Depuis son introduction au début des années 1970, la bronchoscopie flexible a permis aux cliniciens d’effectuer des BAL sur des régions distales du poumon auparavant inaccessibles.
les Indications de bronchoscopie rigide ou flexible sont nombreuses.,1 par exemple, la bronchoscopie peut être utilisée pour étudier la toux ou l’hémoptysie; pour chercher une explication de la respiration sifflante localisée et de l’obstruction bronchique; pour localiser ou enlever des corps étrangers; pour inspecter l’arbre trachéobrachial; ou pour explorer la gravité, la cause et l’étendue de l’inflammation. Préopératoire, l’évaluation de l’abcès pulmonaire, du carcinome, de la tuberculose ou de la bronchectasie peut être effectuée à l’aide d’une bronchoscopie pour diriger les efforts du chirurgien., D’autres troubles où la visualisation directe ou l’échantillonnage de liquide ou de tissu peuvent être utiles comprennent des cellules suspectes ou malignes dans les expectorations, des infiltrats d’étiologie inconnue et une paralysie diaphragmatique.
la bronchoscopie rigide est principalement utilisée dans les cas d’hémoptysie massive, pour la biopsie de tumeurs vasculaires où des saignements excessifs sont suspectés (adénome bronchique), pour réséquer des tumeurs ou des tissus de granulation et pour l’extraction de corps étranger. En raison de sa conception, l’utilisation du bronchoscope rigide est limitée aux voies respiratoires plus grandes et plus proximales., Il y a environ 40 ans, Ikeda a inventé le bronchofiberscope flexible, qui a permis le positionnement (et la collecte d’images à partir) des voies respiratoires distales. Cela a étendu la gamme anatomique de visualisation des voies respiratoires proximales plus grandes aux voies respiratoires distales plus petites. Avec l’introduction du bronchoscope à fibre optique, la visualisation directe non invasive et l’échantillonnage des échantillons du poumon et des tissus environnants sont devenus réalité.,gies, le bronchoscope à fibres optiques est apparu comme un instrument sûr et largement utilisé pour:
visualiser les voies respiratoires proximales et distales,
contrôler l’hémorragie alvéolaire,
prélever des fluides associés à des processus infiltrants et autres,
prélever des tissus à l’aide de petites pinces de biopsie,
identifier les tumeurs périphériques à l’aide de inspecter le nasopharynx et le larynx, et
enlever les corps étrangers (avec quelques limitations).,
Les bronchoscopes à fibre optique sont produits dans une variété de tailles et de configurations, avec et sans capacité vidéo, étendant ainsi l’utilité de la bronchoscopie aux patients de la petite enfance à l’âge adulte et offrant des capacités d’échantillonnage pour étudier le milieu inflammatoire / immunitaire du poumon humain.
la bronchoscopie par fibre optique est une procédure extrêmement sûre lorsque certaines précautions sont observées.2 Études3 ont rapporté des taux de mortalité de 0,01% et un taux de complications majeures de 0,08% dans 24 521 interventions, tandis qu’une étude séparée4 fait état de 0,02% de mortalité et de 0.,3% taux de complications majeures dans une série de 48 000 procédures. Une enquête plus récente5 représentant plus de 4 000 cas, avec 2 000 lavages et 173 biopsies transbronchiques, n’a révélé aucun décès, avec des taux de complications majeures et mineures de 0,5% et 0,9%, respectivement.
Lavage
Le lavage Bronchoalvéolaire (BAL) doit être distingué du lavage bronchique. Dans ce dernier cas, une solution saline est instillée dans les grandes voies respiratoires ou les bronches, puis aspirée pour l’analyse des fluides., Pendant le lavage bronchique, les régions du poumon à laver sont les grandes voies respiratoires; un tel échantillonnage est principalement utilisé pour détecter des anomalies cytologiques telles que le cancer ou pour identifier des agents pathogènes infectieux. En revanche, pendant le BAL, le bronchoscope est dirigé dans une voie aérienne plus petite pour minimiser l’échantillonnage des grandes voies respiratoires. En se concentrant sur les petites voies respiratoires et les surfaces alvéolaires distales, BAL accède à différentes composantes de la biologie pulmonaire., BAL peut être concentré sur des régions spécifiques du poumon, et plusieurs lavages peuvent être effectués au cours de la même procédure, si désiré, avec chaque prélèvement de lavage vers le haut de 3% du volume alvéolaire total du poumon.
Le BAL est devenu une technique de diagnostic largement utilisée pour un large éventail de patients., BAL révèle des informations spécifiques dans des troubles tels que la protéinose alvéolaire pulmonaire, L’histiocytose à cellules de Langerhans, l’hémorragie alvéolaire, l’infiltration maligne, la pneumonie d’hypersensibilité, la pneumoconiose, d’autres processus infiltrants, la sarcoïdose, l’asthme, la maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO) et l’exposition aux poussières et aux produits chimiques. Pour ces applications, BAL peut souvent remplacer la biopsie pulmonaire ouverte.
Le BAL est un examen de première ligne minimalement invasif du parenchyme pulmonaire. La cytologie, la coloration de Gram et la culture peuvent être effectuées sur les fluides collectés., De nombreux autres biomarqueurs peuvent être analysés à partir de fluides BAL, ce qui peut aider le clinicien à établir un diagnostic, à affiner le diagnostic différentiel et à la prise en charge clinique du patient.
préparation, récupération et attentes
la bronchoscopie est possible chez les patients très malades, même s’ils sont intubés ou en soins intensifs. La procédure peut être effectuée chez des personnes complètement éveillées avec uniquement une anesthésie topique des voies respiratoires à l’aide de lidocaïne aérosolisée. La plupart des bronchoscopies, cependant, sont effectuées sous anesthésie par sédation consciente, en tant que procédures ambulatoires., Pour réduire le risque d’aspiration, les bronchoscopies sont effectuées après le jeûne du patient pendant la nuit; idéalement, la procédure est effectuée après que d’autres problèmes médicaux, tels que la MPOC, ont été stabilisés. Si des biopsies sont prévues, les paramètres de coagulation doivent être optimisés. Une hémorragie significative est une complication peu fréquente de la bronchoscopie qui est généralement limitée aux patients biopsiés chez lesquels un saignement a existé avant la chirurgie. De même, le pneumothorax est une complication des cas biopsiés., Les risques de BAL sont définis par la procédure de bronchoscopie elle-même, car BAL n’ajoute aucun risque significatif à la procédure.
Les procédures de récupération Standard de l’anesthésie par sédation consciente sont suivies, le cas échéant, et la plupart des complications sont reconnues pendant la période préopératoire immédiate. Les risques les plus fréquemment reconnus comprennent l’hypoxémie transitoire, la toux et la dyspnée. De la fièvre dans les 24 heures peut être observée chez jusqu’à 20% des patients. Il est standard d’obtenir une radiographie thoracique portable après une bronchoscopie (pour détecter un pneumothorax) uniquement lorsque des biopsies ont été obtenues., Presque tous les patients peuvent rentrer chez eux après une bronchoscopie ambulatoire.
BAL Techniques
BAL est un ajout simple à la bronchoscopie flexible. Après inspection des voies respiratoires, et avant tout brossage ou biopsie, le bronchoscope est calé dans une voie aérienne plus petite (un sous-segment de quatrième division ou de cinquième division de l’une des bronches lobaires). La solution Saline, en aliquotes de 50 mL à 60 mL, est administrée par seringue dans les voies respiratoires distales par le canal d’aspiration du bronchoscope. Il est ensuite rapidement aspiré, sous aspiration douce, dans un piège de collecte ou une seringue., Des soins et des compétences sont nécessaires pour récupérer un bon pourcentage des 100 à 200 mL donnés comme lavage total. Une aspiration Excessive effondrera les voies respiratoires, obstruant le canal d’aspiration et diminuant la récupération du fluide.
la technique de lavage à cycle unique consiste en une instillation d’environ 100 mL à 120 mL de solution saline normale à travers un bronchoscope et dans un segment pulmonaire identifié. Ceci est suivi d’un retrait immédiat du liquide de manière séquentielle., Dans des études animales et humaines6, 7, cette technique a été démontrée comme efficace pour la collecte de fluides lorsque la connaissance de la composition du fluide de revêtement épithélial est jugée importante. En outre, le lavage rapide à cycle unique facilite l’utilisation de l’urée comme marqueur de dilution, permettant ainsi le calcul des concentrations de soluté dans le fluide de revêtement épithélial. Il existe des preuves que le rendement en fluide est amélioré en utilisant la technique à cycle unique pour la collecte de cellules, de bactéries et d’autres preuves de processus infectieux.,
Le BAL se distingue du lavage pulmonaire segmentaire ou entier (WLL), une procédure thérapeutique le plus souvent utilisée dans la protéinose alvéolaire pulmonaire pour laver la matière protéinique occultant les espaces aériens. Dans WLL, les deux poumons sont intubés séparément sous anesthésie générale et un poumon à la fois est complètement et à plusieurs reprises rempli à la capacité pulmonaire totale avec une solution saline, puis drainé par gravité, en rinçant le poumon sans matériau occlusif. Dans WLL, le principal risque de la procédure est celui de noyer les deux poumons simultanément, provoquant une hypoxémie secondaire., WLL est une procédure effectuée uniquement dans quelques centres de soins tertiaires.
résumé
En tant qu’outil de recherche, le BAL a été utilisé pour caractériser l’efficacité de l’administration intraveineuse de médicaments dans les poumons et pour améliorer la compréhension de la biologie pulmonaire dans le poumon distal. Il est capable de collecter des cellules inflammatoires et des médiateurs pour analyse. De cette façon, BAL a été inestimable pour la compréhension des états pathologiques tels que la sarcoïdose et la fibrose pulmonaire. Pour le médecin, BAL a aussi une utilité clinique., Il permet l’échantillonnage sûr du poumon distal pour des agents pathogènes spécifiques (par exemple, Mycobacterium tuberculosis) chez les patients incapables d’expectorer les expectorations diagnostiques. BAL est devenu un outil simple, mais important, entre les mains des médecins et des scientifiques de la poitrine.,
James Stocks, MD, est professeur de médecine pulmonaire et de soins intensifs, médecine interne, Centre de santé de L’Université du Texas à Tyler; James Williams, PhD, est professeur agrégé, physiologie et physiologie de l’exercice; et Rick Carter, PhD, MBA, est professeur et président, Département de santé, exercice, et sciences du sport et physiologie, Texas Tech University, Lubbock.
1. American Thoracic Society. Rôle clinique du lavage bronchoalvéolaire chez les adultes atteints de maladie pulmonaire. Am J Respir Crit Care Med. 1990;142:481-486.
2. Zavala D., Bronchoscopie fibéroptique diagnostique: techniques et résultats de la biopsie chez 600 patients. Poitrine. 1975;68:12-9.
3. Credle W, Smiddy J, Elliott R. Complication de la fibre optique de la bronchoscopie. Am Rev Respir Dis. 1974;109:67-72.
4. Suratt P, Smiddy J, Gruber B. décès et complications associés à la bronchoscopie fibéroptique. Poitrine. 1976;69:747-751.
5. Pue C, Pacha E. Complications de la bronchoscopie fibéroptique dans un hôpital universitaire. Poitrine. 1995;107:430-432.
6. Peterson BT, Idell S, MacArthur C, Gris LD, Cohen AB., Une procédure de lavage broncho-alvéolaire modifiée qui permet de mesurer le volume de liquide de la muqueuse épithéliale pulmonaire. Am Rev Respir Dis. 1990;141:314-320.
7. Griffith D, Blevins W, Girard B, Carter R, Kurdowska A. lavage à cycle unique fournit des estimations des concentrations de solutés dans le liquide de revêtement épithélial de régions spécifiques des poumons. Eur Respir J. 2004; 24 (suppl 48): 10s.