Madame Lelica

résumé

la ventilation manuelle est une procédure vitale, qui reste difficile à réaliser pour les patients qui ont besoin d’un soutien ventilatoire. Il doit être effectué par des prestataires de soins de santé expérimentés qui sont régulièrement formés à l’utilisation du sac-valve-masque (BVM) dans les situations d’urgence., Nous donnerons dans cet article, une vue historique sur l’évolution de la ventilation manuelle au cours des dernières décennies et décrirons les caractéristiques techniques, les avantages et les dangers des principaux appareils actuellement présents sur le marché. La ventilation artificielle s’est développée progressivement et des recherches sont toujours en cours pour améliorer les appareils réellement utilisés. Au cours des dernières années, une toute nouvelle génération de ventilateurs a été développée, mais peu de choses ont été faites pour la ventilation manuelle., De nombreux résultats indésirables dus à une valve défectueuse ou à un mauvais assemblage ont été rapportés dans la littérature, ainsi que certaines difficultés à assurer une insufflation efficace selon les paramètres respiratoires habituels. Ces incidents graves soulignent l’importance du contrôle de routine du système BVM et en particulier du remontage unidirectionnel des vannes après stérilisation, par un personnel expérimenté et formé uniquement. Les appareils intégrés à usage unique peuvent éviter les problèmes de démontage et sont plus sûrs que les appareils réutilisables. Grâce à de nouveaux appareils et à des améliorations techniques, la sécurité du BVM pourrait être accrue.

1., Introduction

La Ventilation, utilisée pour fournir une oxygénation supplémentaire aux patients souffrant d’insuffisance respiratoire, est une procédure cruciale. Il a été décrit il y a des siècles, et depuis lors, les techniques et les dispositifs utilisés s’améliorent continuellement. Claudius Galenus a été parmi les premiers à parler des poumons et de la ventilation il y a près de 2000 ans et depuis lors, plusieurs scientifiques et philosophes ont essayé de comprendre ce concept . Au milieu du 20ème siècle, plusieurs vannes unidirectionnelles ont été développées avec des caractéristiques différentes., Cependant, de nombreuses méthodes de ventilation manuelle différentes ont été décrites et utilisées, y compris le bouche-à-bouche et le bouche-à-nez, mais la technique du sac-valve-masque (BVM) reste la technique couramment utilisée dans les situations d’urgence et en milieu préhospitalier . Cet article dresse une vision historique de l’évolution de la ventilation manuelle au cours des dernières décennies et décrit les caractéristiques techniques, les avantages et les dangers des principaux systèmes actuellement utilisés pour la ventilation manuelle.

2., Histoire de la Ventilation artificielle

La Ventilation avec BVM est la technique couramment utilisée pour fournir une ventilation manuelle à pression positive aux patients souffrant d’insuffisance respiratoire. Du milieu des années 1500 jusqu’au début des années 1900, les techniques de ventilation artificielle rapportées dans la littérature ne rappellent que le bouche-à-bouche et l’utilisation de soufflets . En effet, en 1472, Paulus Bagellardus publie le premier livre connu sur les maladies infantiles et décrit la réanimation bouche-à-bouche en recommandant aux sages-femmes de souffler dans la bouche du nouveau-né s’il n’y a pas de respiration ., Cela montre que la ventilation bouche-à-bouche était déjà envisagée à cette époque. En 1543, après de nouvelles recherches sur un modèle porcin, Andreas Vesalius a conseillé de fournir de l’air dans la trachée avec un roseau pour augmenter la survie de l’animal. Cette pratique a été reprise en 1559 par un professeur italien D’anatomie Matteo Realdo Colombo qui a également décrit la méthode de la trachéotomie. Un siècle plus tard, Robert Hooke, l’un des plus grands scientifiques expérimentaux du XVIIe siècle, a répété l’expérimentation du Vésale en utilisant un modèle de poulet étranglé, ventilé par soufflet., Il a démontré avec ce modèle que ce n’était que la fuite d’air frais qui causait la mort . En 1732, le premier cas de ventilation bouche-à-bouche a été signalé sur un mineur de charbon. Cette dernière réanimation a été réalisée par le chirurgien William Fossach . Il présenta en 1744 à Édimbourg l’étude de cas de son sauvetage bouche-à-bouche . En 1787, le Baron Antoine Portal proposa, pour les cas d’insuffisance respiratoire, de gonfler les poumons du nouveau-né avec de l’air., Le chirurgien écossais John Hunter, défenseur de la méthode expérimentale en médecine, qui a développé des soufflets humains avec soupape de surpression, a recommandé à la Royal Human Society en 1776 la nécessité d’appliquer immédiatement une ventilation artificielle pour la réanimation . De plus, afin de réduire l’inflation de l’estomac, le problème majeur de la ventilation par soufflet, il a suggéré d’appuyer doucement le larynx contre les vertèbres . La ventilation par soufflet a été condamnée par la Société Royale humaine et L’Académie française de médecine pour manque de sécurité en raison de leurs premiers effets indésirables., En 1745, John Fothergill a énuméré les avantages singuliers de la ventilation d’air expiré bouche-à-bouche par rapport à la ventilation par soufflet pendant la réanimation . Il a dit que  » la chaleur et l’humidité de la respiration seraient plus susceptibles de favoriser la circulation que l’air froid forcé d’une paire de soufflets et que les poumons d’un homme peuvent supporter, sans blessure, une force aussi grande que ceux d’un autre peuvent exercer, ce qui par le soufflet ne peut pas toujours être déterminé” . En effet, avec la ventilation bouche-à-bouche, il est impossible d’augmenter la pression pour être plus élevée que celle que l’humain est capable de générer., Néanmoins, un exemple de ventilation réussie par soufflet a été rapporté par Fell en 1891 dans un essai clinique . James Leroy d’Etiolles a souligné la nécessité d’une utilisation précoce du soufflet et a recommandé en 1828 un soufflet gradué en fonction de la taille du patient pour réduire l’hyperventilation avec des volumes élevés pouvant induire un barotraumatisme . En 1958, Peter Josef Safar,” le père de la réanimation moderne », a démontré la supériorité de la ventilation bouche-à-bouche sur d’autres méthodes de ventilation manuelle dans une étude clinique .,

Au milieu du 20ème siècle, plusieurs vannes unidirectionnelles ont été développées avec des caractéristiques techniques différentes. Le concept original sac-valve-masque a été développé en 1953 par le médecin allemand Holger Hesse et son partenaire Anesthésiste danois Henning Ruben, à la suite de leurs premiers travaux sur une pompe d’aspiration. Leur réanimateur, nommé « Ambu » (Artificial Manual Breathing Unit), a été fabriqué et commercialisé en 1956 par leur entreprise .

3. Système sac-Valve-masque

Une chambre à air (ou sac) et un connecteur patient constituent le système BVM., Le connecteur patient se compose d’une valve unidirectionnelle patient, d’un port expiratoire et d’un port de connexion patient. Ce dernier est branché sur une interface, qui peut être soit un masque, soit une trompe endotrachéale. Un volume d’air est fourni au patient lorsque le sauveteur serre le sac. Ces différentes parties sont représentées à la Figure 1 .

4., Caractéristiques techniques des valves Patient

Les valves patient unidirectionnelles ou unidirectionnelles sont des valves non-respirantes (VNR), qui doivent être combinées avec des sacs autogonflants pour être utilisées comme dispositifs de réanimation complets. Ces valves sont composées d’un orifice inspiratoire et d’un orifice expiratoire et permettent une respiration spontanée ou contrôlée. Les valves patients sont utilisées pour la ventilation à pression positive avec un BVM ou un ventilateur mécanique . Dans la plupart des cas, afin de minimiser l’espace mort, les valves sont situées près des voies respiratoires du patient ., Plusieurs VNR sont développés avec des caractéristiques techniques différentes. Parmi eux, nous décrirons succinctement les valves Ambu et Laerdal, les VNR les plus populaires utilisés.

4.1. Valves Ambu

Les valves Ambu ou Artificial Manual Breathing Unit sont constituées de deux volets unidirectionnels en caoutchouc de silicone (valves champignon) constitués d’un volet inspiratoire et d’un volet expiratoire. Habituellement, ils sont utilisés avec un sac de ventilation flexible dans la salle d’opération. C’est la plus ancienne valve développée pour la ventilation. Il présente un petit espace mort et une faible résistance à l’écoulement ., De nombreuses vannes Ambu différentes sont maintenant disponibles. Un exemple de vanne Ambu à obturateur unique de type Ambu Mark III est illustré ci-dessous (Figure 2).

4.2., Valves Laerdal

ces valves sont utilisées avec des sacs autogonflants et ont une forme particulière de « bec de canard” ou membrane à lèvre constituée d’un diaphragme mince et flexible et d’un anneau plat en silicone (Figure 3). La valve” bec de canard  » (valve inspiratoire) s’ouvre pendant l’inspiration et frappe également un anneau plat en silicone (valve expiratoire) qui se déplace pour fermer l’orifice de sortie . Ces types de vannes sont les VNR les plus populaires dans le commerce en raison de leur incorporation facile dans une grande variété de dispositifs et restent le premier choix dans un grand nombre d’applications .,

Les différentes caractéristiques techniques de ces valves sont présentés dans le Tableau 1.,

Direct communication risk (incoming gas/lung) Yes Yes PEEP valve Yes (adaptable) Yes (adaptable) Spirometry No Yes (adaptable) Type Adult Yes Yes Pediatric Yes Yes

5. Système sac-Valve-masque inconvénients et dangers

5.1. Conception des valves non respirantes

les systèmes BVM avec valves non respirantes peuvent être utilisés en ventilation contrôlée ou en ventilation spontanée pour maintenir ou augmenter la pression artérielle du patient en oxygène artériel avant l’intubation . Cependant, selon Tibballs et al., certains appareils avec une valve” bec de canard  » ne doivent pas être utilisés pour fournir de l’oxygène pendant la ventilation spontanée. Ces VNR ne fournissent qu’un débit d’oxygène négligeable lorsque les efforts du patient ne parviennent pas à ouvrir la valve pendant l’effort inspiratoire., Par conséquent, ils ont recommandé de ne pas utiliser BVM avec NRV avec masque ou tube endotrachéal (ETT) pour fournir de l’oxygène pendant la ventilation spontanée, sauf si l’ouverture de la valve « bec de canard” peut être assurée. Sinon, le patient inhalera essentiellement du gaz expiré . Récemment, Payne et al. simulation des résistances des vannes Laerdal et Ambu sur une plage de conditions de débit constant. Pour des débits compris entre 5 et 45 L / min, la résistance de ces vannes induit une perte de pression inférieure à 2,04 cm H2O qui reste élevée par rapport à la limite fixée par le Comité européen de normalisation (CEN) (1.,53 cm H2O à un débit de gaz de 35 L / min). En outre, le meilleur système BVM pour fournir de l’oxygène aux patients qui respirent spontanément doit avoir une valve à faible résistance et, en outre, un disque incorporé pour empêcher l’entraînement de l’air . Cependant, les vannes” bec de canard  » n’empêchaient pas de manière fiable l’entraînement de l’air . Il reste donc important de connaître les caractéristiques du BVM avant l’utilisation sur un patient respirant spontanément .

5.2. Limites des valves non respirantes

la ventilation BVM est assez difficile à réaliser et les VNR doivent être montés correctement pour assurer une ventilation adéquate au patient., Des incidents critiques ont été documentés et une grande variété de causes ont été identifiées. Plusieurs études ont montré des accidents dus à des valves unidirectionnelles défectueuses dans le BVM et la ventilation mécanique . Une étude récente a décrit un cas de barotraumatisme pulmonaire dû au” verrouillage  » de la valve Ambu en position inspiratoire . Une autre étude de cas a rapporté un diaphragme inspiratoire défectueux du NRV Laerdal connecté à un ventilateur Dräger Oxylog qui a induit 79% de SaO2 (contre 97%) chez un patient., En effet, ils ont révélé que la valve” bec de canard  » ne se déplaçait pas totalement en position inspiratoire à des débits inspiratoires plus faibles, ce qui a provoqué des fuites importantes et, par conséquent, une grande partie du volume insufflé a contourné le patient et a conduit à une désaturation .

5.3. Malassemblage du système sac-Valve-masque

de nombreux problèmes de malassemblage du BVM ont également été signalés dans la littérature, induisant des volumes de marée inadéquats, des barotraumatismes et des problèmes potentiellement dangereux . Ho et coll., décrit deux cas d’obstruction de l’expiration en raison du mauvais assemblage de la valve de Laerdal, lorsque deux lèvres « bouche de poisson” ou valves « bec de canard” ont été insérées au lieu d’une . En 2002, Smith a signalé une défaillance complète d’un réanimateur manuel adulte et l’incapacité de ventiler une victime d’arrêt cardiaque . Cela était dû à la valve” bec de canard  » manquante dans l’ensemble de valve du patient . Munford et Wishaw ont décrit, après une ventilation inadéquate lors d’une tentative de réanimation, un autre cas de mauvais assemblage avec un VNR utilisé principalement en anesthésie (valve de Ruben) ., En effet, le sac Ambu était relié à l’orifice du patient d’une valve de Ruben et non à l’entrée du sac, et ainsi chaque insufflation délivrée passait hors de l’orifice expiratoire . Des inversions accidentelles similaires de valve, avec un filtre respiratoire inséré par inadvertance dans l’orifice expiratoire ou une insertion du réservoir de sac dans l’orifice patient, ont été rencontrées avec des valves Ambu A., Afin de prévenir ces graves problèmes de connexion, les normes internationales et la réglementation française, publiées en 1996, interdisent l’utilisation et la commercialisation de ces appareils s’ils ne disposent pas d’un système de codification d’entrée et de sortie différent .

ces incidents divers et graves soulignent l’importance du contrôle de routine du système BVM et en particulier du remontage unidirectionnel des vannes après stérilisation et nettoyage par du personnel dûment formé . Un appareil intégré à usage unique peut également être une alternative pour éviter ces problèmes de démontage.

5.4., Difficulté de Ventilation sac-Valve-masque

outre ces incidents techniques, la ventilation BVM n’est pas facile à réaliser pour fournir des insufflations adéquates. Les fournisseurs de soins de santé n’ont aucune information sur les volumes courants insufflés, les taux ventilatoires, les volumes d’insufflation gastrique, les pressions des voies respiratoires et les fuites. Ces paramètres sont très importants pour aider le sauveteur à ventiler correctement le patient., Cependant, de nombreuses études ont démontré que les professionnels de la santé formés à la gestion des voies respiratoires fournissent aux patients en arrêt cardiaque et/ou respiratoire des taux ventilatoires élevés et des volumes de ventilation inadéquats . Une étude réalisée par Aufderheide et coll. a montré que le personnel médical d’urgence expérimenté hyperventilé tous les patients avec respirations / min (deux fois les recommandations) et aucun d’entre eux ont survécu ., En outre, une étude récente sur banc a montré que l’hyperventilation se produisait dans la réanimation pédiatrique simulée avec respirations/min par rapport au taux recommandé de 8 à 20 respirations/min par les directives de soutien de la vie avancées pédiatriques . Récemment, notre groupe de recherche a montré des résultats similaires dans une étude de banc avec un échantillon large et varié . Un autre problème est le remplissage rapide du sac et la situation stressante d’urgence qui peut induire un réflexe dans lequel les sauveteurs ont tendance à presser et à respirer dès que le sac se referme ., Ces difficultés à effectuer une ventilation adéquate peuvent entraîner un volume et une pression insufflés excessifs. Ce dernier induit des pressions intrathoraciques et aériennes élevées, ce qui nuit à l’hémodynamique . De plus, une ventilation excessive favorise l’insufflation gastrique et par la suite l’aspiration pulmonaire . Tous ces effets indésirables peuvent avoir un impact sur la survie des patients.

ces rapports ont mis en évidence les conséquences négatives des erreurs humaines, qui sont généralement le résultat d’un manque d’expérience et/ou d’une formation peu fréquente., Cela conduit à une ventilation inadéquate et inefficace selon les directives du Comité International de Liaison sur la réanimation (ILCOR).

6. Conclusion

Cette revue de la littérature a porté sur la ventilation manuelle décrivant son histoire et les principaux dispositifs actuellement utilisés avec leurs propres avantages et dangers. La réanimation bouche-à-bouche a été décrite dès le XVe siècle et progressivement de nouvelles techniques de ventilation ont été développées conduisant au concept de sac-valve-masque dans les années 1950., Depuis lors, de nombreux dangers dus à une valve défectueuse ou à un mauvais assemblage ont été signalés dans la littérature ainsi que certaines difficultés à assurer une insufflation efficace selon les paramètres respiratoires habituels. Ces dysfonctionnements et difficultés conduisent à des volumes marémoteurs insuffisants, induisent des taux de ventilation élevés et provoquent parfois une insufflation gastrique. Ils génèrent également des pressions aériennes et intrathoraciques élevées. Tous ces problèmes ont un impact critique sur la survie des patients., Les travailleurs de la santé formés devraient être en charge de la ventilation BVM et l’utilisation de dispositifs intégrés permettra d’éviter les problèmes de démontage et sont plus sûrs que les réutilisables. Les améliorations technologiques sont obligatoires pour augmenter la fiabilité, la faisabilité et la sécurité de la ventilation par sac-valve-masque. Au cours des dernières années, la ventilation mécanique a été considérablement améliorée avec une toute nouvelle génération de ventilateurs qui a été développée, mais peu d’améliorations ont été apportées à la ventilation manuelle., Bien que la conception et l’ingénierie des vannes Ambu aient évolué, aucun changement majeur n’a été apporté aux vannes Laerdal. Le défi consiste à développer des dispositifs et des technologies qui améliorent et sécurisent la qualité de la ventilation manuelle.

les Conflits d’Intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’existe aucun conflit d’intérêts concernant la publication de ce papier.