Fallbericht
Goodpasture-Syndrom im Zusammenhang mit zerebraler Vaskulitis ANCA-negativ
Goodpastures-Syndrom mit neurologischer Beteiligung und negativer ANCA
G. Pérez-Suárez1, D. Marrero 1, R. Rodríguez2, P. Delgado1, M. Cobo 1, J. M. González-Posada1, D. Hernández3
1Servicio de Nefrología. Universitätsklinikum der Kanarischen Inseln. La Laguna, Teneriffa
2Service der pathologischen Anatomie. Universitätsklinikum der Kanarischen Inseln. La Laguna, Teneriffa
3nephrology service., Hospital Carlos Haya.
Korrespondenzadresse
Zusammenfassung
Das Goodpasture-Syndrom (SGP) ist eine seltene immunologische Entität, die durch die Assoziation von schnell fortschreitender Glomerulonephritis (GNRP) und Alveolarblutung in Gegenwart von basalen Antimembranantikörpern gekennzeichnet ist. Die Beteiligung des Zentralnervensystems (ZNS) an SGP ist in Abwesenheit von ANCA äußerst ungewöhnlich., Wir präsentieren den Fall eines 20-jährigen Patienten, der mit einem GNRP begann, begleitet von hämoptoischem Sputum und zwei Episoden generalisierter tonisch-klonischer Anfälle, in Gegenwart erhöhter Titer basaler glomerulärer Antimembranantikörper (Ac-Anti-MBG). Nach einer immunsuppressiven Behandlung im Zusammenhang mit der Plasmapherese zeigte der Patient eine Abnahme der AC-Anti-MBG-Titer sowie eine Verbesserung der neurologischen und respiratorischen Symptome, wenn auch ohne Wiederherstellung der Nierenfunktion, die im Hämodialyseprogramm verbleiben., Zwanzig Monate später, mit der Krankheit in Remission, erhielt der Patient eine Kadaver-Nierentransplantation.
Schlüsselwörter: akutes Nierenversagen, Goodpasture-Syndrom, zerebrale Vaskulitis, basale Antimembrane-Antikörpererkrankung.
ABSTRACT
Das Goodpasture-Syndrom ist eine seltene Autoimmunerkrankung, die durch schnell fortschreitende Glomerulonephritis (RPGN) und alveoläre Blutungen in Gegenwart von anti-glomerulären Basalmembran-Antikörpern (Anti-GBM) gekennzeichnet ist. Die Beteiligung des Zentralnervensystems ist in Abwesenheit von anti-neutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern sehr ungewöhnlich., Wir berichten über den Fall eines 20-jährigen Mannes mit RPGN, begleitet von blutigem Sputum, tonisch-klonischem Anfall und hohen Titern Anti-GBM-Antikörpern. Nach der Behandlung mit Immunsuppressiva und Plasmapherese zeigte der Patient reduzierte Anti-GBM-Antikörpertiter und verbesserte neurologische und respiratorische Symptome, aber Nierenversagen blieb bestehen und erforderte eine Hämodialyse. Zwanzig Monate später, mit der Krankheit in Remission, unterzog er sich einer Nierentransplantation nach Spender.
Schlüsselwörter: Akutes Nierenversagen, Goodpasture-Syndrom, zerebrale Vaskulitis, anti-glomeruläre Basalmembranerkrankung.,
Einleitung
Die basale glomeruläre Antimembranantikörpererkrankung ist eine Immunstörung, die durch das Vorhandensein zirkulierender Antikörper gekennzeichnet ist, die direkt gegen ein intrinsisches Antigen der glomerulären Basalmembran wirken und eine schnell fortschreitende Glomerulonephritis (GNRP) verursachen.
Das Goodpasture-Syndrom (SGP) wurde im Allgemeinen als Synonym für eine glomeruläre basale Antiembranantikörpererkrankung verwendet und ist durch die Assoziation einer GNRP-und Alveolarblutung in Gegenwart von basalen Antiembranantikörpern (Ac-Anti-MBG) gekennzeichnet., Die Beteiligung des Zentralnervensystems (ZNS) an PGS ist in Abwesenheit von neutrophilen Antizytoplasma-Antikörpern (ANCA) ziemlich außergewöhnlich, und nur 4 Fälle wurden in der medizinischen Bibliographie1-4 beschrieben.
wir präsentieren den Fall eines 20-jährigen Patienten, der mit GNRP begann, begleitet von hämoptoischem Sputum und zwei Episoden generalisierter tonisch-klonischer Anfälle in Gegenwart erhöhter Anti-MBG-CA-Titer.,
Klinischer Fall
20-jähriger Mann, Raucher und ehemaliger Kokain-und Cannabiskonsument, der ein Krankenhaus für makroskopische Hämaturie und akutes oligurisches Nierenversagen (FRAO) besucht. Zwölf Tage vor seiner Aufnahme präsentierte er Asthenie, Anorexie, Erbrechen und Dysurie, also ging er zu seinem Hausarzt, bei dem eine Harnwegsinfektion diagnostiziert wurde und eine Behandlung mit Ciprofloxacin verschrieb. Vier Tage später präsentierte er Fieber von 38 oC, makroskopische Hämaturie und subjektive Abnahme der Diurese.,
Bei der körperlichen Untersuchung fielen folgende Daten auf: Blutdruck: 140/90 mmHg, Temperatur: 37 oC. Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Haut-Schleim-Blässe und bibasale Hypoventilation. FRAO, der in den ersten 24 Stunden eine Hämodialyse benötigte, wurde auf die Aufnahme ausgerichtet. Achtundvierzig Stunden später hat er hämoptoisches Sputum, gefolgt von zwei Episoden eines generalisierten tonisch-klonischen Anfalls.
Labordaten bei der Aufnahme zeigten: Hto, 25,5%, Hb, 8,9 g/l, Leukozyten, 16.700/mm3, Thrombozyten, 344.,000 / mm3, ESR, 96 mm/h, Kreatinin, 11,8 mg/dl, BRÖTCHEN, 90 mg/dl, Glucose, 97 mg/dl, Gesamtprotein, 5,3 g/dl, Albumin, 4,5 g/dl, Calcium, 8,2 mg/dl, Natrium, 134 mEq/l, Kalium, 5,2 mEq/l. Proteinogramm, Immunglobuline und normale Kappa / Lambda-Lichtketten. Serologie von hepatotropen Viren, HIV, sowie Leberfunktionstests zeigten keine Anomalien. Blut – und Urintoxikationen, einschließlich Kokainmetaboliten, waren negativ., Die immunologische Studie, bestehend aus den Bestimmungen von ANA, ANCA, Ac-Antiphospholipiden, AC-Anticardiolipin sowie Komplementspiegeln, war negativ. Anti-MBG-ACs waren jedoch positiv (72,5 ug / ml, Normalbereich < 10 U). Die Urinanalyse (24 h) zeigte eine Proteinurie von 850 mg.intensive Hämaturie wurde im Urinsediment beobachtet. Auf der Röntgenaufnahme der Brust wurde ein bilaterales alveolar-interstitielles Infiltrat beobachtet, das auf eine alveoläre Blutung hinweist., Nieren-Ultraschall zeigte normal große Nieren mit erhöhter kortikaler Echogenität. Elektroenzephalogramm, Gehirn Kernspinresonanz (MRT) und Gehirn Angio-MRT waren normal.
vier Tage nach der Aufnahme wurde eine perkutane Nierenbiopsie durchgeführt, bei der eine extrakapilläre Glomerulonephritis (100% Crescent) mit glomerulärem Ballkollaps, Fibrinoidnekrosenherden, mäßigem entzündlichem Infiltrat und beginnender interstitieller Fibrose und tubulärer Atrophie beobachtet wurde (Abbildung 1)., Die Immunfluoreszenz zeigte lineare Ablagerungen von Immunglobulin G (IgG) um die glomeruläre Basalmembran.
Abbildung 1. Extrakapilläre Glomerulonephritis (Rote Pfeile)
mit Foci der Fibrinoidnekrose
Bei dem Patienten wurde PMS diagnostiziert, das mit einer wahrscheinlichen ANCA-negativen ZNS-Vaskulitis assoziiert ist. Bei der Aufnahme wurde der Patient an 3 aufeinanderfolgenden Tagen mit 3 Boli von 500 mg Methylprednisolon behandelt. Anschließend wurde orales Cyclophosphamid in Dosen von 1,5 mg/kg/Tag und 15 Sitzungen Plasmapherese kombiniert., Außerdem erhielt er eine Behandlung mit Valproinsäure. Die respiratorischen und neurologischen Symptome verschwanden mit der geplanten Behandlung, aber leider erholte sich die Nierenfunktion nicht und blieb bei der Entlassung im Hämodialyseprogramm.
Nach 25 Tagen der Aufnahme wurde der Patient mit negativen Anti-MBG-CA-Titern entlassen, die es ermöglichten, die Immunsuppression langsam zu reduzieren, ohne Rückfalldaten vorzulegen., Cyclophosphamid wurde 3 Monate nach der Aufnahme abgesetzt, wobei der Patient niedrige Steroiddosen (2,5 mg/Tag) und Hämodialyse einnahm (Abbildung 2).
Abbildung 2., Entwicklung der Titer von Anti-GBM und
die Nierenfunktion nach Beginn der Behandlung mit Steroiden,
orales Cyclophosphamid und Plasmapherese
Entwicklung
Sechs Monate nach der Entlassung, nach dem Verlassen der blutdrucksenkenden Behandlung, wurde der Patient für einen hypertensiven Notfall (Blutdruck von 220/120 mmHg und Hämatom intraparenquimatoso temporäres Gesetz, das eine chirurgische Drainage erforderte)., Zu dieser Zeit waren die seriellen Bestimmungen von Anti-MBG Ac negativ und trotz der Schwere der Läsionen zeigte der Patient bei der Entlassung kein neurologisches Defizit.
zwanzig Monate später erhielt er zusätzlich zur immunsuppressiven Behandlung mit Tacrolimus, Mycophenolatmofetil und Prednison eine Leichenspendernierentransplantation. Die Entwicklung des Transplantats war zufriedenstellend und hat kein Wiederauftreten der Krankheit gezeigt (Tabelle 1).
Tabelle 1., Evolutionäre Daten vom Beginn der APS bis zur Nierentransplantation 
GSP ist eine seltene Immunstörung, die durch die GNRP-Triade, das Vorhandensein von zirkulierendem Anti-MBG-Ac und Lungenblutungen gekennzeichnet ist., Obwohl genetische Faktoren mit einer erhöhten Anfälligkeit für die Entwicklung dieses Syndroms in Verbindung gebracht wurden, können andere Faktoren wie Umwelteinflüsse (Virusinfektionen, Exposition gegenüber flüchtigen Kohlenwasserstoffen und Tabakrauch) die Krankheit bei prädisponierten Personen auslösen, insbesondere bei Personen mit zugrunde liegenden Lungenläsionen5. Darüber hinaus wurde der Kokainkonsum auch mit der Anti-MBG6-CA-Krankheit in Verbindung gebracht., Unser Patient hatte eine Vorgeschichte als Raucher sowie früheren Kokainkonsum, Faktoren, die den Auslöser der Krankheit beeinflussen konnten.
Zwischen 10 und 30% der Fälle ist die Anti-MBG-Ac-Krankheit mit ANCA assoziiert und die meisten Patienten haben niedrige Titer von Anti-Myeloperoxidase Ac (MPO). Diese Untergruppe von Patienten wahrscheinlich mit einer Variante der assoziierten Vaskulitis7., Obwohl nicht geklärt wurde, was die genaue Ursache für die Entwicklung von ANCA bei der Anti-MBG-CA-Krankheit ist, haben einige Autoren vorgeschlagen, dass ein polyklonaler Aktivierungsmechanismus schuld sein könnte. 8
SGP ist durch das Vorhandensein von Autoantikörpern gegen das Epitop der Alpha-3-Kette des Kollagentyps 4 (Alpha-3-NCI) gekennzeichnet, das als Goodpasture9-Antigen bezeichnet wird., Obwohl dieses Antigen weit verbreitet ist, äußert es sich hauptsächlich in der glomerulären und alveolären Basalmembran und ist seltener in der tubulären Basalmembran, der Cochlea, der Netzhaut und dem Plexus choroideus.
Die Beteiligung des Gehirns an PGS ist in Abwesenheit von ANCA äußerst selten und nur 4 Fälle wurden in der medizinischen Bibliographie1-4 beschrieben. Alle gemeldeten Fälle zeigten wiederkehrende Anfälle im Zusammenhang mit zerebraler Vaskulitis mit oder ohne Hämoptyse. Rydel, et al.,1 beschrieb den ersten Fall einer negativen ANCA-zerebralen Vaskulitis im Zusammenhang mit SGP, die Vaskulitis-Infiltrate in der Meningealbiopsie zeigt. Obwohl die Gehirn-und Meningealbiopsie den Goldstandard für die Diagnose einer zerebralen Vaskulitis darstellt, kann ihre Realisierung derzeit aufgrund der aggressiven Natur des Verfahrens nur auf Patienten mit zweifelhaften Diagnosen beschränkt sein., Darüber hinaus wurde in den meisten beschriebenen Fällen von PGs mit zerebraler Beteiligung die Diagnose einer negativen ANCA-zerebralen Vaskulitis im Zusammenhang mit PGS basierend auf dem klinischen Bild und den Befunden der bildgebenden Testen2-4. Unser Patient begann von Anfang an mit einem dialysebedürftigen GNRP, gefolgt von Lungenblutungen und zwei Episoden generalisierter tonisch-klonischer Anfälle, die mit erhöhten Anti-MBG-CA-Titern zusammenfielen., Wiederholte Bestimmungen von ANCA waren negativ und andere mögliche auslösende Ursachen für Anfälle wie Stoffwechselstörungen, hypertensive Krise, Drogenentzug usw., wurden ausgeschlossen. Obwohl die MRT des Gehirns bei unserem Patienten normal war, können wir nicht ausschließen, dass Vaskulitis-Läsionen kleiner Gefäße zur Beteiligung des Gehirns bei unserem Patienten beigetragen haben könnten. In der Tat, bis zu 35% der Fälle von Patienten mit zerebraler Vaskulitis, Gehirn-MRT ist negativ10., Die zerebrale Angiographie wurde nicht durchgeführt, da die neurologischen Symptome mit der zuvor beschriebenen Behandlung verschwanden. Eine Verbesserung der respiratorischen Symptome wurde ebenfalls beobachtet, obwohl sich die Nierenfunktion nicht erholte. Levy, et al. sie beschrieben, dass eine durch Plasma-Kreatinin geschätzte fortgeschrittene Niereninsuffizienz (>5,7 mg/dl) oder die Notwendigkeit einer Dialyse zu Studienbeginn sowie ein Prozentsatz von Semilunen von mehr als 50%, der in der Nierenbiopsie gefunden wurde, schlechte prognostische Faktoren für die Wiederherstellung der Nierenfunktions sind11.,
bei dieser Krankheit ist es möglich, eine Nierentransplantation durchzuführen, obwohl das Risiko eines erneuten Auftretens derselben besteht, so dass eine Wartezeit von mindestens 6 Monaten vorgeschlagen und durchgeführt wurde, wenn die Anti-MBG-CA-Titer nicht nachweisbar sind. Dies ist in den meisten Fällen eine vielversprechende Strategie, wie dies bei unserem Patienten der Fall war, der 20 Monate später eine Kadaver-Nierentransplantation erhielt und eine gute nachfolgende klinische Entwicklung und keine Daten zum Wiederauftreten der Krankheit vorstellte.,
schließlich schließen wir, dass SGP mit neurologischer Beteiligung äußerst selten ist, insbesondere bei negativer ANCA. Die Ergebnisse einer normalen MRT des Gehirns schließen eine zerebrale Vaskulitis des kleinen Gefäßes nicht aus, daher erfordert SGP eine aggressive und frühe Diagnose und Behandlung, um seine Prognose zu verbessern.
Dankbarkeit
Die Autoren danken Dr. Eduardo Salido für seinen Rat als Nierenpathologe und als Rezensent des Manuskripts.
Referenzen
4. Kim JL, Ahn KJ, Jung JI, Jung SL, Kim BS, St. Hahn, Bildgebende Befunde der Vaskulitis des Zentralnervensystems im Zusammenhang mit dem Goodpasture-Syndrom: ein Fallbericht. Korean J Radiol 2007; 8:545-57.
5. Salama AD, Levy JB, Lighstone L, L Pusey CD. Goodpasture-Krankheit. Lancet 2001;358(9285):917-20.
7. Kalluri R, Meyers KM, Mogyorosi Ein, Madaio MP, Neilson EG. Goodpasture-Syndrom mit überlappung mit Wegener-Granulomatose und anti-glomeruläre Basalmembran-Krankheit. J Am Soc Nephrol 1997;8:1795-800.
8. Bosch X, Mirapeix E, Font J, Borrellas X, Rodríguez R, López-Soto A, et al., Prognostische Implikation von anti-neutrophilen zytoplasmatischen Autoantikörpern mit Myeloperoxidase-Spezifität bei anti-glomerulärer Basalmembranerkrankung. Clin Nephrol 1991; 36:107-13.
11. Levy JB, Turner EIN, Rees AJ, L Pusey CD. Langfristiges Ergebnis einer anti-glomerulären Basalmembran-Antikörpererkrankung, die mit Plasmaaustausch und Immunsuppression behandelt wurde. Ann Intern Med 2001;134:1033-42.