SAG
goodpastures Syndrom, der er forbundet med cerebral vaskulitis ANCA-negative
Goodpastures syndrom med neurologiske engagement og negative ANCA
G. Pérez-Suárez1, D. Marrero 1, R. Rodríguez2, S. Delgado1, M. Cobo 1, J. M. González-Posada1, D. Hernández3
1Servicio de Nefrología. Universitetshospitalet på De Kanariske Øer. La Laguna, Tenerife
2service af patologisk anatomi. Universitetshospitalet på De Kanariske Øer. La Laguna, Tenerife
3nephrology service., Carlos Haya Hospital. Malaga
adresse
oversigt
Goodpasture syndrom (SVP) er en sjælden immunologiske-baseret enhed, der er kendetegnet ved Foreningen af hurtigt fremadskridende glomerulonephritis (GNRP) og alveolære blødning i forekomsten af basal antimembrane antistoffer. Centralnervesystemet (CNS) involvering i SGP er ekstremt usædvanligt i fravær af ANCA., Vi præsenterer tilfælde af en 20-årig patient, som startede med en GNRP ledsaget af hemoptoic sputum og to episoder af generaliserede tonisk-kloniske anfald, i tilstedeværelse af forhøjet titer af basal glomerular antimembrane antistoffer (Ac-anti-MBG). Efter immunosuppressiv behandling forbundet med plasmaferese, patienten præsenterede fald i AC-anti-MBG titere, samt forbedring af neurologiske og respiratoriske symptomer, men uden genvinding af nyrefunktionen, forbliver i hæmodialyse program., Tyve måneder senere, med sygdommen i remission, modtog patienten en kadaver nyretransplantation.
nøgleord: akut nyresvigt, Goodpasture syndrom, cerebral vaskulitis, basal antimembran antistof sygdom.
ABSTRAKT
Goodpasture”s syndrom er en sjælden autoimmun lidelse karakteriseret ved hurtigt fremadskridende glomerulonephritis (RPGN) og alveolære blødning i tilstedeværelse af anti-glomerular kælder membran (anti-GBM) antistoffer. Involvering af centralnervesystemet er meget usædvanligt i fravær af anti-neutrofile cytoplasmatiske antistoffer., Vi rapporterer sagen om en 20-årig mand med RPGN ledsaget af blodig sputum, tonisk-klonisk anfald og høje titre af anti-GBM-antistof. Efter behandling med immunsuppressiva og plasmaferese viste patienten reducerede anti-GBM-antistoftitere og forbedrede neurologiske og respiratoriske symptomer, men nyresvigt fortsatte, hvilket krævede hæmodialyse. Tyve måneder senere, med sygdommen i remission, gennemgik han afdøde-donor nyretransplantation.
nøgleord: akut nyresvigt, Goodpastures syndrom, Cerebral vaskulitis, Anti-glomerulær kældermembran sygdom.,
indledning
basal glomerular antimembrane antistof sygdom er en immun sygdom, der er kendetegnet ved tilstedeværelsen af cirkulerende antistoffer, som virker direkte mod en iboende antigen af glomerular kælder membran, hvilket hurtigt fremadskridende glomerulonephritis (GNRP).
Goodpasture syndrom (SVP) har generelt været brugt som et synonym for glomerular basal anti-embrane antistof og sygdom er karakteriseret ved Foreningen af en GNRP og alveolære blødning i forekomsten af basal anti-embrane antistoffer (Ac anti-MBG)., Inddragelse af centralnervesystemet (CNS) i PGS er ganske usædvanlig i fravær af neutrofile anticytoplasmantistoffer (ANCA), og kun 4 tilfælde er beskrevet i den medicinske bibliografi1-4.
Vi præsenterer sagen om en 20-årig patient, der startede med GNRP, ledsaget af hæmoptoisk sputum og to episoder med generaliserede tonisk-kloniske anfald, i nærvær af forhøjede anti-MBG CA-titere.,
Kliniske Tilfælde
20-årig mand, ryger og tidligere kokain og cannabis bruger, der deltager i hospital for makroskopisk hæmaturi og akut oliguric nyresvigt (FRAO). Tolv dage før hans optagelse præsenterede han asteni, anoreksi, opkastning og dysuri, så han gik til sin læge, blev diagnosticeret med urininfektion og ordinerede behandling med ciproflo .acin. Fire dage senere præsenterede han feber på 38 oC, makroskopisk hæmaturi og subjektivt fald i diurese.,
i den fysiske undersøgelse stod følgende data ud: blodtryk: 140/90 mmHg, temperatur: 37 oC. Forringelse af den generelle tilstand, hud-slimhinde bleghed og bibasal hypoventilation. FRAO, der krævede hæmodialyse i de første 24 timer, var rettet mod optagelse. Otteogfyrre timer senere har han hæmoptoisk sputum efterfulgt af to episoder med generaliseret tonisk-klonisk anfald. laboratoriedata ved optagelse viste: Hto, 25, 5%, HB, 8, 9 g/l, leukocytter, 16.700 / mm3, blodplader, 344.,000/mm3, ESR, 96 mm / h, kreatinin, 11.8 mg/dl, BOLLE, 90 mg/dl, glucose, 97 mg/dl, total protein 5,3 g/dl, albumin, 4,5 g/dl, calcium, 8.2 mg/dl, natrium, 134 mEq/l, Kalium, 5.2 mEq/l. Proteinogram, immunglobuliner og normal kappa/lambda lette kæder. Serologi af hepatotrope vira, HIV, samt leverfunktionstest afslørede ingen abnormiteter. Blod-og urintoksiciteter, herunder kokainmetabolitter, var negative., Den immunologiske undersøgelse, der bestod af bestemmelsen af ANA, ANCA, Ac-antiphospholipider, AC-anticardiolipin samt komplementniveauer, var negativ. Anti – MBG ACs var imidlertid positive (72, 5 ug/ml, normalt interval <10 U). Urinalyse (24 timer) viste en proteinuri på 850 mg.intens hæmaturi blev observeret i sedimenteturinary. En bilateral alveolær-interstitiel infiltrat, der indikerer alveolær blødning, blev observeret på røntgenbillede af brystet., Renal ultralyd viste nyrer i normal størrelse med øget kortikal ekkogenicitet. Elektroencefalogram, kernemagnetisk resonans i hjernen (MRI) og angio-MRI i hjernen var normale.
fire dage efter indlæggelsen, en nyre perkutan biopsi blev udført, hvor extracapillary glomerulonephritis (100% Crescent”) blev observeret, med glomerular bolden sammenbrud, foci af fibrinoid nekrose, moderat inflammatoriske infiltrere og begyndende interstitiel fibrose og tubulær atrofi (Figur 1)., Immunofluorescens viste lineære aflejringer af Immunoglobulin G (IgG) omkring den glomerulære kældermembran.
Figur 1. Ekstrakapillær glomerulonephritis (røde pile)
med foci af fibrinoid nekrose
patienten blev diagnosticeret med SGP forbundet med sandsynlig Anca negativ CNS vaskulitis. Ved optagelse blev patienten behandlet med 3 Boli på 500 mg methylprednisolon i 3 på hinanden følgende dage. Efterfølgende blev oral cyclophosphamid kombineret i doser på 1, 5 mg/kg/dag og 15 sessioner af plasmaferese., Derudover modtog han behandling med valproinsyre. De respiratoriske og neurologiske symptomer forsvandt med den planlagte behandling, men desværre blev nyrefunktionen ikke genoprettet, hvilket forblev i hæmodialyseprogrammet ved afladning.
ved 25 dages optagelse blev patienten afladet med negative anti-MBG CA-titere, hvilket gjorde det muligt langsomt at reducere immunosuppression uden at fremlægge tilbagefaldsdata., Cyclophosphamid blev afbrudt 3 måneder efter optagelse, med patienten forbliver på lave doser steroid (2,5 mg/dag) og på hæmodialyse (Figur 2).
Figur 2., Udviklingen af titer for anti-GBM og
nyrefunktion efter initiering af behandling med steroider,
mundtlige cyclophosphamid og plasmaferese
Evolution
Seks måneder efter udskrivelsen, efter at de har forladt den antihypertensive behandling, patienten blev arresteret for en hypertensiv nødsituation (blodtryk 220/120 mmHg og hæmatom intraparenquimatoso midlertidig lov, der krævede kirurgisk dræning)., På det tidspunkt var de serielle bestemmelser af anti – MBG Ac negative, og på trods af sværhedsgraden af læsionerne udviste patienten ikke neurologisk underskud ved afladning.tyve måneder senere modtog han en kadaver donor nyretransplantation ud over immunsuppressiv behandling med tacrolimus, mycophenolatmofetil og prednison. Udviklingen af transplantatet har været tilfredsstillende og har ikke vist gentagelse af sygdommen (tabel 1).
tabel 1., Evolutionære data fra starten af GSP at renal transplantation 
diskussion
GSP er en sjælden immundefekt forstyrrelse karakteriseret ved GNRP triade, tilstedeværelse af cirkulerende anti-MBG Ac og lunge blødning., Selvom genetiske faktorer har været forbundet med øget modtagelighed for at udvikle dette syndrom, kan andre faktorer såsom miljøeksponering (virusinfektioner, eksponering for Flygtige kulbrinter og tobaksrøg) udløse sygdommen hos disponerede individer, især dem med underliggende lungelæsioner5. Derudover er kokainbrug også blevet knyttet til anti-mbg6 CA-sygdom., Vores patient havde en historie med at være ryger, såvel som tidligere kokainbrug, faktorer, der kunne påvirke udløseren af sygdommen.
mellem 10 og 30% af tilfældene er anti-MBG Ac-sygdom forbundet med ANCA, og de fleste patienter har lave titre af anti-myelopero .idase Ac (MPO). Denne undergruppe af patienter er sandsynligvis til stede med en variant af tilknyttet vaskulitis7., Selv om det ikke er blevet afklaret, hvad der er den nøjagtige årsag til udviklingen af ANCA i anti-MBG CA-sygdom, har nogle forfattere foreslået, at en polyklonal aktiveringsmekanisme kan skyldes. 8
SGP er kendetegnet ved tilstedeværelsen af autoantistoffer mod epitopen af alfa 3-kæden af kollagen type 4 (Alpha-3 NCI), kaldet Goodpasture9-antigenet., Selvom dette antigen har en bred fordeling, udtrykkes det hovedsageligt i den glomerulære og alveolære kældermembran, der er mindre hyppig i den rørformede kældermembran, cochlea, nethinden og choroid ple .us.
hjerneinddragelse i PGS er ekstremt sjælden i fravær af ANCA, og kun 4 tilfælde er beskrevet i den medicinske bibliografi1-4. Alle rapporterede tilfælde præsenterede tilbagevendende anfald relateret til cerebral vaskulitis med eller uden hæmoptyse. Rydel, et al.,1 beskrev det første tilfælde af negativ Anca cerebral vaskulitis forbundet med SGP, hvilket demonstrerer vaskulitis infiltrater i meningeal biopsi. Selvom hjerne-og Meningealbiopsi udgør guldstandarden til diagnose af cerebral vaskulitis, kan dens realisering i øjeblikket kun begrænses til patienter med tvivlsomme diagnoser på grund af procedurens aggressive karakter., Derudover blev diagnosen af negativ Anca cerebral vaskulitis forbundet med PGS i de fleste af de beskrevne tilfælde af PGs med cerebral involvering foretaget på baggrund af det kliniske billede og resultaterne af billeddannelsestesterne2-4. Vores patient startede med en GNRP, der havde behov for dialyse fra begyndelsen, efterfulgt af lungeblødning og to episoder med generaliseret tonisk-klonisk anfald, der faldt sammen med forhøjede anti-MBG CA-titere., Gentagne bestemmelser af ANCA var negative og andre mulige udløsende årsager til anfald, såsom metaboliske lidelser, hypertensive kriser, deprivation osv., blev udelukket. Selvom hjernens MR var normal hos vores patient, kan vi ikke udelukke, at små fartøjsvaskulitis læsioner kan have bidraget til hjerneinddragelse i vores patient. Faktisk er op til 35% af tilfældene af patienter med cerebral vaskulitis, hjerne MR negativ10., Cerebral angiografi blev ikke udført, fordi de neurologiske symptomer forsvandt med den tidligere beskrevne behandling. En forbedring af luftvejssymptomer blev også observeret, selvom nyrefunktionen ikke blev genoprettet. Levy, et al. de beskrev, at avancerede nyreinsufficiens anslået af plasma kreatinin (>5.7 mg/dl), eller behovet for dialyse ved baseline, samt en procentdel af semilunas større end 50%, der findes i nyre biopsi, er dårlige prognostiske faktorer for nyrefunktion recovery11.,
i denne sygdom er det muligt at udføre en nyretransplantation, selvom der er risiko for gentagelse af det samme, så en ventetid på mindst 6 måneder er blevet foreslået og Udført, når anti-MBG CA-titrene ikke kan påvises. Dette er en lovende strategi i de fleste tilfælde, som det skete hos vores patient, der modtog en kadaver nyretransplantation 20 måneder senere, og præsenterede en god efterfølgende klinisk udvikling og ingen data om gentagelse af sygdommen.,
endelig konkluderer vi, at SGP med neurologisk involvering er ekstremt sjælden, især med negativ ANCA. Resultaterne af en normal hjerne MR, udelukker ikke en lille fartøj Cerebral Vaskulitis, så stabilitets-og VÆKSTPAGTEN kræver en aggressiv og tidlig diagnose og behandling for at forbedre sin prognose.
taknemmelighed
forfatterne takker Dr. Eduardo salido for hans råd som nyrepatolog og som korrekturlæser af manuskriptet.
referencer
4. Kim JL, Ahn KJ, Jung JI, Jung SL, Kim BS, Hahn St., Billeddannelsesresultater af vaskulitis i centralnervesystemet forbundet med Goodpastures syndrom: en sagsrapport. Koreansk J Radiol 2007; 8: 545-57.
5. Salama annonce, Levy JB, Lighstone L, Pusey CD. Goodpastures sygdom. Lancet 2001;358(9285):917-20.
7. Kalluri R, Meyers KM, Mogyorosi A, Madaio MP, Neilson f.eks. Goodpasture syndrom involverer overlapning med Granegener granulomatose og anti-glomerulær kældermembran sygdom. J Am Soc Nephrol 1997;8:1795-800.
8. Bosch X, Mirapeix E, Font J, Borrellas X, Rodríguez R, López-Soto A, et al., Prognostisk implikation af anti-neutrofile cytoplasmatiske autoantistoffer med myelopero .idase-specificitet ved anti-glomerulær kældermembransygdom. Clin Nephrol 1991; 36:107-13.
11. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD. Langsigtet resultat af anti-glomerulær basalmembranantistof sygdom behandlet med plasmaudveksling og immunsuppression. Ann Intern Med 2001;134:1033-42.