L’une de nos questions D’examen du NEJM Knowledge+ Internal Medicine Board a suscité beaucoup de discussions et d’incertitudes. Il demande à l’apprenant de sélectionner la meilleure réponse immédiate à un patient présentant une complication du placement du cathéter veineux central (CVC)., La question basée sur le cas nécessite plusieurs étapes cognitives, y compris la prise en compte des événements indésirables possibles qui pourraient survenir après la mise en place d’un CVC, l’interprétation des résultats de l’examen physique et la détermination des interventions appropriées pour les urgences aux soins intensifs. Nous allons commencer par regarder le cas.
le cas& Question
Un homme de 83 ans ayant des antécédents d’hypertension et d’insuffisance rénale chronique se plaint principalement D’une altération de son état mental et d’une température de 39,5°c., Sa pression artérielle est 104/64 mm Hg, sa fréquence cardiaque est de 144 battements par minute, et sa fréquence respiratoire est de 25 respirations par minute.
Les premiers tests de laboratoire révèlent un nombre de leucocytes de 26 500 par mm3 (plage de référence, 4 500-11 000). L’analyse d’urine est positive pour les nitrites et l’estérase leucocytaire, montre 50 globules blancs par champ de haute puissance (0-2) et révèle des bâtonnets gram négatifs sur la tache de Gram.
le patient commence à prendre des antibiotiques à large spectre., En raison d’un mauvais accès vasculaire, un cathéter veineux central sous-clavière gauche est placé (après plusieurs tentatives); sa position est vérifiée par une radiographie thoracique portable.
deux heures plus tard, malgré la poursuite de la réanimation et du traitement médical, le patient devient fortement hypotenseur avec une pression artérielle de 65/35 mm Hg. De plus, ses besoins en oxygène supplémentaire sont passés de 2 à 15 litres par minute via un masque non respirable.,
l’examen physique révèle une déviation trachéale vers la droite, des bruits de respiration absents sur la poitrine gauche et une matité à la percussion sur la poitrine gauche antérieure et postérieure.
quelle est la prochaine étape la plus appropriée dans la prise en charge de ce patient?
Les choix
- décompression à L’aiguille
- mise en place d’un tube de thoracostomie à gros alésage
- radiographie thoracique Portable
- CT de la poitrine avec contraste intraveineux
- thoracotomie chirurgicale immédiate et exploration
la bonne réponse
B., Mise en place d’un tube de thoracostomie à gros alésage
Complications de la mise en place d’un cathéter veineux Central
la première étape de ce scénario clinique consiste à examiner de manière exhaustive les complications pouvant être associées à la mise en place d’une ligne centrale en position sous-clavière. Pour la plupart des cliniciens, la plus grande préoccupation pendant le placement CVC est la possibilité de provoquer un pneumothorax. Cependant, le pneumothorax n’est pas le seul risque. Le placement de CVC peut également entraîner une lésion vasculaire, le plus souvent par ponction artérielle, qui peut ensuite provoquer un hémothorax.,
L’hémothorax et le pneumothorax sont les deux complications les plus probables dans le cas présenté ci-dessus. Les deux sont légèrement plus fréquents avec le placement CVC sous-clavière que jugulaire interne, et les cliniciens peuvent réduire le risque pour les deux en utilisant des ultrasons pendant la procédure. Bien que la blessure entraînant un hémothorax et un pneumothorax se produise pendant le placement de la ligne, il faut généralement un certain temps pour que le patient se détériore cliniquement de ces complications., L’hémothorax peut entraîner une physiologie de la tension ou un choc hypovolémique, qui prendra plusieurs minutes à quelques heures pour se manifester, car le sang doit s’accumuler dans l’espace pleural. Le Pneumothorax peut également entraîner une physiologie de la tension-bien que le compromis hémodynamique, lorsqu’un patient est sous ventilation mécanique, soit généralement plus rapide qu’avec l’hémothorax. En effet, la pression positive entraîne une augmentation de la quantité d’air dans l’espace pleural pendant plusieurs minutes.
deux autres complications à prendre en compte lors de la mise en place d’un CVC sont l’arythmie et l’embolie gazeuse., Les arythmies sont généralement causées par l’entrée du fil-guide dans le ventricule droit et sont généralement avortées en tirant le fil-guide. L’embolie gazeuse peut se produire une fois que l’accès vasculaire a été obtenu avec l’aiguille de l’introducteur et que des étapes sont en cours pour placer le cathéter. L’Air peut être entraîné à travers l’aiguille ou à travers le cathéter avant de boucher tous les ports. Les symptômes de l’embolie pulmonaire vont de la dyspnée à l’effondrement cardiovasculaire., L’embolie pulmonaire et les arythmies sont des complications qui surviennent lors de la mise en place du CVC, ce qui n’était pas le cas de ce patient, dont les complications se sont manifestées 2 heures après la procédure.
les risques à long terme de CVCs comprennent l’infection, la thrombose et la sténose veineuse — mais, comme mentionné ci-dessus, les symptômes de ce patient sont survenus 2 heures après la procédure, donc aucun de ces risques n’est une préoccupation raisonnable.,
Après avoir examiné les complications possibles et les avoir réduites, l’apprenant devrait maintenant se concentrer sur la distinction entre les deux complications les plus probables dans ce cas — pneumothorax et hémothorax — et ensuite déterminer la meilleure intervention.
hémothorax vs Pneumothorax
En cas d’urgence à L’USI, la première étape consiste à se rendre au chevet du patient et à l’examiner. Dans ce cas, certains résultats physiques clés devraient aider à déterminer la cause de l’hypotension et à distinguer l’hémothorax et le pneumothorax., La première constatation notable est une déviation trachéale vers la droite, loin du côté où la procédure a été effectuée. Cela devrait immédiatement soulever des préoccupations pour la physiologie de la tension en tant que cause de la chute aiguë de la pression artérielle. La déviation du côté où le CVC a été placé suggère que quelque chose remplit l’espace pleural et pousse le cœur et le médiastin dans l’hémithorax opposé.
L’absence de sons de respiration n’aide pas à distinguer l’hémothorax et le pneumothorax, car les deux entraîneraient l’absence de sons de respiration., Cependant, l’examen de percussion est utile pour faire la distinction entre ces deux complications. Dans ce cas, il y a une matité à la percussion à la fois antérieure et postérieure à gauche. Ce résultat suggère qu’il y a du liquide dans l’espace pleural, pas de l’air. Un pneumothorax serait hyperrésonant à la percussion.
dans l’ensemble, les résultats de l’examen physique de ce patient dans le cadre d’un placement CVC récent sont compatibles avec un hémothorax s’accumulant relativement rapidement avec la physiologie de la tension résultante.,
traitement immédiat
La prochaine étape la plus appropriée est d’intervenir sur l’hémothorax, pour essayer de soulager la physiologie de la tension causée par l’accumulation rapide de sang. Le sang doit être drainé avec un tube thoracique de gros calibre (>36 français) car il est très susceptible de coaguler dans un tube de plus petit calibre.
Dev et coll. Vidéos en médecine clinique: insertion du tube thoracique. N Engl J Med 2007 Oct; 357: e15.,
la décompression à L’aiguille serait la bonne intervention pour un pneumothorax, mais elle ne traiterait pas efficacement un hémothorax car le calibre d’un angiocathe serait beaucoup trop petit pour drainer efficacement le sang hors de la poitrine — le flux serait si lent qu’il n’y aurait aucun impact sur la physiologie de la tension, même si le procéduraliste De plus, l’aiguille est généralement placée dans le deuxième espace intercostal., Étant donné que le sang se trouverait dans les zones thoraciques dépendantes, il serait peu probable qu’il s’écoule de quelque chose placé si haut dans la cage thoracique.
bien que certains patients aient éventuellement besoin d’une exploration chirurgicale de l’espace pleural pour des saignements en cours ou du sang incomplètement évacué, ce ne serait pas la meilleure étape initiale car il faudrait trop de temps pour se rendre à la salle d’opération.
enfin, qu’en est-il d’une radiographie thoracique?
imagerie
dans presque tous les établissements, il faut plusieurs minutes (sinon plus) pour obtenir une radiographie thoracique., Chez les patients en décompensation aiguë avec une physiologie de tension d’un hémothorax, le traitement ne doit pas être retardé pour une radiographie thoracique. Une radiographie thoracique aiderait à faire la distinction entre le pneumothorax et l’hémothorax, mais l’examen physique devrait être suffisant.
Exemple d’un Hémothorax
avec l’aimable autorisation du Dr Bruno Di Muzio et Radiopaedia.org, à partir du cas débarrasser: 47394.,
Exemple d’un Pneumothorax
avec l’aimable autorisation du Dr Ruslan Asadov, et Radiopaedia.org, à partir du cas débarrasser: 9484.
dans un hémothorax et un pneumothorax, on s’attendrait à voir le médiastin et la silhouette cardiaque poussés du côté opposé du thorax (c’est-à-dire à l’écart du sang ou de l’air remplissant l’espace pleural). Dans le cas d’un pneumothorax, nous verrions une ligne pleurale et une partie importante de l’hémithorax affecté sans marques pulmonaires., En revanche, un hémothorax opacifierait l’ensemble de l’hémithorax affecté.
dans de nombreux USI, une échographie de chevet serait utilisée pour distinguer ces deux étiologies. L’échographie est souvent rapidement disponible sur l’unité, elle pourrait donc être appliquée sur la poitrine gauche. S’il y avait une grande collection anéchoïque entre la paroi thoracique et le poumon, un épanchement serait diagnostiqué. Si au contraire, il n’y avait pas de glissement pulmonaire, le pneumothorax serait très probable. Le glissement pulmonaire est le mouvement visible vu que la plèvre viscérale glisse le long de la plèvre pariétale., Ceci est vu dans le poumon normal mais serait absent dans un pneumothorax où l’air sépare maintenant les pleurae viscérale et pariétale. L’utilisation rapide d’une échographie pourrait confirmer les résultats de l’examen physique et donner au clinicien une plus grande confiance pour aller de l’avant avec le placement de la sonde thoracique nécessaire.
à emporter
ce cas démontre le risque d’hémothorax de tension comme complication du placement CVC, la valeur de l’examen physique pour distinguer l’hémothorax et le pneumothorax, et l’importance de traiter un hémothorax avec un tube thoracique à gros alésage.,
Patricia A. Kritek, M. D., est médecin pneumologue et en soins intensifs et professeur de médecine à la Division de médecine pulmonaire et en soins intensifs de L’Université de Washington, Seattle. Elle a suivi une formation en médecine interne au Brigham and Women’s Hospital de Boston, Massachusetts, et a complété sa formation de fellowship dans le programme PCCM de Harvard. Elle fréquente actuellement l’Unité de soins intensifs médicaux et L’Unité de soins intensifs chirurgicaux du Centre médical UW. Dr., Kritek est une clinicienne-éducatrice qui a reçu son EdM de la Harvard Graduate School of Education. Elle participe à l’enseignement et au Conseil des étudiants en médecine, des résidents et des boursiers. Son travail de formation s’est concentré sur l’examen de la meilleure façon de fournir une rétroaction et des conseils aux stagiaires en médecine à tous les niveaux. Dr. Kritek écrit pour NEJM journal Watch General Medicine depuis 2011 et est un éditeur de section pour NEJM Knowledge+.