paraphrasant W. B. Matthews au sujet des « vertiges », il peut y avoir peu de médecins si dévoués à leur art qu’ils ne connaissent pas un léger déclin de l’esprit lorsqu’ils apprennent que L’IRM cérébrale d’un patient montre des lésions non spécifiques de la substance blanche T2-hyperintense compatibles avec les maladies microvasculaires, la démyélinisation, la migraine ou d’autres causes.1 la situation est particulièrement vexante si le patient présentant de multiples lésions cérébrales non spécifiques présente également de multiples symptômes sensoriels, vestibulaires, cognitifs et affectifs non spécifiques., Ce patient pourrait-il avoir une sclérose en plaques (SEP), un trouble neuroinflammatoire potentiellement invalidant caractérisé par une symptomatologie diverse et une multiplicité de lésions de la substance blanche?
l’auteur soutient que chez un patient sans antécédents cliniques de rechutes de type SEP et d’un examen neurologique normal-une SEP improbable—l’absence de lésions typiques de la démyélinisation rend le diagnostic de SEP intenable. Cette affirmation est basée sur la prémisse que les signes de démyélinisation cérébrale à L’IRM sont suffisamment reconnaissables et caractéristiques pour être considérés comme une condition sine qua non du diagnostic de SEP.,2 un corollaire est que la présence de multiples lésions de la substance blanche n’augmente pas la probabilité de SEP tant qu’aucune, ou très peu, des lésions sont typiques de la SEP.la question clé est donc de savoir si L’IRM d’un patient montre des lésions semblables à la SEP. Pour répondre à cette question très importante, je propose une approche systématique basée sur une liste de contrôle pour l’examen de l’IRM cérébrale et j’ai développé la liste de contrôle des lésions de la SP en me basant sur mon expérience clinique et une analyse approfondie de la littérature. Il n’est pas encore validé.,
la liste de contrôle des lésions de la SEP
la liste de contrôle des lésions de la SEP fournit de brèves définitions pour 10 types de lésions qui sont les mieux appréciées sur les séquences axiales ou sagittales pondérées en T2 (T2W) et Des exemples typiques sont présentés dans les Figures 1 à 8. Seules les lésions qui sont conformes à une description figurant dans la liste de contrôle des lésions de la SEP doivent être considérées comme clairement apparentées à la SEP. Par exemple, les doigts de Dawson (voir Figure 6) doivent être fermement en contact avec les ventricules, tel que décrit à l’origine par Dawson.,3 Les lésions Juxtacorticales, mieux observées sur les séquences FLAIR (voir Figure 8) doivent être contiguës au cortex.4 Les lésions du tronc cérébral de la SP peuvent être observées plus clairement sur la séquence T2W que FLAIR et ne doivent être considérées comme nettement semblables à la SP que si elles bordent l’espace sous-arachnoïdien ou un ventricule (voir Figures 1-4).5 Les lésions du corps calleux de la MS doivent border l’interface callososeptale sur le FLAIR sagittal comme sur la Figure 7.
la Figure 1. Lésion de la zone d’entrée de la racine nerveuse. Flèche: lésion le long de la racine du trijumeau gauche; les nerfs du trijumeau sont visibles dans les citernes prépontines.,
la Figure 2. Lésions de l’hémisphère cérébelleux. Deux petites lésions démyélinisantes sont observées dans l’hémisphère cérébelleux droit. Notez qu’il existe également une lésion périphérique typique du tronc cérébral qui semble suivre le long de la racine nerveuse glossopharyngée gauche.
la Figure 3. Lésions du pédoncule cérébelleux moyen. Lésions du pédoncule cérébelleux moyen bilatéral (MCP) ainsi que des lésions dans les pons basilaires et les hémisphères cérébelleux.,
la Figure 4. Lésion du fascicule longitudinal médial. Une lésion verticale dans le mésencéphale central implique le fascicule longitudinal médial près du bord dorsal et se propage jusqu’à la surface ventrale donnant l’apparence d’un mésencéphale fendu. Le kyste sous-arachnoïdien du lobe temporal droit est une découverte fortuite.
la Figure 5. Lésion du lobe temporal inférieur., Une lésion j inversée est dans le lobe temporal inférieur gauche, et une lésion plus subtile est dans le lobe temporal droit. Notez la lésion périphérique du tronc cérébral dans le mésencéphale gauche et une lésion dans le cortex temporal gauche.
la Figure 6. Lésions adjacentes au ventricule latéral (doigts de Dawson). L’IRM d’un patient atteint de SP précoce montre quelques doigts de Dawson sur l’image Flair (a) de récupération d’inversion atténuée par fluide sagittal. L’IRM d’un patient atteint de sclérose en plaques plus avancée montre de nombreux doigts de Dawson sur L’image de FLAIR axial (B).,
la Figure 7. Le corps calleux de la lésion. La lésion du corps calleux (flèche) est facile à apprécier sur l’image midsagittale à gauche. La même lésion colossale peut également être repérée sur un T2 axial à droite.
la Figure 8. Lésions corticales, juxtacorticales et lésions de fibres U. Flèches: multiples petites lésions juxtacorticales et corticales dans l’ensemble des hémisphères cérébraux. Par définition, aucune substance blanche ne peut s’interposer entre une lésion juxtacorticale et le cortex., Notez les lésions des fibres U le long des fibres arquées dans le lobe frontal gauche moyen, très caractéristiques de la démyélinisation et non observées dans le vieillissement normal ou les maladies vasculaires.
à l’aide de la liste de contrôle des lésions de la SP, un clinicien peut marquer chacun des 10 types de lésions comme étant présents ou absents et noter combien de chacun se trouvent sur la séquence T2W / FLAIR de son patient., Si aucun ou un seul des 10 types n’est présent et que le patient n’a pas d’antécédents de rechutes de type SEP, de progression de la maladie neurologique ou d’anomalies à l’examen (par exemple, défaut pupillaire afférent, déficits extraoculaires ou sensoriels, signes de voies longues), le diagnostic de maladie démyélinisante ne doit pas être posé. Chez un patient à forte probabilité, même les résultats D’une IRM cérébrale normale ou quasi normale N’excluent pas nécessairement un diagnostic de SEP., Un patient peut avoir une SP à prédominance spinale, auquel cas le cerveau peut être largement épargné des lésions, tandis que L’IRM de la moelle épinière contient des lésions intramédullaires à segment court placées en périphérie, typiques de la démyélinisation.6 Un autre scénario rare est un patient ayant des antécédents de rechute classique de type SEP (par exemple, névrite optique ou syndrome du tronc cérébral) chez lequel une lésion peut s’être résolue lors d’IRM ultérieures.,
Une mise en garde supplémentaire concerne le scénario où, contrairement aux attentes, L’IRM cérébrale, chez un patient atteint de SEP improbable, montre des résultats suggérant la SEP (c.-à-d. que les lésions multiples correspondent aux critères de la liste de contrôle des lésions de la SEP). Dans ce cas, la possibilité d’une SEP préclinique ou asymptomatique—syndrome isolé radiologiquement—devrait être entretenue même en l’absence D’antécédents cliniques compatibles avec la SEP., Dans ce cas, une évaluation plus complète peut être indiquée, y compris L’IRM de la moelle épinière, la ponction lombaire et l’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR), la tomographie informatisée oculaire (OCT) et le renvoi à un centre spécialisé de la SEP.
la liste de contrôle des lésions de la SEP par rapport aux critères de Barkhof
la liste de contrôle des lésions de la SEP diffère des critères de Barkhof pour la SEP (encadré) en 2 aspects clés.,7 Premièrement, les critères D’imagerie de Barkhof ont été » créés pour prédire le développement de la SEP chez un patient atteint d’un syndrome cliniquement isolé (SIC) qui suggère une démyélinisation inflammatoire, un syndrome clinique typique de la SEP.8” les critères de Barkhof n’ont pas été conçus pour être appliqués aux patients sans suspicion de SEP (par exemple, un cas de céphalée chronique) chez lesquels ils sont plus susceptibles de donner un résultat faux positif qu’un résultat vrai positif.9 Cette clause de non-responsabilité est souvent perdue dans la traduction, en partie parce que les radiologues sont rarement informés de la probabilité D’un patient pour la SEP., La liste de contrôle des lésions de la SEP est un outil de dépistage mettant l’accent sur la sensibilité plutôt que sur la spécificité, conçu pour aider à exclure la SEP chez un patient à faible probabilité référé à L’IRM pour des maux de tête, de la fatigue, des étourdissements ou tout autre symptôme non localisant.
Deuxièmement, la liste de contrôle des lésions de la SEP se concentre exclusivement sur les résultats qui aident à différencier la SEP des autres étiologies, surtout le vieillissement normal et les maladies vasculaires. Par exemple, les lésions des ganglions sous-corticaux ou de la base, malgré le nombre, n’aident pas à séparer la SEP de la maladie microvasculaire., Les lésions discrètes du lobe temporal inférieur, en revanche, sont fréquentes dans la SEP et rares dans les maladies microvasculaires. Ainsi, les lésions du lobe temporal inférieur sont incluses, et les lésions des ganglions sous-corticaux et de la base, malgré leur omniprésence dans la SEP, ne le sont pas. De même, seules les lésions du tronc cérébral qui bordent L’espace du LCR sont incluses. Les lésions du tronc cérébral situées plus intérieurement qui ne bordent pas L’espace du LCR se produisent dans la SEP, mais sont omises car elles sont moins utiles pour différencier la SEP.,
indicateurs rouges IRM
pour distinguer davantage la SEP de ses mimiques, les résultats atypiques pour la SEP sont compilés sous la forme de la liste des indicateurs rouges de la SEP. Le criblage de ces séquences implique un examen des séquences pondérées par T2 et des séquences non pondérées par T2. La liste de contrôle de la SP Red Flag est destinée à alerter le clinicien qu’une recherche d’un autre diagnostic est en ordre et peut indiquer une étiologie spécifique.7,10,11
limites de l’approche de la liste de contrôle
la liste de contrôle des lésions de la SEP reflète l’expérience de l’auteur et l’examen de la littérature et n’est pas encore validée., Élaboré par un clinicien pour les cliniciens, il est conçu comme un outil rapide et pratique pour essayer de déterminer si les résultats de L’IRM appuient un diagnostic de SEP.la liste de contrôle des lésions de la SEP ne vise pas à remplacer l’examen par des neuroradiologues qualifiés qui tient compte d’une gamme complète de caractéristiques qui peuvent aider à distinguer la SEP d’autres causes (p. ex., l’intensité du signal lésionnel sur diverses séquences, la forme, la présence d’une amélioration du gadolinium) et évalue la présence d’une grande variété de processus pathologiques.12 -, 13 une troisième limitation est la disponibilité et la qualité des images IRM pertinentes pour examen., Si les paramètres d’analyse d’un patient s’écartent sensiblement du protocole IRM recommandé pour la SEP14,une évaluation complète des lésions démyélinisantes peut ne pas être possible.
résumé
Les rapports de radiologie peuvent être non spécifiques, laissant l’incertitude quant à savoir si L’IRM confirme ou confond le diagnostic de SEP. La Mention de la maladie démyélinisante chez les patients présentant peu ou pas de caractéristiques radiographiques de la SEP est la cause la plus fréquente de diagnostic erroné de la SEP.,15 Il est bénéfique, peut-être même impératif, pour les cliniciens qui diagnostiquent la SEP d’acquérir les compétences nécessaires pour examiner indépendamment L’IRM cérébrale à la recherche de preuves de démyélinisation. Cet article décrit une approche pratique basée sur une liste de contrôle pour le clinicien en exercice et le stagiaire en neurologie. Espérons que la publication de la liste de contrôle des lésions de la SEP aidera à réduire les erreurs de diagnostic prises en charge par L’IRM, avec ses coûts psychologiques, économiques et médico-légaux suivis, et stimulera la recherche pour améliorer les rapports IRM dans les cas suspects de SEP.
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Ilya Kister MD, FAAN
Directeur, NYU Multiple Sclerosis Fellowship Program,
Professeur Agrégé de Neurologie, NYU School of Medicine
New York, NY
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divulgation
l’auteur a siégé sur les conseils consultatifs scientifiques de Biogen Idec et Genentech et a reçu il S’agit D’un logiciel de gestion de données.