avec L’intégration de HSAT dans la pratique clinique, l’application de la facturation et du codage précis est une tâche critique—mais souvent déroutante. Cet article décrit un processus facile pour faciliter le remboursement.
par Amy J. Aronsky, DO, FAASM
en 2013, les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont déclaré que L’utilisation par L’assurance-maladie des tests d’apnée du sommeil à domicile (HSAT) était d’environ 18 000, comparativement à 11 000 en 2012, et ces chiffres continuent d’augmenter (Voir tableau 1).,1
l’utilisation par les payeurs commerciaux a augmenté de façon plus significative, bien qu’il existe des variations régionales. Les payeurs commerciaux exigent de plus en plus HSAT comme test de diagnostic de première intention pour les patients adultes ayant une forte probabilité de pré-test d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) en l’absence de conditions médicales comorbides ou de troubles du sommeil concomitants suspectés, ce qui pourrait limiter la valeur prédictive des tests à domicile.
HSAT permet aux patients d’être diagnostiqués avec le SAOS à partir de données obtenues en dehors du laboratoire du sommeil., Et HSAT coûte moins cher que la polysomnographie en laboratoire. Aujourd’hui, le paiement global moyen national de L’Assurance-Maladie pour HSAT (95806) est de 169 compared par rapport à 625 for pour la polysomnographie en laboratoire (95810).1
pour aider à assurer un codage précis et à faciliter le remboursement HSAT, considérez ces quatre étapes.
Étape 1: Déterminer le type D’appareil HSAT utilisé
la classification utilisée par CMS diffère de la description originale de surveillance portative dans normes de pratique: Enregistrement Portable pour L’évaluation de L’apnée Obstructive du sommeil en 19942 et de la description plus récente de Collop et al.,3 les études de type I sont les études du sommeil effectuées dans le laboratoire du sommeil et suivies par un technicien du sommeil. Les études de sommeil de type II sont effectuées sans surveillance par un technicien du sommeil. Les études de sommeil de Type III et IV peuvent être effectuées avec ou sans surveillance par un technicien du sommeil.
Les paramètres physiologiques surveillés sont utilisés pour classer le type d’appareil HSAT (voir le tableau 2).,4
Étape 2: Appliquer le code CPT et/ou HCPCS
Les procédures de test du sommeil sont décrites par les codes actuels de terminologie procédurale (CPT), qui sont protégés par le droit d’auteur et maintenus par L’American Medical Association. Ces codes CPT se trouvent dans les séries entre 95800 et 95811; 95782, 95783. Les codes HSAT sont 95800, 95801 et 95806. L’utilisation du code CPT approprié est déterminée en fonction des paramètres physiologiques surveillés (voir le tableau 3).,
cependant, la classification CMS HSAT décrite précédemment pour les tests de sommeil de type III et IV diffère des paramètres de classification CPT. Le type D’étude HSAT peut ne pas correspondre exactement au code CPT.
pour clarifier, pour un patient qui a une étude du sommeil à domicile sans surveillance répondant aux exigences d’un test de type III, utilisez le code 95806:
« 95806 étude du sommeil, sans surveillance, enregistrement simultané de la fréquence cardiaque, de la saturation en oxygène, du flux d’air respiratoire et de l’effort respiratoire (p. ex. mouvement thoraco-abdominal)., »
pour un patient qui a une étude du sommeil à domicile sans surveillance utilisant trois paramètres ou plus mais ne répondant pas aux critères de 95806, 95800 ou 95801 est utilisé.5
la déclaration 95800 comprend une mesure du temps de sommeil et 95806 décrit une mesure du flux d’air respiratoire et de l’effort.
pour un codage précis, 95800, 95801 et 95806 doivent inclure 6 heures de temps d’enregistrement. Si moins de 6 heures d’enregistrement des données sont obtenues, le modificateur 52 doit être ajouté au Code HSAT pour indiquer une réduction du service et, par la suite, un remboursement réduit., Si un médecin code pour l’interprétation HSAT seulement, le modificateur 26 doit être ajouté pour spécifier la composante professionnelle du service. Lorsque seul le composant technique de la procédure est codé, le modificateur TC est appliqué.
en 2008, CMS a créé les codes G (G0398, G0399 et G0400) pour décrire les services HSAT. Les codes G ont été publiés avant l’établissement des codes CPT. Les codes G se trouvent dans le Livre de codes de niveau II du Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) et sont maintenus et évalués par le CMS.,
Les codes G sont des codes de procédure élaborés par la CMS pour identifier les produits, les fournitures et les services non inclus dans les codes CPT pour lesquels il est nécessaire de les identifier séparément au niveau national.6 le remboursement est déterminé au niveau régional par la détermination de la couverture locale spécifique (LCD).
« G0398: test D’étude du sommeil à domicile (TVH) avec moniteur portable de type II, sans surveillance; minimum de 7 canaux: EEG, EOG, EMG, ECG / fréquence cardiaque, flux d’air, effort respiratoire et saturation en oxygène.,
G0399: test de sommeil à domicile (TVH) avec moniteur portable de type III, Sans Surveillance; minimum de 4 canaux: 2 mouvements respiratoires/flux d’air, 1 ECG / fréquence cardiaque et 1 saturation en oxygène.
G0400: test de sommeil à domicile (TVH) avec moniteur portable de type IV, Sans Surveillance; minimum de 3 canaux. »
certains entrepreneurs de L’assurance-maladie et payeurs commerciaux exigeront l’utilisation de codes G et n’accepteront pas les codes CPT lors de la déclaration HSAT. Assurez-vous de comprendre l’exigence du transporteur lors de la soumission de la réclamation. En règle générale, le code qui décrit le mieux la procédure doit être signalé., Cependant, lorsque les services sont similaires, la déclaration du code CPT est préférentiellement acceptée.7
Étape 3: connaître les directives de couverture HSAT pour chaque payeur d’assurance maladie
chaque payeur d’assurance maladie a publié des directives de couverture disponibles sur son site web. Les lignes directrices pour les payeurs commerciaux sont élaborées en fonction des meilleures pratiques acceptées et peuvent différer de la détermination de la couverture nationale (MNT) de la CMS. Il est également important d’accéder à la détermination de la couverture locale CMS spécifique., Le LCD fournit des règlements supplémentaires pour chaque région de couverture CMS, et la couverture et le remboursement HSAT varient souvent entre les juridictions. L’examen des lignes directrices sur la couverture décrira des sujets tels que: les indications pour les tests de sommeil, les types d’appareils HSAT approuvés pour utilisation et le nombre de nuits de tests HSAT autorisées par procédure de facturation (généralement 1 nuit). Les polices spécifiques des compagnies d’assurance devraient également être évaluées pour répondre à d’autres questions de remboursement. L’accréditation de l’établissement de sommeil et/ou HSAT est-elle requise pour le remboursement?, Le médecin interprète HSAT doit-il être certifié en médecine du sommeil? La familiarisation avec les lignes directrices et les politiques de couverture des payeurs est une étape importante dans le codage correct pour HSAT.
dans la mesure du possible, obtenir une autorisation préalable pour les tests HSAT auprès des payeurs d’assurance. Les exigences d’autorisation préalable sont basées sur les lignes directrices cliniques du plan de santé et permettent au professionnel de la santé qualifié de justifier la nécessité d’un test de sommeil. L’obtention d’une autorisation pour les tests de sommeil à l’avance peut minimiser les inconvénients pour le patient et le fournisseur plus tard.,
Étape 4: signalez le ou les codes de diagnostic de la CIM-9 correspondants
tandis que les codes CPT et G-Codes décrivent la procédure HSAT, les codes de diagnostic de la Classification internationale des maladies(CIM) -9 soutiennent la nécessité médicale de la procédure. Les codes de la CIM-9 acceptés pour les tests HSAT sont généralement décrits dans les lignes directrices cliniques du payeur et sont requis pour le remboursement. Inclure le code CIM-9 approprié pour codifier les indications cliniques pour les tests HSAT.
malgré la relative simplicité de HSAT, le codage correct peut sembler complexe par rapport à d’autres codes de test de sommeil., L’utilisation des codes corrects pour déclarer les services HSAT documentés facilitera le remboursement par les payeurs d’assurance maladie.
Amy J. Aronsky, DO, FAASM, est directrice médicale chez CareCentrix et conseillère principale du Comité de mise à jour de L’échelle de valeur Relative (RUC) de L’AMA. Elle est membre du Comité consultatif de rédaction de Sleep Review. L’auteur remercie Marc Raphaelson, MD, pour son assistance éditoriale.