EACVI ont montré les quatre variables recommandées pour identifier LVDD, et leurs valeurs de coupure anormales étaient la vitesse annulaire e’ (septale e’ < 7 cm/S ou latérale E’ < 10 cm/s), le Rapport moyen e/e’ > 14, LA L’indice de volume > 34 ml/m2 et la vitesse maximale de tr > 2,8 m/s. Le lvdd était normal lorsque plus de la moitié des variables disponibles ne respectaient pas les valeurs limites permettant d’identifier une fonction anormale. , La DMV était présente lorsque plus de la moitié des paramètres disponibles respectaient ces valeurs limites, mais était indéterminée lorsque seulement la moitié respectait ces valeurs. Les Patients ont été classés selon la classification DD en trois groupes (fonction diastolique normale , indéterminée et DD) répartis selon l’algorithme de diagnostic de la LVDD chez les sujets présentant une FEVG normale des recommandations ASE/EACVI .

analyse statistique

des analyses descriptives ont été calculées pour décrire des variables telles que les caractéristiques des patients dans les trois groupes selon les grades de la classification DD., Toutes les variables continues ont été présentées sous forme de médianes et d’intervalles interquartiles. Le test de Kruskal-Wallis ou test χ2 a été appliqué pour les comparaisons des trois groupes. La survie brute dans un groupe a été évaluée à l’aide d’une analyse de Kaplan-Meier avec le test log-rank. Les Variables qui ont affecté le MACE (p < 0,2) dans l’analyse univariée ont ensuite été incluses dans les modèles de risques proportionnels multivariés de Cox pour identifier les facteurs de risque associés au MACE., Les résultats des essais ont été présentés sous forme de rapports de danger (HRs) avec des intervalles de confiance (IC) de 95%, et une valeur p de < 0,05 a été considérée comme significative. Les Patients atteints de ND ont été définis comme notre catégorie de référence. Toutes les covariables se sont conformées au modèle des risques proportionnels en utilisant la méthode de Kaplan-Meier et le diagramme log-log. Des courbes de caractéristiques de fonctionnement du récepteur ont été calculées et une analyse de sensibilité du MACE a été effectuée, le groupe ID incluant le groupe ND (ND + ID vs. DD) ou DD (ND vs. ID + DD). Toutes les analyses statistiques ont été effectuées avec SPSS Statistics 20 (IBM Corp.,, Armonk, NY, USA).

considérations éthiques

Cette étude observationnelle a été menée conformément aux principes contenus dans la déclaration d’Helsinki et a été approuvée par le Comité D’éthique de la recherche de L’Hôpital Chiyoda (No 24-1). La collecte de données a été effectuée de manière à préserver l’anonymat des patients.

résultats

Participants à l’étude et caractéristiques de base

analyse du MACE

onze patients ont développé un MACE, y compris un décès cardiovasculaire (n = 2), une hospitalisation pour infarctus cérébral (n = 2), une insuffisance cardiaque congestive (n = 5) et une cardiopathie ischémique non mortelle (n = 2). L’analyse de Kaplan-Meier a révélé que la masse se produisait fréquemment dans le groupe DD (p = 0,020 selon le test log-rank) (Fig. 1)., En utilisant le modèle de risques proportionnels de Cox avec des ajustements multicovariés, l’âge, la pression artérielle systolique prédialysée, les antécédents de maladie cardiovasculaire, l’hémoglobine, l’albumine sérique, le CIMT et le PS ont été associés au MACE (Tableau 3). L’analyse de régression de Cox ajustée pour tenir compte des facteurs de confusion a démontré que le groupe DD était associé à MACE lorsque le groupe ND était fixé comme référence (hrs 15,99 ajustée ). De plus, dans les facteurs de confusion, le PS est corrélé avec le MACE (heures ajustées 1,20 ) (Tableau 3).

effets de la PS sur la relation entre le LVDD et le MACE

puisque le DD et le PS ont été identifiés comme facteurs de risque pour le MACE, nous avons analysé les effets de la PS sur la relation entre le DD et le MACE. Lorsque la PS a été divisée en deux groupes en fonction de la valeur médiane, l’analyse de Kaplan-Meier a révélé que la masse se produisait fréquemment dans les groupes DD et PS élevé (p = 0,002 selon le test log-rank)., L’analyse de régression de Cox ajustée pour tenir compte des facteurs de confusion potentiels a démontré que le groupe DD et PS élevé était associé au MACE lorsque le groupe sans DD et PS faible a été établi comme référence (hrs 13,69 ajusté ) (Tableau 4).

analyse de sensibilité

Une analyse de la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur a été effectuée de telle prédire MACE. L’ASC du Groupe ID et DD pour prédire la masse était de 0,676 (IC à 95%: 0,521–0,830, valeur p 0,790), tandis que celle du Groupe ID et ND était de 0,648 (IC à 95%: 0,459–0.,836, valeur p 0,096).

Discussion/Conclusion

Les résultats actuels ont montré que la prévalence du grade DD des nouvelles recommandations ASE / EACVI de 2016 était de 31,7% chez les patients hémodialysés. D’autre part, une étude récente a rapporté que la prévalence du grade DD était de 1,4% dans la population générale. La prévalence du DD chez les patients dialysés s’est avérée élevée. En outre, l’hypotension orthostatique postdialyse au moins une fois par semaine a augmenté proportionnellement avec les grades de fonction diastolique., Des études récentes, y compris une méta-analyse, ont identifié l’hypotension orthostatique comme facteur de risque d’HF et de mortalité associée dans une population générale . De plus, dans la présente étude de cohorte prospective, le grade DD et le PS étaient associés au MACE. Cette relation est restée en grande partie inchangée, même après des ajustements pour tenir compte des facteurs de confusion potentiels. Lorsque les patients ont été divisés en trois groupes en utilisant la valeur médiane de la PS et le grade DD, les patients du groupe DD et du groupe PS élevé ont été associés à MACE lorsque le groupe sans DD et PS faible a été défini comme référence., De plus, une analyse de sensibilité a été effectuée de telle sorte que le groupe ID a d’abord été analysé comme faisant partie du groupe ND, puis comme faisant partie du groupe DD pour prédire la masse; cependant, aucune différence significative n’a été observée entre L’ASC dans ces groupes.

dans l’évaluation de la fonction diastolique, plusieurs paramètres et différents critères ont été utilisés pour les évaluations, et une relation avec le pronostic du patient et plusieurs paramètres a été vérifiée dans une population générale ainsi que dans une population de dialyse ., La prévalence et les degrés de DD ont un impact pronostique , avec un risque progressivement accru de mortalité étant observé avec la progression de DD , même chez les patients avec une FEVG conservée . Dans la présente étude, la classification DD des quatre variables permettant d’identifier le DD par les recommandations ASE/EACVI était corrélée avec le MACE. Avramovski et coll. identifié PS comme un prédicteur indépendant de la mortalité cardiovasculaire chez les patients hémodialysés. Une corrélation a été notée entre L’hypertrophie PS et LV chez les patients hémodialysés ., L’analyse ajustée multivariable réalisée dans la présente étude a montré que la PS, mais pas la CIMT, L’ABI ou le baPWV, augmentait proportionnellement avec le grade LVDD, et que les patients présentant une PS élevée présentaient un risque plus élevé de MACE. En outre, le grade LVDD a été trouvé pour avoir un effet synergique avec PS. PS peut être plus sensible pour détecter l’athérosclérose que d’autres facteurs athérosclérotiques. Tous les patients hémodialysés avaient déjà des artères carotides pires que la population générale, et le nombre de sujets dans la présente étude était faible. Ces facteurs (p. ex.,, la progression de l’artériosclérose chez les patients dialysés, par rapport à la population générale, et la petite taille de l’échantillon dans l’étude) peut avoir rendu les paramètres artériosclérotiques, autres que PS, statistiquement non significatifs (= masqué).

d’autre part, l’hypotension orthostatique post-dialyse a augmenté proportionnellement avec les grades de fonction diastolique. Par exemple, une hypotension orthostatique postdialysée est survenue à 60% dans le groupe DD contre seulement 33,3% dans le groupe ND, malgré l’absence de différence significative dans le gain de poids interdialytique entre ces deux groupes., Par conséquent, l’hypotension orthostatique peut être associée à la compliance du VG et à la pression diastolique terminale du VG à la fin de l’hémodialyse, puis à des événements cardiaques ischémiques répétés et à une masse.

au meilleur de nos connaissances, il s’agit de la première étude prospective sur des patients hémodialysés à avoir examiné la relation entre MACE et LVDD avec une fonction systolique LV préservée par les recommandations ASE/EACVI et à montrer un effet synergique avec PS. Cependant, la présente étude présente certaines limites., Il a été mené dans un seul centre, a inclus un nombre relativement faible de patients et a eu une courte période de suivi, ce qui suggère un biais de sélection. L’impact pronostique de cette classification doit être étudié plus avant dans des études plus vastes. De plus, nous n’avons pas évalué les effets possibles des différents médicaments utilisés pour traiter l’hypertension sur la raideur artérielle et la LVDD dans l’interprétation de nos résultats., De plus, comme il n’existe actuellement pas d’étalon-or spécifique pour diagnostiquer la LVDD, il n’a pas été possible d’établir la précision diagnostique des trois classifications différentes dans la population générale ou les patients hémodialysés dans la présente étude. Cette classification peut n’avoir la capacité de détecter que les cas les plus avancés . Beaucoup de nos sujets d’hémodialyse ont été classés comme « indéterminés. »D’autres études sont nécessaires pour clarifier si cette tendance est spécifique aux patients hémodialysés., Malheureusement, il n’a pas été possible d’effectuer des comparaisons avec la classification du DD par d’autres méthodes dans la présente étude.

En conclusion, les patients hémodialysés présentaient une incidence élevée de LVDD avec une fonction systolique du VG préservée selon les recommandations de L’ASE/EACVI de 2016 et des paramètres d’athérosclérose élevés. La classification LVDD des recommandations ASE/EACVI était associée à une augmentation de la masse et a montré un effet synergique avec la PS pour une augmentation de la masse., Par conséquent, lors du dépistage des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire chez les patients hémodialysés, en particulier chez ceux souffrant d’hypotension orthostatique postdialysée, nous suggérons l’évaluation de la fonction diastolique par échocardiographie, les classifications utilisant les recommandations ASE/EACVI et les mesures de PS avec échographie de l’artère carotide. D’autres études sur les interventions pour les patients hémodialysés suivant la spécification de DD et PS qui amélioreront les résultats sont nécessaires.,

Remerciements

Les auteurs apprécient L’aide des médecins traitants suivants pour leur participation à l’étude en collectant des données et en fournissant des suggestions utiles: Akiko Imamura et Miyuki Nishizono.

énoncé D’éthique

Les auteurs n’ont aucun conflit d’éthique à divulguer.

Déclaration

Tous les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Sources de financement

Les auteurs n’ont aucune source de financement à divulguer.,

Contributions des auteurs

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