When Brian Kim, MD, was in medical school, conditions like fibromyalgia and irritable intestin syndrome (IBS) were merely a blip on physicians’ radar. No entanto, hoje há uma série de opções de tratamento para pacientes com estas condições, uma vez que a compreensão clínica destas doenças floresceu ao longo do tempo. Para Kim — que serve como co-diretor do centro para o estudo da comichão na Escola de Medicina da Universidade de Washington em St.Louis — itchy scalp percorreu um caminho semelhante., “Eu acho que é algo que a maioria dos dermatologistas verão em sua clínica — é inequivocamente altamente prevalente e um grande problema. No entanto, eu não acho que seja algo que o campo em geral é bem versado em relação a como diagnosticar, gerenciar e tratar.”
felizmente, mais está sendo aprendido sobre o couro cabeludo com comichão e as várias condições a que está ligado., Dermatologia Mundo conversou com especialistas sobre as causas e tratamentos das seguintes condições que podem causar coceira no couro cabeludo:
- dermatite Seborreica
- Psoríase
- dermatite de Contato
- Neuropática coceira
a Dermatite Seborreica
Ao caminhar pelos corredores do bairro loja de droga, ele não pode ser chocante ver um exército de anticaspa produtos que abrangem as prateleiras. De fato, estimativas indicam que a dermatite seborréica — particularmente no couro cabeludo, onde se manifesta como caspa — afeta metade da população adulta., “Nós vemos isso com freqüência em adultos entre 30 e 60 anos”, disse Melissa Piliang, MD, do Departamento de dermatologia da Clínica Cleveland. “Os homens têm um pouco mais frequentemente do que as mulheres e é muito comum na população afro-americana. A dermatite seborreica do couro cabeludo também é comum em recém-nascidos com menos de três meses.além disso, “é comum entre pacientes com HIV, pessoas que têm distúrbios neurológicos como a doença de Parkinson, e mulheres que têm anormalidades hormonais como síndrome do ovário poliquístico.,”Enquanto dermatite seborreica do couro cabeludo é comum, os pesquisadores ainda estão tentando zero na patologia subjacente desta condição do couro cabeludo oleoso que causa flocos amarelos, com comichão. “A idéia dominante é que há algum nível de crescimento excessivo de levedura de malassezia e uma hipersensibilidade no couro cabeludo”, disse Kim. Então, o que pode causar o crescimento excessivo de malassezia? “Se você não estiver lavando seu couro cabeludo muitas vezes o seu couro cabeludo fica oleoso e haverá proteínas extra da pele — a queratina que está na camada exterior da pele., Tudo isso fica no couro cabeludo e é um ambiente perfeito para esse fermento crescer”, disse Piliang. “Além disso, se o seu sistema imunológico está um pouco fora, o seu corpo não pode lutar contra esse fermento como normalmente faria. Então, se você tem uma doença neurológica ou imunossupressão do estresse ou HIV, esta levedura de malassezia pode crescer.”
adicionalmente, de acordo com Piliang, o ambiente pode desempenhar um papel. “Você pensaria que seria muito pior no verão, mas para algumas pessoas, ar seco de inverno pode ser um gatilho., Eu acho que seu couro cabeludo faz mais óleo reflexivamente porque o ar está seco, e porque está seco a barreira da pele no couro cabeludo não é tão forte e por isso é mais propenso a irritação.”No que diz respeito à prevenção, Piliang recomendou que os pacientes simplesmente lavar seu cabelo regularmente. “Os caucasianos podem lavar o cabelo todos os dias ou todos os dias para se certificarem de que recebem a gordura e a escala. Os doentes afro-americanos tendem a lavar menos o cabelo, por isso devem fazê-lo todas as semanas ou semanas alternadas.,”
em termos de tratamento, a indústria cosmética entrou ferozmente no mercado, produzindo uma ampla gama de produtos abrangendo um número exponencial de combinações de ingredientes. “Usar um champô anti-caspa pode ser suficiente para muitas pessoas. Alguns dos champôs anti-caspa terão alcatrão e isso é muito eficaz em cortar o fermento”, disse Piliang. No entanto, ela advertiu: “cheira como uma estrada de asfalto em agosto.”Outra opção eficaz é o ingrediente sulfeto de selênio que também está disponível em uma dosagem de prescrição., Para pacientes com casos mais graves de dermatite seborreica, Piliang recomendou um esteróide tópico em formas líquidas ou de espuma que tornam mais fácil para obter o esteróide para a pele do couro cabeludo. “Às vezes usamos agentes antifúngicos tópicos e isso é especialmente útil no rosto”, disse Piliang. “A última coisa que eu faço para pacientes muito graves é injeções de esteróides no couro cabeludo que pode realmente ajudar a limpar a doença grave.,”
a Psoríase
às Vezes confundida com a dermatite seborreica, psoríase do couro cabeludo é outra fonte de coceira no couro cabeludo que os dermatologistas estão provavelmente familiarizado com: estima-se que 58 por cento dos pacientes com psoríase em placas terão pelo menos uma crise no couro cabeludo. “A maioria dos meus pacientes com psoríase terá alguma forma de psoríase do couro cabeludo”, disse Emma Guttman-Yassky, MD, PhD, diretora da clínica de dermatite ocupacional/contato no Monte Sinai., Além disso, ” muitos pacientes terão apenas psoríase escalpal para toda a sua vida e não irá para outro lugar. Na verdade, vemos muitos destes pacientes. Este é apenas um dos mistérios sobre psoríase — por que ele ficaria no couro cabeludo.”Para Alice Gottlieb, MD, PhD, professora de dermatologia no New York Medical College, sintomas como manchas vermelhas, escamas com comichão, e uma sensação de queimadura são apenas uma fração do que seus pacientes experimentam com psoríase do couro cabeludo. “Psoríase do couro cabeludo é diferente da psoríase geral porque é muito flácida e escamosa, por isso ela despe e veste as roupas das pessoas., Então, não é incomum para um paciente com psoríase no couro cabeludo não usar cores pretas ou escuras, porque é muito embaraçoso ter flocos por todo o corpo.”
adicionalmente, de acordo com Gottlieb, psoríase do couro cabeludo pode esticar abaixo da linha de cabelo na testa e atrás das orelhas — tornando difícil de perder e aumentando o embaraço. “Eu pessoalmente testemunhei alguém com psoríase escalpal que foi expulso de um salão de beleza porque eles pensaram que era contagioso. Estes pacientes sofrem essa humilhação extra., De acordo com Guttman-Yassky, o mecanismo de ação que causa psoríase do couro cabeludo parece ser o mesmo que psoríase geral em outros lugares do corpo. “Psoríase do couro cabeludo pode ter mais ativação do Th1 e talvez um pouco mais ativação do TH2 em comparação com psoríase em outros lugares, mas é basicamente mais do mesmo.”Gottlieb concordou e acrescentou,” Agora não há razão para acreditar que a patogênese é particularmente diferente de outra psoríase. Não digo que não seja, mas responde à inibição IL-17, TNF e IL-23.”
Como é que se diagnostica psoríase do couro cabeludo?, Cuidadosamente. “Psoríase do couro cabeludo e dermatite seborréia pode ter muita sobreposição”, disse Piliang. “Na psoríase, ela tende a ser espessa, escamas prateadas e você procura os outros sinais de psoríase.”Gottlieb concordou. “Com psoríase no couro cabeludo é a empresa que você mantém. Procure por psoríase em outro lugar, alterações de unhas, etc.”Além disso, de acordo com Guttman-Yassky, é incomum que a dermatite seborréia seja isolada no couro cabeludo. “Uma pista a procurar é escamas nas sobrancelhas e vermelhidão entre as sobrancelhas e perto dos ângulos do nariz., Todas estas áreas serão escamosas se for dermatite seborreica.”
no entanto, Piliang advertiu, as condições nem sempre são mutuamente exclusivas. “Há uma entidade chamada sebopsoríase que é realmente uma sobreposição entre as duas condições, então algumas pessoas terão ambas.”Embora as linhas possam ser inicialmente turvas entre psoríase do couro cabeludo e dermatite seborréia, Gottlieb argumentou que um simples teste visual deve ser suficiente ao diagnosticar. “Não me lembro da última vez que vi o couro cabeludo para ver dermatite seborréia versus psoríase. Acho que as biópsias não são apropriadas para isso., Geralmente, pode fazer o diagnóstico clinicamente.”
para a psoríase isolada no couro cabeludo, Guttman-Yassky tratará localmente primeiro. “Para Psoríase do couro cabeludo usamos uma combinação de vitamina D e um esteróide. Primeiro, você precisa remover a escala, caso contrário nada penetrará, então começamos com um agente que tem uma base de ácido salicílico que remove a escala. O paciente vai pô-lo à noite com uma touca de banho durante uma semana. Depois disso, vamos tentar esteróides tópicos.”(Visite www.aad.,org/dw/monthly/2016/june / which-topicals-workfor-scalp-Psoríase para saber mais sobre tratamentos tópicos para Psoríase do couro cabeludo.) Para pacientes com psoríase do couro cabeludo, e psoríase geral, systemics pode ser uma opção. “Se eles têm psoríase do couro cabeludo como parte da psoríase moderada a grave, isso é quase mais fácil de tratar. Temos dados que podem mostrar que os bloqueadores anti-TNF, IL-17 e IL-23 podem limpá-lo”, disse Gottlieb. No entanto, ela observou: “em geral, se você tem psoríase em placas isolada do couro cabeludo, as companhias de seguros não cobrirão uma droga cara.,”dermatite de contacto
de acordo com Piliang, o couro cabeludo com comichão causado por dermatite de contacto alérgica também é bastante comum entre a população adulta, particularmente entre as mulheres. “É comum entre as pessoas que pintam o cabelo. Há um químico chamado parafenilenodiamina (PPD) a que as pessoas são frequentemente alérgicas.”De acordo com Piliang, estes pacientes podem experimentar escalas, comichão e escorrimento. “A perda de cabelo também é comum por coçar.”No entanto, a gravidade varia de paciente para paciente., “Ele pode variar de nenhum sinal visível com comichão a um pouco de escala ou caspa, que é a forma mais suave”, Guttman-Yassky disse. “Com as formas mais graves, você tem eritema e muita escala. Há muitos casos no meio.”Ao diagnosticar a dermatite alérgica de contato do couro cabeludo, Guttman-Yassky advertiu que a condição pode ocorrer mesmo se um paciente não mudou nenhum comportamento. “Quando vemos comichão no couro cabeludo e erupção, começa do nada, mais tarde na vida. Mesmo que o paciente não tenha mudado alguma coisa, pessoas diferentes terão reações diferentes em diferentes fases de sua vida.,”
no entanto, um pequeno trabalho de investigação pode apontar os médicos na direção correta do diagnóstico. “Precisamos pensar em dermatite de contato em homens e mulheres e precisamos perguntar-lhes se eles têm o cabelo colorido e/ou se eles mudaram seu champô e amaciador porque eles podem ter alergias”, disse Guttman-Yassky. Adicionalmente, pode ocorrer frequentemente entre os doentes com dermatite atópica. “Eu vejo muito em pacientes com dermatite atópica porque estes pacientes muitas vezes têm dermatite de contato irritante e alérgico em maior prevalência., Acho que é bom pensar na combinação de dermatite atópica e de contacto. Após uma história completa, Piliang e Guttman-Yassky recomendaram a realização de um teste patch. “Patch testing can be used if you are unclear what the chemical is that’s causing the reaction, because sometimes it’s not just hair dye”, disse Piliang. “Às vezes conservantes no champô ou produto de cabelo pode causar isso. Às vezes são ambos, ou um ou outro. Guttman-Yassky recomendou o painel de publicidade norte-americano primeiro. “Depois disso você precisa pensar sobre a série de cabeleireiros ou a série de cosméticos.,”No entanto, ela avisou,” é muito caro.”
alternativamente, os pacientes também podem fazer o seu próprio teste aplicando o corante de cabelo ou champô em questão a um ponto em seu braço para ver o que acontece. “Essa é uma maneira que você pode confirmar em vez de ter que fazer uma série de testes de patch”, disse Piliang. Para pacientes que tiveram uma reação de contato grave dermatite, Piliang recomendou esteróides tópicos que podem ajudar com a inflamação e antibióticos se houver feridas abertas. “Às vezes pacientes que são muito graves podem precisar de esteróides sistêmicos.,”No entanto, como é com quase qualquer alergia, a solução para o problema é muitas vezes simples: evitar a exposição ao alérgeno. “Nem todo o corante de cabelo tem PPD nele, como o semi-permanente, lavar e vestir”, disse Piliang. “Esses produtos não se colam ao cabelo e eles não duram tanto tempo para que os pacientes terão que colorir mais frequentemente, mas então eles ainda podem colorir seu cabelo. Não tens necessariamente de estar destinado a uma vida de cinzento. É preciso mais trabalho.,”
Itch neuropática
Um dos mistérios mais complexos da família de condições que causam o couro cabeludo itchy é a comichão neuropática — onde não há erupção cutânea primária, mas os doentes têm escalpe excepcionalmente itchy. “Não há algoritmo para isso e definitivamente não há diretrizes especializadas”, disse Kim. “É um jogo de pistas.”A comichão neuropática pode manifestar-se de várias formas, diz Gil Yosipovitch, diretor do centro de coceira de Miami e professor de dermatologia na Universidade de Miami Miller School of Medicine., Yosipovitch dividiu a comichão neuropática do couro cabeludo em várias categorias.
em primeiro lugar, a neuropatia das fibras pequenas ocorre quando há danos nas fibras nervosas periféricas, causando dor, dormência e anomalias sinalizadoras. “Notamos isso na Geriatria e notamos uma associação com aqueles que têm diabetes e comichão no escalpe”, disse Yosipovitch. Yosipovitch também relatou algumas vezes ver nevralgia posterpética ( NPH) – fibras nervosas que foram danificadas pelo vírus herpes zoster-e para o couro cabeludo, especificamente aquelas no dermatoma cervical., A NPH é uma complicação particularmente comum entre pacientes idosos que podem causar dor e comichão. “O que realmente incomoda os pacientes não é a dor, mas a comichão”, disse Yosipovitch.da mesma forma, os doentes que tenham tido problemas ou lesões cervicais do pescoço podem também desenvolver comichão no couro cabeludo devido à estenose espinhal. “Isto é um pouco diferente da neuropatia das fibras pequenas, como diabetes ou NPH. Isto é pressão cervical espinhal no nervo, essencialmente, impacto causando comichão.,”Outra categoria de prurido neuropático do couro cabeludo, embora raro, é a síndrome trófica trigeminal — dano ao núcleo trigeminal no cérebro que ocorre após um derrame. “Estes pacientes têm sinais graves de comichão e a única coisa que alivia a comichão é coçar. Não sentem dor porque têm uma anomalia neurológica, por isso continuam a coçar e a cavar. Vi um paciente que cavou no cérebro”, disse Yosipovitch. Quando se trata de diagnosticar coceira neuropática, não há diretrizes duras e rápidas., “Nós geralmente nos certificamos de que não há mais nada acontecendo”, disse Kim. “Sabemos que certas coisas podem definitivamente causar comichão — se você tem algum distúrbio metabólico grave, você está em diálise por insuficiência renal, ou talvez você tenha HIV — então por que não tirar isso da mesa? Depois inspecciona o couro cabeludo e certifica-te que não é dermatite seborreica. No entanto, a dermatite seborréica é tão comum que, se um paciente tem, não deixe que seja uma pista falsa e escrever a comichão fora como isso.,”uma vez excluídas outras causas de comichão, Yosipovitch perguntará ao doente se teve herpes zoster nos últimos meses e/ou se é diabético. “Às vezes, vou verificar a hemoglobina A1c para ver.”Se o paciente não tem histórico de herpes zoster e não é diabético, Yosipovitch fará uma ressonância magnética cervical para ver se há alguma evidência de estenose espinhal. “Em alguns casos, faremos testes rudes para ver como uma picada ou toque evoca a percepção. Às vezes o paciente vai dizer, ‘Eu não sinto aqui como eu faço nos outros sites., Então sabes que eles têm um défice sensorial.”Em termos de tratamento da comichão neuropática, a primeira coisa a fazer, disse Kim:” há inflamação?”Para Kim, embora a inflamação é “Fase dois” da condição, requer atenção imediata com esteróides tópicos. “Se estás sempre a esfregar e a coçar, vais ter inflamação. Uma vez inflamada, já não é só neuropática. Então você tenta parar a inundação rio abaixo.”Passo dois: gerenciar a fonte do dilúvio., Kim às vezes vai prescrever gabapentina — uma dor nervosa e um medicamento anti-convulsivo que suprime a libertação de glutamatos pré-sinápticos. “Nem todos respondem”, avisou Kim. No entanto, ” quando eles respondem, é lindo. Eles não voltam.”Existem alguns efeitos secundários tais como sonolência e aumento de peso; portanto, alguns estudos recomendam começar com uma dose mais baixa — cerca de 300 mg por dia — e aumentar a dose lentamente — até 1200 mg três vezes por dia.,adicionalmente, Yosipovitch disse que o seu tratamento é frequentemente uma combinação tópica de 10 por cento de cetamina, 5 por cento de amitriptilina e 5 por cento de lidocaína (TKAL). “Ele entorpece um pouco do neurosistema trabalhando nos canais iônicos.”Similarmente, Yosipovitch às vezes usa capsaicina-um composto em pimenta-para tratar coceira neuropática do couro cabeludo. Ele ativa o canal iônico no nervo chamado de receptor transitório potencial abobadado canal um. Ele realmente mata o nervo de uma forma que os pacientes não podem sentir naquele lugar sensorial., Ele também empregou injeções de toxina botulínica em dermatomas afetados.
no geral, como foi para fibromialgia e IBS, mais pesquisas serão necessárias para entender verdadeiramente os fatores subjacentes que contribuem para o couro cabeludo neuropático com comichão, disse Kim. “Este é definitivamente um problema de alta prevalência, e embora tenhamos algumas hipóteses sobre o que está causando isso, eu acho que os tratamentos são bastante rudes.”No entanto, tudo dito, Kim está esperançoso para os pacientes que sofrem com essas condições do couro cabeludo itchy., “Acho que no futuro seremos muito mais focados com alguma boa ciência e seremos capazes de mapear esses caminhos.”