Madame Lelica

repères de Surface

l’articulation xiphisternale est au sommet de l’angle infrasternal, quiest formé par le cartilage costal 7 de chaque côté. Le processus xiphoidse prolonge dans l’angle, et la légère dépression de la paroi anteriorabdominale devant elle est la fosse épigastrique (ou « fosse de lestomac »). La marge costale est formée de cartilages costaux 7 à 10.

L’ensemble de la crête iliaque est généralement palpable. Sa partie la plus supérieure est située un peu en arrière., La colonne vertébrale iliaque supérieure antérieure est fréquemment visible et la colonne vertébrale iliaque supérieure postérieure est généralement marquée par une fossette. Le tubercule pubien est d’environ 2 à 3 cmlatéral au plan médian.

La linea alba (un sillon médian) et la linea semilunaris (bordure latérale du muscle droit) sont généralement évidentes chez les individus maigres et musculairesà la contraction de la paroi abdominale. L’ombilic est généralement entre le niveau vertébral L3 et L5, mais sa position est très variable.

le ligament inguinal est dans l’aine et s’étend de la colonne vertébrale iliaque antérieure au tubercule pubien., Le pli cutané à la jonction de l’abdomen et de la cuisse est immédiatement inférieur etparallèle au ligament inguinal. L’anneau inguinal profond estimmédiatement supérieur au point médian, et l’anneau superficiel est d’environ 1 cm supérieur et latéral au tubercule pubien.

des Avions et des régions (fig. 25-1)

à des fins descriptives, l’abdomen peut être divisé en quadrants(gauche et droite, supérieur et inférieur) en utilisant le plan médian et le lumbilicus. Il est d’usage de relier les douleurs, les gonflements ou lespositions d’organes à l’une de ces régions., D’autres nomenclatures pour les plans et régions abdominaux ont été utilisées dans le passé (voir fig. 25-1) etpeut encore être rencontré de temps en temps.

antérieurement, la paroi abdominale comprend les muscles du droit abdominis et les aponévroses des trois muscles (l’oblique externe et internal et le transversus) qui forment une grande partie du côté de l’abdomen.Postérieurement, les vertèbres lombaires et les disques intervertébraux se projettent vers l’avant (fig. 25-2)., La majeure partie de la paroi abdominale est stratifiée de la manière suivante: (1) peau, (2) tissu sous-cutané, (3) muscles et fascias (ou OS), (4) Tissu extrapéritonéal et (5) péritoine.La partie superficielle du tissu sous-cutané est grasse; la partie profonde est plus membraneuse (c.-à-d. collagénique) et est ancrée à l’inguinalligament et au fascia lata, limitant ainsi la propagation de l’urine dans lehaute après rupture de l’urètre sous le diaphragme urogénital.

paroi abdominale antérolatérale

Muscles (fig., 25-3, 25-4, 25-5, 25-6 et 25-7)

la partie antérieure de la paroi abdominale contient l’abdomen droit et les muscles pyramidaux. Les muscles obliques externes et internes etle muscle transversus abdominis est latéral (tableau 25-1).

Les fibres du droit courent verticalement. En général, ceux du muscle oblique externe (cf. les muscles intercostaux externes) runinferior et anterior (comme dans l’insertion d’une main dans une poche), ceux du muscle oblique interne (cf. les muscles intercostaux internes) gomostly supérieur et antérieur, et ceux du transversus passtransversely.,*

aponévrose Oblique externe.

l’aponévrose du muscle oblique externe passe avant le droit abdominis. Son bord inférieur s’étend de la colonne vertébrale iliaque antérieure au tubercule pubien et est connu comme l’inguinalligament. Une partie qui continue postérieure (vers le pubicramus supérieur) est appelée le ligament lacunaire. Une autre extension latéralement (le long du pubis pectiné du ramus pubien supérieur) est appelée ligament pectiné (fig. 25-7).,#

latérale au tubercule pubien, l’aponévrose de l’obliquemuscle externe se divise en crura médiale et latérale, qui divergent pour former l’anneau inguinal superficiel. L’anneau inguinal superficiel peut êtretrouvé en poussant la peau scrotale vers le haut le long du cordon spermatique pour un point immédiatement au-dessus du tubercule pubien, puis en passant le doigt vers l’arrière. L’anneau admet normalement le bout du petit doigt.

aponévrose Oblique interne.,

l’aponévrose du muscle oblique interne se divise en couches antérieures et postérieures, qui passent respectivement devant et derrière le muscle droit pour atteindre la linea alba. La linea alba est l’intersection médiane et fibreuse des aponévroses, s’étendant verticalement du processus xiphoïde à la symphyse pubienne. La division intoanterior et les couches postérieures sont absentes inferiorly, où leaponeuroses des trois muscles passent avant les muscles droits àchaque linea alba., En bas, la partie médiale des aponeuroses obliques et transversales internes fusionnées est appelée le tendon conjoint.

fascia transversal.

le fascia sur la surface interne du transversus abdominissert comme epimysium et est connu comme le fascia transversalis. Il passe postérieur à la gaine droite et traverse le plan médian. Il est continuel avec le fascia général de l’abdomen dans la mesure où ilest considéré par certains comme une partie du tissu conjonctif extrapéritonéal.

gaine droite.

la gaine droite (fig., 25-6) est décrit comme constitué de couches antérieures et postérieures (lamelles) formées par les aponévroses des muscles obliques et transversaux abdominaux externes et internes. Cesaponeuroses se rencontrent au bord latéral du droit le long d’une ligne courbéedéterminée la linea semilunaris, qui s’étend du 9ème costalcartilage au tubercule pubien et est souvent visible chez les personnes minces et musculairesles gens. À travers la majeure partie de l’abdomen, les aponévroses se divisent pour passer autour de chaque côté du muscle droit créant une gaine antérieure et postérieure., La gaine antérieure est composée de l’aponévrose de l’oblique externe et d’une couche antérieure de l’aponévrose de l’oblique interne; la gaine postérieure de la couche postérieure de l’oblique interne et l’aponévrose du transversus abdominismuscle. Inférieur au plan situé à peu près à mi-cheminentre l’ombilic et la symphyse pubienne, les trois aponévrosespasse antérieure au muscle droit., Ce déplacement antérieur de laaponeuroses crée une ligne de démarcation crescentique dans le posteriorlamella de la gaine du droit appelée ligne arquée, en dessous de laquelle seulementle fascia transversal sépare le muscle droit de l’abdomen du péritoine pariétal.

Actions.

les muscles de la paroi abdominale protègent les viscères et aident àmaintenir ou augmenter la pression intra-abdominale. Ils déplacent également letrunk et aident à maintenir la posture. Les recti fléchissent le tronc contre la résistance, et ils peuvent être testés en faisant fléchir le tronc en décubitus dorsal sans utiliser les bras., L’obliqui et le transversi augmentent la pression intra-abdominale et sont donc importants dans la respiration,la défécation, la miction, la parturition et les vomissements. L’obliqui a égalementaidé dans les mouvements du tronc.

Canal Inguinal.

le canal inguinal est un passage oblique à travers la paroi abdominale. Il est occupé par le cordon spermatique ou par le ligament rond del’utérus, et il contient le nerf ilioinguinal. Il mesure environ 3 à 5 cm de long (fig. 25-7, 25-8, 25-9 et 25-10 ettable 25-2).Le canal est potentiellement une zone faible à travers laquelle une hernie inguinale peut se produire., De nombreux points de vue divergents existent concernant le canal et sonchirurgie, en grande partie à cause de variations et d’une terminologie confuse.

le canal déférent se courbe autour du côté latéral de l’artère épigastrique inférieure et est rejoint par des nerfs et des vaisseaux incorporés dans du tissu conjonctif extrapéritonéal pour former le cordon spermatique.Supérieur au point médian, le cordon traverse l’anneau inguinal profond. L’anneau inguinal profond est une ouverture en forme de fente dans la transversalisfascia. Le cordon passe ensuite médialement et inférieurementdans le canal inguinal et émerge à travers l’anneau inguinal superficiel., Asle cordon spermatique traverse la partie musculaire de l’obliquemuscle interne, il acquiert une couverture de muscle cremaster et cremastericfascia. L’anneau inguinal superficiel est une ouverture triangulaire dansl’aponévrose du muscle oblique externe (fig. 25-10A). dans son cours à travers le canal, le cordon spermatique acquiert des gaines de chacune des couches de la paroi abdominale à travers laquelle il passe.La paroi postérieure du canal inguinal est formée par la transversalisefascia et l’aponévrose du muscle transversus abdominis., La paroi intérieure est formée par l’aponévrose de l’oblique externemuscle et, latéralement, par les fibres musculaires obliques internes. Les fibres arquées du muscle oblique interne et du muscle transversus abdominis sont supérieures au canal, qui se rejoignent pour s’attacher au tendon joint (falx inguinales). Le plancher (aspect inférieur) du canal inguinal est formé par les ligaments inguinaux et lacunaires. Les vaisseaux épigastriques inférieurs sont postérieurs au canal, immédiatementmédial à l’anneau profond., Le triangle inguinal est formé par les vaisseaux épigastriques inférieurs (superolatéralement), la bordure latérale du droit (médialement) et le ligament inguinal (inférolatéralement) (fig. 25-9).

la protection principale du canal inguinal est musculaire. Les musclesqui augmentent la pression intra-abdominale et ont tendance à forcer les contenants abdominaux dans le canal en même temps ont tendance à rétrécir le canal et à fermer les anneaux. Par exemple, l’anneau profond se déplace latéralement Eten direction, se fermant comme un obturateur et rendant le canal Plus long et plus oblique.

hernies (fig., 25-8 et 25-11)

Une hernie est une saillie anormale d’une structure à travers les tissusqui le contiennent normalement. Les hernies se produisent le plus souvent dans les régions inguinale,fémorale et ombilicale.

Les hernies inguinales sont indirectes ou directes. Dans une hernie inguinale indirecte, oroblique, le contenu abdominal pénètre dans le canal inguinalà travers l’anneau inguinal profond. Les facteurs congénitaux, en particulier un processus vaginalis partiellement ou entièrement breveté, sont considérés comme importants. Les couches sont essentiellement celles du cordon spermatique., Dans une hernie inguinale directe, le contenu abdominal pénètre dans le canal inguinal à travers sa paroi postérieure, médiale à l’artère épigastrique inférieure, c’est-à-dire dansle triangle inguinal. La hernie fait saillie vers l’avant (mais rarementà travers) l’anneau inguinal superficiel. Les hernies directes sont acquises etsont dues à la faiblesse de la paroi postérieure. Le sac est formé parpéritoine.

Fémorale herniae (voir fig. 25-8) sont discutés avec la cuisse (Chapitre 15).

Les hernies ombilicales sont généralement congénitales et résultent d’une fermeture incomplèteclosure de la paroi abdominale., Les hernies ventrales peuvent également se produire à traversdéfects ou faiblesses dans la linea alba ou le long de la linea semilunaris.

vaisseaux sanguins et drainage lymphatique(voir Fig. 13-5,24-2 et 32-1)

Les veines cutanées et les vaisseaux lymphatiques s’écoulent dans deux directions à partir du niveau approximatif de l’ombilic: (1) vers le haut vers les veines thoraciques dorso-épigastriques et latérales (assurant ainsi une circulation collatérale dans l’obstruction cavale) et vers les ganglions axillaires, respectivement, et (2) vers le bas vers la grande veine saphène et les ganglions inguinaux superficiels, respectivement., Les veines sous-cutanées près de theumbilicus s’anastomosent avec la veine porte au moyen de branches le long deligamentum teres du foie.

En dehors des branches (épigastrique superficielle et iliaque superficielle) de l’artère fémorale, les artères principales de la paroi abdominale sont deux au-dessus (épigastrique supérieure etmusculophrénique) de l’artère thoracique interne et deux au-dessous (épigastrique inférieure et iliaque circonflexe profond) de l’iliacartérique externe. L’artère épigastrique supérieure pénètre dans la gaine droite etdescend derrière ce muscle., L’artère musculophrénique se déroule le longla marge costale. L’artère épigastrique inférieure (voir fig. 25-9),surgissant près du point médian, monte au-delà de la marge médiale de l’anneau profond, où le canal déférent s’accroche autour de son côté side.As il se dirige vers le bord latéral du droit abdominis, il forme la limite superolatérale du triangle inguinal. Enfin, l’artère monte derrière le droit dans un compartiment de la gaine du droit.,Les anastomoses entre les épigastricartères supérieures et inférieures assurent la circulation collatérale entre les artères iliaques sous-clavières etexternales. La profonde circonflexe iliaque commune (seefig. 32-1) se déroule latéralement entre le transversus et les obliquemuscles internes et atteint la colonne vertébrale iliaque supérieure antérieure.

nerfs (voir fig. 25-12 et 30-7)

la paroi abdominale est alimentée par les nerfs intercostaux 7 à 11 (les nerfs oraco-abdominaux) et par les nerfs subcostaux, iliohypogastriques et andilio-inguinaux (fig. 25-12)., Une bande de peau est fournie par le latéralet les branches cutanées antérieures de chacun de ces nerfs (sauf leilio-inguinal, qui est une branche du premier Nerf lombaire). Theoverlap dans la distribution est telle que la section d’un seul nerf resultsin seulement la sensation diminuée dans sa zone d’approvisionnement. Les nerfs intercostaux inférieurs voyagent essentiellement entre le muscle oblique interne et le transversus abdominis. (De même dans le thorax, les nerfs intercostaux courent entre les couches moyennes et profondes.,)

ombilic

l’ombilic (omphalos en grec), ou nombril, est une distance dépressionnaire médiane au-dessus du pubis. Il indique le site de fixation dele cordon ombilical avant la naissance, et, même chez l’adulte, certainsconstituants du cordon sont reconnaissables sur l’aspect interne de la paroi abdominale. Toutes les couches de la paroi abdominale sont fusionnées au niveau duumbilicus, et la graisse sous-cutanée qui s’accumule autour des marginsprovoque l’ombilic à apparaître déprimé.

paroi abdominale postérieure (voir figs., 15-6, 25-6, 25-13 ET29-5)

la paroi abdominale postérieure est formée par les corps etdisques intervertébraux des vertèbres lombaires et par l’iliopsoasmuscle, le muscle Quadratus lumborum, l’os iliaque et le diaphragme (fig.25-13).Dans ce contexte se trouvent l’aorte, la veine cave inférieure, les reins,les glandes surrénales et le côlon ascendant et descendant.

l’iliopsoas est le principal fléchisseur de la cuisse et du tronc. L’iliaque se pose de la fosse iliaque, et le psoas majeur provient des lombarvertébraux; le muscle combiné (iliopsoas) est inséré dans le lessertrochanter du fémur., Le psoas peut être assisté par un glissement antérieur,le psoas minor, qui provient des corps vertébraux (T12 et L1) et s’insère principalement dans la ligne arquée de l’ilium. La continuité fasciale se produit entre les fascias transversaux et thoracolumbar, le psoassheath et le fascia iliaca. La gaine psoas, attachée au lumbarprocessus et corps transversaux, permet la propagation de l’infection (par exemple,un abcès tuberculeux d’un corps vertébral) dans la cuisse (psoasabscess). Le quadratus lumborum monte de la crête iliaque à la côte inférieure et est ancré médialement aux processus transversaux lombaires.,Il fléchit probablement le tronc latéralement. L’iliaque est fourni par le nerf fémoral, et les muscles psoas et quadratus lumborum sont alimentés par le plexus lombaire.

Questions

25-1 à quel niveau vertébral se trouve theumbilicus?

25-2 Quelle est la direction des fibresdu muscle oblique externe?,

25-3 Qu’est-ce que le ligament inguinal?

25-4 quoi et où est l’anneau superficielinguinal?

25-5 quoi et où est l’inguinal profond?,

25-6 Qu’est-ce qui assure la protection principale du canal inguinal?

25-7 quelles sont les limites du triangle aigu?

25-8 dans quel dermatome est l’ombilic?

25-9 qu’est-ce qu’exomphalos?

légende de la Figure

Figure 25-1plans de tête et régions classiques de l’abdomen. Droite et gaucheles plans latéraux traversent les marges costales. T, plan transpylorique.,

Figure 25-2A, enquête, ou « scout », film de l’abdomen, en mettant l’accent sur le lumbarvertébraux. Notez les douzième côtes, les corps et les processus transversaux et épineux des vertèbres (le processus épineux L4 est sur le plan supracristal), et le gaz dans le gros intestin, en particulier dans le colon descendant. B, Film D’enquête en mettant l’accent sur les tissus mous. Notez les reins, les muscles principaux du psoas et la vessie. Les douzième côtes sont beaucoupplus gros que dans A. notez les processus transverses des lombaires et des articulations sacro-iliaques, du sacrum et du coccyx.,

Figure 25-3muscles obliques externes et internes. Les fibres d’un muscle oblique externe sont approximativement parallèles à celles du muscle oblique opposé. Le dessin inférieur montre la ligne de traction del’oblique externe gauche et les muscles obliques internes droits. Cesmuscles, agissant ensemble, fléchissent et tournent le tronc.

Figure 25-4muscles obliques internes et externes. Les dessins inférieurs montrent les muscles obliques externes et internes d’un côté agissant ensemble dansla liaison du tronc vers ce côté.

Figure 25-5LE transversus abdominis.,

Figure 25-6le droit et sa gaine. A, le droit abdominis. Les flèches indiquent les niveaux des dessins B à D, qui montrent une disposition commune de la mort telle que vue dans la section horizontale. Le fascia transversalis n’est pasproposé séparément de l’aponévrose transversale.

Figure 25-7 ligament dentaire (encart), canal inguinal et couches de scrotum. Le diagramme principal combine deux plans: celui du ligament inguinal et le plan asagittal à travers le scrotum. La séparation des couches estexagérée., Le fascia transversalis forme la majeure partie de la paroi postérieure du canal inguinal et se prolonge le long du canal déférent en tant que fascia spermatique interne.

Figure 25-8Structure des régions inguinales et fémorales par rapport à la hernie.La flèche large représente le cours du cordon spermatique. Le smallarrow indique le plan médian. (Après Maisonnet et Coudane. Les sections d’entretien sont basées en grande partie sur Lytle.)

Figure 25-9l’aspect postérieur de la paroi abdominale antérieure. Le péritoine AEN grande partie retiré du côté droit., Une hernie inguinale directedevrait entrer dans le canal inguinal à travers sa paroi postérieure, médiale àl’artère épigastrique inférieure.

Figure 25-10l’aspect intérieur de la région inguinale, progressant de l’extérieuren direction, couche par couche. A, muscle oblique externe et superficielanneau dentaire. B, muscle oblique interne s’étendant médialement pour atteindre le pubis. C, Transversus abdominis et fascia transversalis. D, bords coupés d’iliopsoas et de pectineus.

Figure 25-11congénitale hernie inguinale indirecte. normal. B, brevet processusvaginalis. C, hernie dans le processus., D, processus Funiculaire, E, Herniainto processus funiculaire.

Figure 25-12La distribution cutanée des nerfs thoraco-abdominaux.

Figure 25-13muscules de la paroi abdominale postérieure. Un, Carré des lombes, andiliopsoas. En B, le diaphragme a été ajouté et les ligaments arqués ont été indiqués. Le contour du surrénal droit, du rein etdurètre sont montrés. Les défauts du diaphragme (hernie diaphragmatique),dont beaucoup sont congénitaux, sont les plus fréquents autour de l’œsophageopening (hernie hiatale). D’autres défauts sont plus communs à gauche quesur le côté droit., En B, Un défaut congénital (Trigone vertébrocostal) sur le côté gauche entraînerait un contact étroit entre le kidney et la plèvre gauche.

* une disposition plus compliquée de la paroi abdominale antérieure a été proposée (N. N. Rizk, J. Anat.,131:373-385, 1980). Chaque aponévrose abdominale est dite bilaminaire, et les six couches de chaque côté sont obliques et traversent la planedans une zone commune de décussation, à savoir la linea alba.

# le récit traditionnel de l’inguinalanatomie a été remis en question. Le « ligament » inguinal, qui montre un épaississement noligamenteux, est compliqué (J. F., Doyle, J. Anat.,108:297-304, 1971). W. J. Lytle soutient que le bord incurvé du ligament lacunaire est fixé autour de la paroi médiale de la gaine fémorale et que le canal fémoral n’est pas délimité médialement par le bord incurvé,n’est pas un entonnoir vertical et ne pénètre pas dans la cuisse (J. Anat.,128:581-594, 1979)