publié dans le numéro de juillet 2013 de Today’s Hospitalist
vos factures sont-elles réduites par des auditeurs ou d’autres personnes qui les examinent? Il y a de fortes Chances que le coupable soit trop peu documenté pour les éléments d’histoire et d’examen.
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obtenir ces éléments est un must pour s’assurer que la documentation prend en charge le niveau de service que vous facturez., Voici quelques questions des lecteurs sur les lignes directrices pour documenter l’histoire et l’examen, et quelques réponses.
ros et détails de l’examen
Nous utilisons un modèle pour nos consultations préopératoires qui couvre les 12 systèmes pour notre examen des systèmes (ROS) et tous les systèmes du corps pour notre examen physique. En termes de ce que nous documentons, combien devons-nous inclure comme spécificités pour chacun de ces éléments?
j’ai entendu dire que nous pouvons simplement documenter les principales plaintes et anomalies, puis noter que les autres dans le ROS en 12 points étaient négatifs., Mais j’ai aussi entendu dire que nous devrions avoir au moins trois résultats négatifs documentés dans chaque système. Et j’ai la même question pour l’examen physique: combien d’éléments « normaux » devons-nous documenter par système d’organe pour envisager de facturer un physique complet?
le guide” Evaluation and Services Management » publié par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ne donne pas le nombre requis de négatifs par système que vous devez documenter. Au lieu de cela, les lignes directrices vous demandent de documenter toutes les réponses positives et négatives pertinentes pour l’examen des systèmes.,
les instructions telles que « ros negative” ou « negative other than in the HPI” ne prennent pas en charge l’exécution d’un ros complet.
Il est toujours acceptable d’utiliser la déclaration, « tous les autres systèmes ont été examinés et sont négatifs. »Mais un mot de prudence: lorsque vous utilisez la déclaration” tous les autres systèmes examinés et négatifs », assurez-vous que vous effectuez un examen du système 10-plus. La déclaration est un document de raccourci, pas de performance, et les médecins doivent encore examiner, au moins 10 systèmes.,
de plus, votre documentation doit clairement indiquer que vous effectuez un examen « complet” des systèmes. Vous pouvez le faire avec l’exemple” tous les autres systèmes ont été examinés et sont négatifs « ou, comme vous l’avez indiqué dans votre question, » d’autres dans les RO en 12 points étaient négatifs. »
mais des instructions telles que” ros negative « ou” negative other than in the HPI » ne prennent pas en charge l’exécution d’un ROS complet. Si vous n’utilisez pas l’instruction « tous les autres systèmes”, vous devez documenter individuellement les résultats pour au moins 10 systèmes.,
en ce qui concerne l’examen, le guide « évaluation et gestion des Services” ne précise pas non plus le nombre requis de résultats normaux ou négatifs. Les lignes directrices de 1995 définissent l’examen multisystème complet comme l’examen de huit systèmes d’organes ou plus.
Voici quelques citations du guide « évaluation et gestion des Services” sur les points d’examen:
- « les résultats négatifs spécifiques anormaux et pertinents de l’examen de la(Des) zone(s) corporelle (s) ou du (des) système (s) d’organe affecté (s) ou symptomatique (s) doivent être documentés. Une notation « anormale » sans élaboration n’est pas suffisante.,”
- « Anormal ou de résultats inattendus de l’examen de toute asymptomatiques corps domaine(s) ou de système d’organe(s) doivent être décrites.”
- « Un bref énoncé ou une notation indiquant « négatif » ou « normal » suffit à documenter les résultats normaux liés à une ou des zones non affectées ou à un ou des systèmes d’organes asymptomatiques. »
Un autre conseil à garder à l’esprit pour aider à clarifier ce dernier point: N’utilisez pas une simple déclaration” négative « ou” normale » comme seule documentation de l’examen pour le ou les systèmes liés au problème présenté., Par exemple, lors de l’examen d’un patient qui présente une douleur thoracique, ne documentez pas « cardiovasculaire: négatif. »Au lieu de cela, documentez les détails de cet examen cardiovasculaire, même si tous vos résultats sont négatifs.
historique précédemment documenté
je travaille avec un grand groupe hospitalier et j’ai utilisé votre colonne « sept erreurs à éviter lors de la facturation des visites ultérieures” (septembre 2006). Dans cette colonne, vous indiquez que les fournisseurs peuvent se référer à l’historique précédemment documenté tant qu’ils incluent la date à laquelle l’historique précédent a été pris et donnent une mise à jour.,
vouliez-vous inclure les antécédents de la maladie actuelle dans cette déclaration? C’est la première fois que j’entends que les médecins peuvent mettre à jour un HPI précédent.
j’aurais dû être plus précis. Les cliniciens ne peuvent mettre à jour que l’examen précédemment documenté des systèmes et des antécédents, familiaux et sociaux. Les médecins doivent indiquer spécifiquement la date et le lieu de l’examen des systèmes et des antécédents, familiaux et sociaux mis à jour. Ils doivent ensuite documenter tout nouveau problème ou toute modification apportée à cette information ou indiquer qu’il n’y a pas de changement.,
patients qui ne répondent pas
dire qu’un patient ne répond pas ou autrement incapable de fournir l’examen des systèmes pour les antécédents d’admission initiale et physique. Comment devrions-nous documenter cela afin que nous puissions facturer un niveau supérieur à une visite initiale à l’hôpital de niveau un (99221-99223)? Devons-nous documenter le temps passé? Ou Pouvons-nous facturer le temps de soins intensifs si l’état du patient le justifie et que le médecin respecte les directives de documentation selon lesquelles il doit consacrer au moins 30 minutes à la prestation de services de soins intensifs? Et si le patient est dément et donne un examen inexact des systèmes?,
Si vous n’êtes pas en mesure d’obtenir des antécédents d’un patient ou d’une autre source en raison de l’état clinique du patient « étant intubé, comateux ou déficient mental, par exemple », documentez la raison spécifique pour laquelle vous n’avez pas pu prendre d’antécédents. Vous devriez être en mesure de recevoir un crédit pour un historique complet dans de telles situations, mais vous voudrez peut-être le confirmer avec votre transporteur.
Kristy Welker est une consultante indépendante en codage médical basée à San Diego. Envoyez-lui vos questions de documentation et de codage à l’adresse suivante: [email protected]., Nous essaierons de répondre à vos questions dans un prochain numéro de L’Hospitalist D’Aujourd’hui.