Por Martin Coster, DVM, MS
Diplomata, American College of Veterinary Oftalmologistas
angell.org/eyes
o Glaucoma é uma das mais comuns doenças oculares e causas de cegueira em cães. Embora existam numerosas terapias médicas para o glaucoma, não há uma cura de facto e muitos casos irão eventualmente desenvolver uma elevação de ruptura na pressão intra-ocular (pio), resultando em dor e perda de visão.,quando a gestão médica do glaucoma falha, existem opções cirúrgicas que economizam a visão. Os parâmetros para tomar uma decisão cirúrgica são bastante variados, dependendo do paciente individual, cliente e até mesmo o oftalmologista assistente. Uma vez que os riscos de cirurgia podem incluir exacerbação e cegueira da PIO, os riscos e benefícios de qualquer procedimento cirúrgico devem ser cuidadosamente considerados. Há apenas um punhado de artigos relatando taxas de sucesso real da Gestão cirúrgica do glaucoma., Este artigo apresenta taxas de sucesso objetivas relatadas, para melhor informar parâmetros subjetivos de tomada de decisão.assim como com a gestão médica, existem duas categorias gerais de terapia cirúrgica – aquelas que aumentam o fluxo de humor aquoso (drenagem ou procedimentos de manobras), e aquelas que param a produção de humor aquoso (através da destruição do corpo ciliar ou cicloablação). Em Medicina Veterinária, os procedimentos ciclodestrutivos tendem a ter maior sucesso do que os procedimentos de manobras, embora muitas vezes os dois são combinados., Nos últimos 20 anos, tem havido uma evolução da cirurgia de glaucoma de gestão, começando com transscleral aplicação do primeiro nitrogênio líquido e, em seguida, laser de diodo de energia para o corpo ciliar, continuando com endoscópica lasering dentro do olho, e, mais recentemente, vindo círculo completo ao transscleral aplicação de MicroPulse® energia do laser. As linhas são desfocadas entre estas terapias” passado”,” presente “e” futuro”, sem um único procedimento que se destaca definitivamente como um “padrão-ouro”.”o passado?,
ciclocrioterapia Transscleral, ou a aplicação de uma sonda de contacto arrefecida pelo nitrogénio líquido na esclera que cobre o corpo ciliar, foi inicialmente notificada para controlo cirúrgico do glaucoma. Isto foi então amplamente e rapidamente substituído por ciclofotocoagulação transscleral por laser de díodo (TSCP). Neste procedimento, a energia laser de díodos é aplicada com uma sonda de contacto posicionada no exterior da esclera, 3-4 mm posterior ao limbo, cobrindo presumivelmente a localização do corpo ciliar (Figura 1).,
Figura 1: Ciclofotocoagulação Transscleral para o glaucoma (num coelho), com a inset da unidade laser de díodos. O Globo está estabilizado com fórceps no limbo e energia laser aplicada de forma transscleral, posterior ao limbo sobre a localização presumível do corpo ciliar.
TSCP pode ser combinado com dispositivos de drenagem de humor aquoso. O Ahmed valve gonioimplant é o mais popular desses dispositivos (figuras 2-4)., Consiste em uma placa de pé que é colocado entre a esclera e conjuntiva e é suturado para a esclera, com tubagem que é inserido na câmara anterior. O humor aquoso flui da tubagem para a área da Base, onde é absorvido pela conjuntiva. A falha de curto prazo pode ocorrer devido à formação de fibrina oclusiva dentro e em torno do tubo. A longo prazo, este e tecido cicatricial que ocultam a área de absorção da base, ou extrusão do implante, também podem causar falha.,
Figura 2: Ahmed valve gonioimplant (footplate with suture holes to the right, tubing to the left).
Figura 3: Ahmed valve gonioimplant no olho esquerdo de um cão. Observe o tubo entrando no olho no limbus na posição da 1 hora.
Figura 4: duas Gonioimplantes de válvula Ahmed no olho direito de um cão. Observe o tubo entrando no olho no limbus nas posições 7 e 11 horas., Este cão manteve pressão intra-ocular e visão por um ano após TSCP e a primeira colocação da Válvula Ahmed, mas uma segunda válvula foi então colocada para glaucoma recorrente.a Tabela 1 apresenta um resumo do resultado de um ano para controle e visão da PIO em 6 relatórios sobre a utilização do TSCP sozinho ou em combinação com a colocação de uma válvula Ahmed. O controlo da PIO durante um ano foi notificado em 51 a 92% dos doentes, enquanto que a visão esteve presente durante um ano em 41 a 89% dos doentes (embora todos, excepto um, estivessem no intervalo de visão de 40-60%)., A combinação de todos estes estudos numa população de doentes resulta num controlo da Pio de um ano em 132/197 (67%) e numa visão de um ano em 56 / 105 (53%).Tabela 1: Resumo de 6 estudos revistos por pares sobre ciclofotocoagulação por laser de díodos (TSCP) com ou sem Ahmed valve placement, para controlo do glaucoma em cães. Icle, Intracapsular Lens Extraction
* The 1999 study includes cases treated with liquid nitrogen cyclocryotherapy instead of laser.o presente?,com base nesta técnica, a ciclofotocoagulação endoscópica por laser de díodo (ECP) é um avanço mais recente na terapêutica com glaucoma. Ao inserir um endoscópio diretamente no olho, tipicamente através de uma incisão limbal, os processos ciliares do corpo ciliar podem ser visualizados diretamente (Figura 5) e, assim, a energia laser pode ser aplicada mais diretamente do que é possível através da abordagem transscleral. Isto permite a utilização de configurações de energia mais baixa, reduzindo potencialmente complicações como inflamação e hemorragia, melhorando assim o potencial de sucesso., Infelizmente, a lente impede a visualização e o tratamento de todo o processo ciliar, e assim uma decisão deve ser tomada para apenas tratar a porção visível dos processos ou (mais comumente) para simultaneamente remover cirurgicamente a lente como na cirurgia catarata de phacoemulsificação, aumentando o custo.
Figura 5: imagem intraoperatória da ciclofotocoagulação endoscópica por laser de díodos, mostrando os processos ciliares submetidos a terapia por laser.
um vídeo do procedimento ECP está disponível com este artigo e pode ser visto aqui: https://www.mspca.org/wp-content/uploads/2018/03/ECP-1.mov., O vídeo mostra os processos ciliares sendo o laser ampliado da cabeça bulbosa no topo da tela para a cauda afiada mais abaixo. O raio de mira laser vermelho é visível e o processo ciliar torna-se branco e contrai-se à medida que é Laser.tanto quanto é do conhecimento dos autores, não existem publicações revistas por pares sobre a utilização de ECP em cães. No entanto, em 2013 Lutz et al apresentou um resumo na reunião anual do American College of Veterinary Ophthalmologists (SAV), relatando os resultados em 309 cães tratados com ECP., Glaucoma primário estava presente em 86 cães (97 olhos), e glaucoma secundário em 171 cães (212 olhos). Os resultados para o controlo e a visão da PIO em ambas as coortes são apresentados no quadro 2.
Tabela 2: resultado da ciclofotocoagulação endoscópica por laser de díodos para o controlo do glaucoma primário e secundário em cães, conforme comunicado por Lutz et al (2013).o futuro?
finalmente, a mais recente modalidade relatada disponível para tratar glaucoma canino é o sistema MicroPulse® pela IRIDEX Corporation., Voltando ao método transscleral de fornecimento de energia, este laser tem um ciclo de funcionamento activo que permite ao tecido tratado arrefecer entre rajadas de energia. A propagação do calor aos tecidos adjacentes é assim reduzida, diminuindo o potencial de complicações.
MicroPulse® transscleral diode laser cyclophotocoagulation (mTSCPC) foi reportado em 2 resumos na conferência do SAV de 2017. Sapienza et al relatou uma taxa de sucesso de 53% (17/32) para uma única lasering, e 75% (9/12) para repetir lasering, dando uma taxa global de sucesso de 81% (26/32) no controle da PIO., Sebbag et al controlaram o glaucoma de 50% (7/14) de seus casos, com a redução da Pio de 50-87%. Estes resultados preliminares são encorajadores, mas são necessários estudos revistos por pares com maior número de casos, e, tanto quanto é do conhecimento do autor, existem poucos lugares que têm este laser disponível neste momento.as conclusões de um ano são tipicamente relatadas como referência para o sucesso na cirurgia de glaucoma, equilibrando a necessidade de dados a longo prazo com a perda de casos para acompanhamento., A maior parte dos dados disponíveis em Medicina Veterinária sobre os resultados após a cirurgia do glaucoma estão em ciclofotocoagulação transscleral, com ou sem Ahmed valve placement. Embora não cientificamente apropriado, a combinação de todos os estudos relatados de 1997-2011 no TSCP mostra um ano de controle da PIO em 132/197 (67%) e um ano de visão em 56/105 (53%). São necessários mais dados revistos por pares para melhor compreender os benefícios da ciclofotocoagulação endoscópica sobre o TSCP. A terapia MicroPulse® espera igualmente uma investigação mais aprofundada.,
References & Further Reading:
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