Fondaparinux (handelsnamn Arixtra), ett antikoagulerande läkemedel som används för behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (kemiskt relaterat till lågmolekylära hepariner).
Fall
en 77-årig kvinna med en historia av stroke fem månader tidigare, är bileaflet aortaklaffprotes, hypertoni och insulinberoende diabetes antagen för laparoskopi med lys av vidhäftningar., Patienten stoppade hennes warfarin 10 dagar före inträde och initierade enoxaparin fem dagar senare. När ska enoxaparin avbrytas?
intraoperativt omvandlade kirurgen fallet till en öppen laparotomi för en tarmresektion med re-anastomos; postoperativt, när ska hospitalisten reinitiera warfarin och enoxaparin?
Bakgrund
många patienter får kronisk oral antikoagulantbehandling för att minimera deras långsiktiga risk för tromboembolisk sjukdom., Hospitalister och polikliniska leverantörer bryr sig ofta om sådana patienter som behöver genomgå ett medicinskt förfarande eller operation. Risken för blödning i samband med det medicinska förfarandet kräver avbrott i patientens kroniska orala antikoagulantbehandling. I detta scenario står leverantörer inför flera terapeutiska beslut:
- hur snart innan förfarandet ska patienter sluta ta oralt antikoagulant?
- under den tid då patienten inte tar kronisk oral antikoagulant, ska patienten få parenteral överbryggande antikoagulantbehandling?,
- efter proceduren, när ska patienter starta om kronisk oral antikoagulantbehandling?
antikoagulant terapi är administrering av ett kortverkande parenteralt antikoagulant under den peri-operativa perioden, när patienten inte tar kronisk oral antikoagulant.1 syftet med bro antikoagulant terapi är att minimera både risken för tromboemboliska händelser och risken för blödning under den perioperativa perioden. Överbryggande antikoagulantbehandling är lämplig för vissa men inte alla patienter som genomgår medicinska procedurer.,
Data
När ska man avbryta warfarin? Warfarin, den vanligast föreskrivna orala antikoagulanten, uppnår dess terapeutiska effekter genom att motverka verkan av endogena vitamin K-beroende koagulationsfaktorer. Beslutet om när man ska stoppa warfarin före operationen är beroende av regenereringstiden för koagulationsfaktorer efter avbrytande av warfarinbehandling. Även om warfarins halveringstid är typiskt 36-42 timmar, varar dess terapeutiska effekter vanligtvis upp till fem dagar hos friska försökspersoner och ofta längre hos äldre patienter.,2
nuvarande riktlinjer rekommenderar avbrytande av warfarin minst fem dagar före operation (grad 1C rekommendation).3 trots denna rekommendation kommer cirka 7% av patienterna fortfarande att ha ett internationellt normaliserat förhållande (INR) >1.5 efter att inte ha tagit warfarin i fem dagar.4 av denna anledning rekommenderar riktlinjerna att alla patienter har sin INR-kontroll på operationsdagen. För de patienter med en INR på 1,5 till 1,9 på dagen före operationen finns det bevis för att administrering av 1 mg vitamin K kommer att sänka INR till 1.,4 i mer än 90% av fallen.5
bedömning av peri-procedural trombotisk risk. Kunskap om en patients tidigare medicinska historia är avgörande för att hjälpa leverantörer stratifiera patientens peri-procedurmässiga trombotiska risk. Enligt 2012 American College of Chest Physicians (ACCP) riktlinjer är en historia av förmaksflimmer (AFib), mekanisk hjärtklaff(s) och tidigare VTE oberoende riskfaktorer för peri-procedurmässiga trombotiska händelser.,3 Hospitalister kan Risk-stratifiera sina patienter baserat på den förväntade årliga tromboshastigheten eller emboliseringen: <5%, 5% -10% eller >15% för respektive låg -, medel-och högriskgrupper.6
patienter med AFib-historia. För dessa patienter bidrar CHADS2-poängen till att stratifiera risken för peri-procedurtrombos. Låg risk definieras som en CHADS2-poäng på noll till två, förutsatt att de två punkterna inte gjordes för transitorisk ischemisk attack (TIA) eller cerebrovaskulär olycka (CVA)., Varje patient med TIA eller CVA under de senaste tre månaderna anses automatiskt vara hög risk. Medelrisk är en poäng på tre eller fyra.
utöver ovan nämnda TIA eller CVA inom de föregående tre månaderna inkluderar högriskpatienter även de med CHADS2-poäng på fem eller sex eller någon patient med reumatisk hjärtsjukdom i anamnesen.3 patienter med CHADS2 poäng mindre än fem men med en TIA eller CVA större än tre månader tidigare är hög risk.7
närvaro av mekanisk hjärtklaff(ar)., För patienter med mekanisk hjärtklaff är kunskap om ventiltypen och platsen nödvändig för att hjälpa hospitalister att stratifiera risken för peri-procedurtrombos. De nuvarande ACCP-riktlinjerna anser att patienter med bileaflet aortaklaffproteser utan ytterligare riskfaktorer för stroke eller förmaksflimmer är låg risk.,3
riktlinjerna definierar följande egenskaper som medelrisk för patienter: närvaron av en bileaflet-ventil med ytterligare riskfaktorer för stroke, såsom förmaksflimmer, ålder större än 75, tidigare CVA (mer än sex månader tidigare), hypertoni, diabetes mellitus eller kongestiv hjärtsvikt.
patienter med hög risk inkluderar de med aortaklaffprotes med en burkula eller lutningsskiva, patienter med mitralventilprotes och de med en mekanisk ventil med CVA eller TIA under de senaste sex månaderna.,7
tidigare VTE. För dessa patienter är den tid som har gått sedan deras senaste VTE-händelse en viktig faktor för att hjälpa till att stratifiera risken för peri-procedurtrombos. Hospitalister bör överväga patienter låg risk om de hade VTE mer än ett år före förfarandet.,
medelriskpatienter är de med VTE-händelser under de föregående tre till tolv månaderna, de med återkommande VTE, de med aktiv cancer som har fått cancerbehandling inom sex månader, eller patienter med icke-allvarlig trombofili (t.ex. heterogen faktor V Leiden eller protrombingenmutation).
sjukhusvistelse bör identifiera högriskpatienter som de med VTE som har inträffat inom tre månader eller de med svår trombofili såsom Protein C eller S-brist, antitrombin III-brist eller antifosfolipidantikroppssyndrom.,
bedömning av procedurrelaterad trombotisk risk. Den typ av förväntat förfarande förmedlar peri-procedurmässiga trombotiska risken. Till exempel stratifierar hjärtventilbyte, carotid endarterektomi eller andra större vaskulära operationer automatiskt patienter i högriskkategorin, oavsett underliggande medicineringstillstånd.
bedömning av blödningsrisk. Hospitalists måste identifiera eventuella förestående blödningsriskfaktorer (dvs hemofilior eller trombocytopeni) utöver riskerna för blödning efter procedur., Riskfaktorer för ökad post-procedural blödning inkluderar: större operation med omfattande vävnadsskada, förfaranden som involverar mycket vaskulariserade organ, avlägsnande av stora koloniska polyper, urologiska förfaranden, placering av implanterbara cardioverter-defibrillator / pacemakers och procedurer på platser där mindre blödning skulle vara kliniskt förödande, såsom hjärnan eller ryggraden.3
således är kommunikation med förfarandegivaren eller kirurgen om den förväntade blödningsrisken avgörande.
ska patienten få överbryggande antikoagulation?, Patienter som anses vara hög risk för peri-procedurtrombos bör få Peri-proceduröverbryggande antikoagulationsbehandling, medan de som anses vara låg risk inte bör. För patienter med måttlig Peri-procedurrisk för trombos bör hospitalister basera beslutet på individuella och förväntade pre-kirurgiska/procedurmässiga trombotiska risker.
nya bevis tyder på att överbryggande antikoagulation bör undvikas hos patienter som genomgår behandling med hög blödningsrisk och som inte löper hög tromboembolisk risk.8
urval och preoperativ avbrytande av överbryggande läkemedel., Nuvarande ACCP riktlinjer endast stöder användning av ofraktionerat heparin (UFH) eller lågmolekylärt heparin (LMWH) som överbryggande antikoagulantia.3 bevis stöder användning av antingen intravenös UFH (mål aPTT 1, 5 till två gånger kontroll aPTT) eller enoxaparin (1 mg/kg BID eller 1, 5 mg/kg en gång dagligen).UFH föredras framför LMWH hos patienter med kronisk njursjukdom stadium IV eller V på grund av en mer förutsägbar farmakokinetisk profil.
kliniker bör inleda en bro när en patients INR sjunker till mindre än 2, 0 och avbryta UFH-bron fyra till sex timmar före proceduren.,10 den senaste uppdateringen av riktlinjerna säger nu att LMWH bör avbrytas 24, i stället för 12 timmar före förfarandet.3
När du ska starta om UHF eller LMWH bridge efter proceduren. Den typ av förfarande som utförs dikterar när överbryggande antikoagulation bör återupptas. Hos patienter som har genomgått operationer som medför hög blödningsrisk ska LMWH inte administreras förrän 48-72 timmar efter operationen (grad 2C bevis).3 för patienter som opereras med låg blödningsrisk bör överbryggningen återupptas cirka 24 timmar efter ingreppet.,
notera, enoxaparin administreras i en enda daglig dos, jämfört med uppdelade doser, är associerad med en större risk för postoperativ blödning. UFH bridging bör återupptas postoperativt utan bolusdos vid 24 timmar i lågriskblödningsfall eller 48-72 timmar i högriskblödningsfall (grad 2C-bevis).3
ibland oförutsedda justeringar av kirurgiska fall—eller komplikationer—ändra den tidigare bestämda postoperativa blödningsrisken., I dessa fall bör hospitalisten och kirurgen / proceduralisten granska fallet och ompröva blödningsrisken innan man använder överbryggande antikoagulationsprotokoll.
När du ska starta om långsiktiga vitamin K-antagonister (VKA) efter proceduren. I de flesta fall, oberoende av preoperativ blödningsriskstratifiering, kan återupptagandet av VKA inträffa när postoperativ hemostas har uppnåtts och patienten har instruerats att återuppta ätningen av proceduralisten eller kirurgen., Detta sker oftast på kalenderdagen efter operationen, eftersom det tar ungefär fem dagar för en INR för att uppnå terapeutiska nivåer.
tillbaka till fallet
patientens historia av protesventil med stroke inom de föregående sex månaderna stratifierade henne till en hög trombotisk riskkategori. Med tanke på den höga risken för trombos fattades beslutet att överbrygga med LMWH. Hospitalisten avbröt LMWH 24 timmar före operationen, och INR kontrollerades på morgonen av förfarandet.,
även om patienten genomgick operationen utan signifikant blödning, ökade justeringen från en undersökande laparoskopi till en öppen laparotomi hennes postoperativa blödningsrisk från medelhög till hög. Därför återupptogs överbryggande antikoagulation med LMWH inte tidigare än 48 timmar efter operationen. Hennes warfarin startades om dagen efter operationen, när hon återupptog sin diet.,
nedre raden
sjukhusvistelse måste förstå både före och efter ingreppet trombotiska risker, liksom före och efter ingreppet blödningsrisker, vid bestämning av urval och logistik av initiering och upphörande av antitrombotisk överbryggning för inpatienter.
Drs McCormick, Carbo och Li är hospitalister på Beth Israel Deaconess Medical Center i Boston. Dr. Kerbel är en hospitalist vid University of California Los Angeles.
- BRO Studie Utredare., Överbryggande antikoagulation: behövs det när warfarin avbryts vid tidpunkten för en operation eller procedur? Omsättning. 2012;125(12):e496-498.
- Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobsson A, Crowther M, Palareti G. Farmakologi och förvaltning av vitamin K-antagonister: American College of Chest Physicians evidensbaserad Klinisk Praxis (8: e Utgåvan). Kista. 2008;133(6 Suppl):160S-198S.
- Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al., Perioperativ hantering av antitrombotisk terapi: antitrombotisk terapi och förebyggande av trombos, 9: e ed: American College of Chest Physicians evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis. Kista. 2012;141(2 Suppl):e326S-350-TALET.
- Kovacs MJ, Kearon C, Rodger M, et al. Enarmad studie av överbryggande behandling med lågmolekylärt heparin för patienter med risk för arteriell emboli som kräver tillfälligt avbrott av warfarin. Omsättning. 2004;110(12):1658-1663.
- Woods K, Douketis JD, Kathirgamanathan K, Yi Q, Crowther MA., Lågdos oralt vitamin K för att normalisera det internationella normaliserade förhållandet före operation hos patienter som kräver tillfälligt avbrott av warfarin. J Trombolys. 2007;24(2):93-97.
- Ortel TL. Perioperativ behandling av patienter med kronisk antitrombotisk behandling. Blod. 2012;120(24):4699-4705.
- Kaatz S, Douketis JD, Zhou H, Gage BF, Vita RH. Risk för stroke efter operation hos patienter med och utan kronisk förmaksflimmer. J Tromb Hemost. 2010;8(5):884-890.
- Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Douketis JD, Lim W, Spyropoulos AC., Periprocedural heparin överbryggning hos patienter som får vitamin K-antagonister: systematisk granskning och meta-analys av blödning och tromboemboliska hastigheter. Omsättning. 2012;126(13):1630-1639.
- Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Lågmolekylärt heparin kontra kumarin för förebyggande av återkommande venös tromboembolism hos patienter med cancer. N Engl J Med. 2003;349(2):146-153.
- Hirsh J, Raschke R. Heparin och lågmolekylärt heparin: den sjunde ACCP-konferensen om antitrombotisk och trombolytisk behandling. Kista. 2004;126(3 Suppl):188S-203S.