Le Comité des critères de soins médicaux du Département de la santé de L’État de New York AIDS Institute a récemment publié une ligne directrice mise à jour sur la gestion du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS)., La ligne directrice porte sur les points suivants: le moment de l’initiation du traitement antirétroviral par rapport au traitement d’infections opportunistes spécifiques (OIs); le diagnostic, la prise en charge et le traitement de L’IRIS; et le moment de consulter un fournisseur de soins VIH expérimenté. Cette ligne directrice combine les données des quelques essais concluants et bien contrôlés qui traitent de la gestion de L’IRIS avec l’expérience d’experts dans le domaine pour fournir des conseils pour identifier et traiter L’IRIS chez les patients infectés par le VIH.,
Introduction
Le tar réduit considérablement la morbidité et la mortalité globales associées au VIH, mais entraîne parfois L’IRIS, ce qui est à la fois déroutant et frustrant pour les cliniciens et les patients. L’IRIS est une réponse inflammatoire spécifique à une maladie ou à un agent pathogène qui peut être déclenchée après qu’un patient commence ou redémarre un traitement antirétroviral ou passe à un régime plus efficace. La plupart des IRIS sont bénins et se résorberont avec le temps avec le traitement des symptômes seulement, mais un IRIS sévère peut entraîner une invalidité permanente ou la mort., Il peut être difficile de distinguer entre la progression de l’OI initiale, malgré le traitement, et l’aggravation ou le démasquage des symptômes inflammatoires causés par L’IRIS et peut nécessiter une observation attentive, une imagerie ou une biopsie.
point clé
L’Interruption du traitement antirétroviral peut entraîner une aggravation de la maladie liée au VIH, une aggravation ou l’acquisition d’autres SIO, ou une résistance au VIH. Par conséquent, ce Comité recommande la prise en charge D’IRIS sans interruption du tar, sauf dans les cas mettant la vie en danger.,
définitions
IRIS a été classé comme « paradoxal », dans lequel un OI précédemment connu semble s’aggraver après l’initiation du TAR, ou « démasquer », qui est une réponse inflammatoire à un OI qui était auparavant non reconnu. L’IRIS de l’un ou l’autre type se produit généralement au moment de la diminution rapide de la charge virale ou d’une augmentation du nombre de cellules CD4. La plupart des cas surviennent dans les 4 à 8 premières semaines après le début du tar chez les patients présentant un taux de CD4 initialement faible, mais L’IRIS peut survenir à n’importe quel taux de CD4 et plusieurs semaines à plusieurs mois après le début ou le redémarrage du tar.,
Initiateurs de l’ART
Une stratégie visant à minimiser l’effet de l’IRIS est de coordonner l’initiation de l’ART avec le traitement de l’connu OIs. Dans la plupart des cas, il est recommandé de commencer le traitement antirétroviral le plus tôt possible après le diagnostic de L’infection par le VIH et dans les 2 semaines suivant le début de la plupart des traitements antirétroviraux., Les Exceptions à cette règle comprennent les OIs qui sont connus pour présenter un risque plus élevé d’IRIS grave ou potentiellement mortel lorsque la TAR est initiée trop tôt, y compris la méningite tuberculeuse (TB) ou d’autres TB extrapulmonaires, la rétinite à cytomégalovirus (CMV) ou les infections à Cryptococcus. Des cliniciens experts devraient être consultés dans ces situations.
les cliniciens doivent être vigilants et les patients doivent être informés des signes et symptômes de L’IRIS. Bien que L’IRIS puisse apparaître à n’importe quel nombre de CD4, il est particulièrement préoccupant chez les patients qui ont un nombre de CD4 < 100 cellules/mm3 lors de l’initiation du tar., Les transaminases doivent être surveillées chez les patients atteints d’hépatite B ou c.
présentations de L’IRIS
La Ligne directrice traite des différentes présentations de L’IRIS, qui peuvent différer selon L’OI déclencheur. TB IRIS peut présenter une aggravation des symptômes pulmonaires ou extrapulmonaires de la TB ou une hépatotoxicité. Mycobacterium avium complex (MAC) IRIS peut entraîner une inflammation pulmonaire ou systémique qui ne se distingue pas de l’infection initiale ou avec une lymphadénite, des lésions de masse ou une ostéomyélite., La méningite cryptococcique peut s’aggraver, entraînant le développement rapide d’une perte auditive ou visuelle, d’une ataxie et d’une pression intracrânienne élevée, qui ont toutes été rapportées.Rétinite CMV IRIS peut entraîner une perte de vision rapide et permanente avec rétinite, vitrite ou uvéite. L’IRIS avec l’hépatite B ou C peut provoquer des éruptions d’hépatite et peut être confondu avec la toxicité des médicaments. Les lésions cérébrales de la leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) peuvent s’aggraver ou se démasquer avec L’IRIS, tout comme le sarcome de Kaposi, qui peut parfois être fatal., La toxoplasmose cérébrale IRIS peut se présenter sous forme d’abcès cérébral, d’encéphalite ou de choriorétinite. Des exacerbations de maladies auto-immunes telles que la sarcoïde ou la maladie de Grave ont été rapportées, et des réactivations du virus de l’herpès simplex (HSV), du virus varicelle-zona (VZV), de la folliculite ou des verrues buccales ou génitales peuvent survenir.
traitement
Les données des essais cliniques contrôlés pour la prise en charge et le traitement de L’IRIS font défaut, de sorte que bon nombre des recommandations de cette ligne directrice sont basées sur de petits essais, des études pilotes et des avis d’experts.,
Dans la plupart des cas, l’ART ne doit pas être interrompue. Le Comité recommande un traitement symptomatique de L’IRIS léger avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), le drainage des abcès, l’excision des ganglions lymphatiques enflammés ou douloureux et des stéroïdes inhalés pour le bronchospasme de la toux.
dans les cas graves ou potentiellement mortels, la décision d’interrompre le traitement antirétroviral est basée sur de nombreux facteurs individualisés pour le patient; la consultation avec des fournisseurs de soins VIH expérimentés est recommandée.,
En cas D’IRIS sévère non causé par le sarcome de Kaposi ou Cryptococcus, les corticostéroïdes sont généralement le traitement de choix. La dose recommandée n’a pas été normalisée; ce Comité recommande 1 à 2 mg/kg par jour de prednisone ou l’équivalent pendant 1 à 2 semaines, suivie d’un rétrécissement. Les corticostéroïdes peuvent augmenter le risque d’un patient de contracter d’autres OIs et peuvent également provoquer une hyperglycémie, une hypertension, des changements d’état mental ou une nécrose avasculaire.,
Conclusion
en mettant davantage l’accent sur le diagnostic et le traitement précoces des infections à VIH, on peut s’attendre à ce que le fardeau de L’IRIS continue de diminuer. Chez les patients qui commencent le traitement à un taux de CD4 relativement faible ou qui ont connu un SIO, le patient et le clinicien doivent rester vigilants pour détecter les signes et symptômes de L’IRIS qui, dans la plupart des cas, peuvent être traités sans interruption du traitement antirétroviral.