Madame Lelica

Introduction

Les fractures du Rami pubien chez les personnes âgées surviennent souvent à la suite d’un traumatisme à faible énergie, généralement une chute de hauteur debout . Ces fractures représentent le type de fractures pelviennes le plus fréquent. L’incidence globale d’une fracture de l’anneau pelvien est de 20-37/100 000 par an . L’incidence s’élève à 92/100 000 par an si l’on considère les personnes >65 ans seulement ., Dans ce groupe d’Âge, Les fractures sont généralement associées à une ostéoporose préexistante . L’ostéoporose et les chutes augmentent avec l’âge. Concernant les changements démographiques, l’incidence de ces fractures augmentera encore plus . Par conséquent, la prévention et le traitement de l’ostéoporose sont d’un intérêt majeur et la recherche dans ce domaine a conduit au développement de nouveaux médicaments et stratégies thérapeutiques ces dernières années . Néanmoins, les fractures ostéoporotiques représentent une part importante de la chirurgie traumatologique orthopédique.,

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Les fractures du pubis rami sont classées comme des fractures de l’anneau pelvien antérieur et d’un point de vue biomécanique, elles sont considérées comme des fractures stables qui permettent une prise en charge complète., En conséquence, un traitement conservateur consistant en analgésie et mobilisation avec prise de poids comme toléré est généralement appliqué. Contrairement à cela, l’expérience montre que pour de nombreux patients, même sous analgésiques puissants, la mobilisation précoce n’est souvent pas possible ou insuffisante et l’hospitalisation devient nécessaire. Différents auteurs ont souligné que les fractures isolées de l’anneau pelvien antérieur sont rares. Une lésion coexistante de l’anneau pelvien postérieur est typique ., L’évaluation de l’anneau pelvien postérieur avec les articulations iliosacrales et le sacrum est difficile sur une radiographie standard du bassin (fig. 1a); par conséquent, les blessures de l’anneau pelvien postérieur sont fréquemment manquées. À ce moment, la détection des lésions concomitantes de l’anneau pelvien antérieur et postérieur est généralement effectuée par tomodensitométrie (TDM), alors qu’une lésion de l’anneau pelvien postérieur est une découverte fréquente (fig. 1b). En d’autres termes, une proportion pertinente de fractures Rami pubiennes classifiées classiquement comprend en réalité une lésion postérieure rendant la blessure sensiblement plus instable., Cela peut expliquer l’échec du traitement conservateur avec une douleur persistante ou même progressive et une immobilisation après plus de quatre à six semaines. En plus de la fixation conventionnelle par plaque et vis, la littérature récente rapporte quelques descriptions de techniques opératoires alternatives pour les fractures de l’anneau pelvien chez les personnes âgées comme la ramoplastie et la sacroplastie où les blessures sont traitées avec du ciment osseux . Ces techniques sont basées sur le principe connu de la vertébroplastie pour le traitement des fractures de compression vertébrale., La raison du rapport sur de telles techniques est probablement basée sur le fait que les cours insatisfaisants de ces blessures sont plus fréquents que ce que l’on suppose généralement. Mais dans l’ensemble, il existe peu de littérature sur l’épidémiologie, la durée du séjour à l’hôpital, les résultats fonctionnels et la mortalité due à ces blessures . Le but de cette étude était basé sur la question de savoir si les fractures de l’anneau pelvien dues à un traumatisme à faible énergie chez les patients gériatriques sont sous-diagnostiquées et sous-traitées ou non. Pour répondre à cette question, nous nous sommes intéressés aux données épidémiologiques de patients âgés présentant des fractures de l’anneau pelvien à faible énergie., En outre, nous nous sommes particulièrement intéressés à la fréquence des lésions concomitantes de l’anneau pelvien postérieur, au pourcentage de patients pour lesquels une intervention chirurgicale a été indiquée en raison d’un échec du traitement conservateur et à la pertinence d’un traitement chirurgical plus précoce.

Patients et méthodes

Le présent travail représente une étude descriptive rétrospective approuvée par le Comité d’éthique local. De janvier 2009 à décembre 2011, tous les patients consécutifs présentant des fractures du pubis Rami à notre service d’urgence d’un centre de traumatologie de niveau I ont été dépistés., D’autres critères d’inclusion étaient l’âge >65 ans et un traumatisme à faible énergie. Les critères d’Exclusion étaient les fractures coexistantes dans d’autres régions du corps, les traumatismes à haute énergie, les fractures acétabulaires et les fractures pathologiques par tumeurs. Le diagnostic de fracture du ramus pubien a été confirmé par une radiographie pelvienne standard en projection A. P., Au cours de la période d’observation, une imagerie supplémentaire sous forme de tomodensitométrie pelvienne a été réalisée en cas de douleur de l’anneau pelvien postérieur mentionnée par le patient lui-même ou en cas de sensibilité locale lors de l’examen clinique, bien que cette directive n’ait pas été strictement suivie., Au fur et à mesure que les paramètres de l’étude ont été recueillis: âge; sexe; lieu de résidence avant la blessure; Durée du séjour à l’hôpital aigu; lieu de résidence après le séjour à l’hôpital aigu; imagerie supplémentaire (tomodensitométrie et/ ou IRM); si la tomodensitométrie était effectuée, une lésion de l’anneau pelvien postérieur pourrait-elle être identifiée (oui ou non); indice de comorbidité de Charlson (ICC); mortalité après 30 jours et mortalité d’un an. Les données de suivi ont été obtenues par des entrevues téléphoniques avec le patient, ses proches ou le fournisseur de soins primaires., Les données des patients ont été conservées de manière confidentielle, analysées de manière anonyme et un engagement de confidentialité a été signé par tous les auteurs.

résultats

entre janvier 2009 et décembre 2011, 182 patients âgés de plus de 65 ans présentant des fractures du rami pubien diagnostiquées par radiographie pelvienne standard en projection A. P. ont été dépistés. Cinquante patients ont été exclus: 10 patients ont subi un traumatisme à haute énergie, 24 patients ont présenté une fracture acétabulaire concomitante, 4 patients ont subi une fracture pathologique et 12 patients ont présenté des fractures supplémentaires causées par le même accident.,

caractéristiques initiales des patients

quatre-vingt-onze (69%) patients vivaient de façon autonome dans leur propre maison, 37 (28%) patients vivaient dans une crèche (NH), 1 patient venait d’un hôpital psychiatrique et pour 3 patients, nous ne connaissons pas leur lieu de résidence précédent.,

pourcentage de patients présentant une lésion concomitante de l’anneau pelvien postérieur confirmée par tomodensitométrie

chez soixante-dix (53%) patients, une tomodensitométrie primaire du bassin a été réalisée en plus de la radiographie standard du bassin sur la base des critères mentionnés ci-dessus (douleur dorsale et/ou sensibilité locale). Chez trente-huit (54%) patients, une fracture de l’anneau pelvien postérieur, principalement de la massa lateralis, était présente.

échec du traitement conservateur/traitement opératoire primaire

aucun patient n’a reçu de stabilisation de fracture opératoire primaire., Une stabilisation des fractures opératoires secondaires a été réalisée chez 5 (4%) des 132 patients. L’Indication pour la chirurgie était basée sur l’échec du traitement conservateur ce que nous avons défini comme une douleur persistante ou même croissante provoquant une immobilisation après plus de quatre à six semaines. Dans ces situations, nous avons procédé comme suit: une tomodensitométrie a été réalisée pour analyser le schéma de fracture pelvienne. Dans le cas d’une lésion concomitante de l’anneau pelvien postérieur, nous avons indiqué une stabilisation chirurgicale de la fracture., Nous avons donc utilisé une fixation par vis percutanée ilio-sacrée pour la stabilisation de l’anneau pelvien postérieur combinée, si nécessaire, à une ostéosynthèse en plaque de l’anneau pelvien antérieur. La chirurgie n’a pas été effectuée avant six semaines après la blessure. Le traitement opératoire a consisté en une fixation par vis percutanée ilio-sacrée guidée par TDM sans augmentation du ciment osseux chez les cinq patients. Dans 4 cas, l’intervention a été réalisée après 6 semaines, et dans un cas, après 12 semaines. Dans deux des cinq cas, une stabilisation supplémentaire de l’anneau pelvien antérieur à l’aide de plaques et de vis a été réalisée., Tous ces patients ont obtenu un soulagement de la douleur considérable et rapide grâce à la stabilisation de l’anneau pelvien et une mobilisation immédiate a été possible.

Durée du séjour à l’hôpital

sur 37 patients admis dans une maison de soins infirmiers, 28 (75,7%) y ont été renvoyés le même jour. Quatre patients (10,8%) ont été transférés dans un centre de réadaptation avec des soins médicaux aigus et cinq patients (13,5%) sont restés en moyenne deux jours à l’hôpital universitaire avant de retourner à la maison de retraite. Sur les 91 patients venant de leur propre maison seulement 2 (2.,2%) d’entre eux ont été traités en ambulatoire, tandis que les 89 autres patients avaient besoin de soins hospitaliers. La durée médiane du séjour était de 39 jours (IQR 28-52).

mortalité et lieu de résidence un an après la blessure

le tableau 2 montre la mortalité sur un an et les changements dans le statut résidentiel. De 132 patients 2 patients ont été perdus au cours du suivi. Sur les 130 patients restants, 24 (18,5%) sont décédés au cours de la première année. Quatre (12.,5%) de ces 24 patients sont décédés dans les 30 jours suivant la blessure (un le jour 1, un après 2 jours, un après 4 jours et un après 26 jours) en raison d’une exacerbation d’une maladie cardiovasculaire sous-jacente. Sur les 106 patients restants, le statut résidentiel 1 an après la blessure était le suivant: 59 patients vivaient à leur propre domicile, 46 patients étaient placés en institution dans une maison de soins infirmiers (NH) et un patient dans un centre d’aide à la vie autonome.,

Discussion

Cette étude rétrospective a montré que les fractures de l’anneau pelvien postérieur coexistent chez les patients âgés avec des fractures du rami pubien diagnostiquées dues à un traumatisme de faible énergie sont fréquentes. En conséquence, ces fractures sont nettement plus instables, ce qui entraîne de plus longues périodes d’immobilisation causées par la douleur. Une déficience fonctionnelle signifie une perte d’indépendance. Nous avons pu montrer que 98% des anciens habitants de la communauté de notre cohorte avaient besoin d’un séjour à l’hôpital pour une durée moyenne de 39 jours, ce qui est significativement plus long que celui indiqué par d’autres auteurs ., Les caractéristiques de base de notre cohorte de patients avec un âge moyen de 83,5 ans et un taux de mortalité de 18,5% correspondent à celles connues chez les patients gériatriques présentant des fractures proximales du fémur . Ces derniers font l’objet de recherches approfondies depuis des années alors que l’observance des fractures de l’anneau pelvien chez les patients âgés fait défaut.

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Pennal et coll., en 1980 ont été les premiers à mettre en évidence qu’une lésion de l’anneau pelvien antérieur doit être associée à une lésion postérieure . La difficulté réside dans la détection des lésions de l’anneau pelvien postérieur sur des radiographies standard où elles sont souvent manquées et donc non traitées. Pour obtenir un diagnostic précis d’une fracture pelvienne, une tomodensitométrie est obligatoire. Dans notre collectif de patients, une tomodensitométrie en plus de la radiographie pelvienne standard pour le diagnostic primaire a été réalisée chez 70 patients. Dans 54% des cas, une lésion postérieure de l’anneau pelvien ont pu être identifiés. Cela correspond aux résultats publiés dans la littérature ., Valeur prédictive de l’anamnèse et de l’examen clinique concernant postérieure pelvien lésion est controversée . Dans notre série, nous n’avons trouvé que des informations sur la présence ou l’absence de douleur de l’anneau pelvien postérieur chez 49 des 132 patients. En raison de ce faible nombre et du manque d’informations sur la douleur (localisation, quantification/ score), nous avons décidé de ne pas utiliser ces informations.

Henes et coll. comparaison de la sensibilité de L’IRM et de la TDM concluant que L’IRM est significativement plus sensible que la TDM pour l’identification des lésions de l’anneau pelvien postérieur .,

cependant, la question Est de savoir dans quelle mesure l’imagerie supplémentaire primaire doit-elle être utilisée? Nous croyons que cela dépend des stratégies de traitement. Dans notre échantillon, la tomodensitométrie n’a eu aucune influence sur le traitement primaire. Pour cette raison, nous allons renoncer à la tomodensitométrie pour le diagnostic primaire dans notre algorithme de traitement actuel (fig. 2) qui a été établie à la suite de cet examen. D’autre part, nous recommandons fortement la tomodensitométrie pour un diagnostic et une planification précis lorsque le traitement chirurgical est envisagé.

dans cette étude, Les 132 patients inclus ont été principalement soumis à un traitement non opératoire., 5 patients (4% ) ont montré une évolution infructueuse avec une douleur persistante et une mobilité réduite 4 à 6 semaines après la blessure. Chez tous ces patients, un traitement opératoire secondaire par ostéosynthèse par fixation par vis ilio-sacrée percutanée (tous les 5 cas) et un placage antérieur supplémentaire (2 cas) a été effectué (fig. 3). Néanmoins, une comparaison de ces 5 cas avec des patients traités de manière conservatrice est inappropriée en raison du faible nombre de patients opérés et du fait que les patients n’ont pas été initialement opérés., De plus, cette étude n’avait pas pour but de comparer le traitement conservateur et chirurgical de ces blessures. Scheyerer et coll. un traitement opératoire a été rapporté dans 30% des cas, alors que des patients de tous âges et d’origine de traumatisme (haute et basse énergie) ont été inclus . Alost et coll. les patients subdivisés en >65 ans et <65 ans, mais ils n’ont pas fait de distinction entre les traumatismes à faible et à haute énergie . En résumé, la littérature sur le traitement opératoire des fractures de l’anneau pelvien gériatrique causées par un traumatisme à faible énergie est limitée., En outre, les auteurs ne font souvent pas de distinction entre l’âge des patients et le mécanisme de blessure rendant les cohortes de patients étudiées extrêmement hétérogènes.

Une autre conclusion intéressante de notre étude était le fait que la proportion de patients traités en ambulatoire était beaucoup plus élevée pour les patients provenant d’une maison de soins infirmiers (89,2%) que pour les résidents de la communauté précédente (2,2%). Ici, nous voyons deux raisons principales: l’une est la perte d’indépendance causée par une déficience fonctionnelle due à la blessure., À cette fin, les soins dans une maison de retraite sont souvent suffisants alors que les patients venant de leur propre domicile ont besoin de soins au moins temporaires en institution. Un deuxième point est que pour les patients en maison de retraite, la décision de leur transfert (retour en maison de retraite versus admission en hôpital de soins aigus) est plutôt basée sur des raisons d’assurance (le système de santé Suisse ne finance généralement pas la réadaptation des patients qui étaient institutionnalisés avant la blessure) plutôt que sur un algorithme clinique.

Les principales faiblesses de cette étude sont les données manquantes de l’évaluation gériatrique (c.-à-d.,, la mobilité, l’état fonctionnel, l’évaluation de la biologie osseuse) et la mesure de complications (c’est à dire, infection respiratoire, infection des voies urinaires). D’autre part, nous pensons que nos critères d’inclusion axés sur la fracture du rami pubien chez les patients âgés de plus de 65 ans et le traumatisme à faible énergie uniquement, sont des points forts de cette étude, tout comme une perte de suivi de seulement deux patients., Comprenant 132 patients notre étude représente l’une des plus grandes cohortes axées sur les fractures ostéoporotiques de l’anneau pelvien dues à un traumatisme à faible énergie et constitue donc une contribution utile au très faible nombre d’études disponibles dans la littérature.

Conclusion

une lésion postérieure coexistante de l’anneau pelvien dans la fracture du rami pubien est fréquente. Sur les radiographies pelviennes standard, les lésions postérieures sont généralement manquées et, par conséquent, les fractures de l’anneau pelvien ont tendance à être sous-diagnostiquées et sous-traitées., En ce qui concerne la guérison des fractures, ces blessures montrent en général de bons résultats avec un traitement non opératoire, mais le temps de récupération est plus long que généralement supposé.

Les caractéristiques initiales des patients âgés présentant des fractures de l’anneau pelvien sont comparables à celles des patients présentant des fractures proximales du fémur. Contrairement à ces derniers qui sont largement discutés dans la littérature, les fractures de l’anneau pelvien chez les patients gériatriques manquent d’observance.

en ce qui concerne les résultats de cette étude, une approche plus agressive pour le traitement de patients âgés pelvien fractures peuvent être appropriées., Une possibilité est l’utilisation de nouveaux médicaments dans le but d’accélérer la guérison des fractures comme l’hormone parathyroïdienne 1-84 présentée par Peichl et al. . Un traitement chirurgical précoce par des techniques invasives minimales ayant une faible morbidité et basées sur les résultats de tomodensitogrammes systématiquement déployés peut également être envisagé. Pour comparer davantage ces options de traitement, une étude randomisée prospective avec une évaluation gériatrique adéquate, un bilan de l’ostéoporose et des paramètres fonctionnels bien définis serait nécessaire.