Madame Lelica

hanteringen av djup infektion efter total knäbyte (TKR) kan delas in i stor utsträckning i användningen av komponentretention eller komponentbytesförfaranden.,

komponentretention och debridering kan utföras antingen artroskopiskt1 eller som ett öppet förfarande,2 fördelen med den senare är förmågan att byta polyeteninsatsen. Varierande nivåer av framgång har rapporterats för dessa förfaranden, men ju tidigare diagnosen görs desto högre är risken för framgångsrik behandling.3,4

Komponentbyteskirurgi har rapporterats i stor utsträckning med olika typer av förfaranden,5 användningen av distansenordningar6 som kan vara static7 eller mobil,8,9 och med olika perioder av immobilisering och tidpunkt för förfarandena., De flesta serier rapporterar långvarig användning av antibiotika administrerade både lokalt och systemiskt. Förespråkarna för avståndsanordningar hävdar att mjukvävnadshöljet är bättre bevarat vid tiden för andra etappen av operationen. Det finns de som anser att den immobilisering som uppnås med statiska distanser bättre överensstämmer med principen att vila fogen som en del av behandlingen av infektion. De som förespråkar användningen av en artikulerande distanshållare anser att rörelsen lättare återfickas efter återplantering av de slutgiltiga komponenterna.,7

i vår enhet består hanteringen av dessa patienter av tvåstegsdebridering med införandet av antibiotiska laddade artikulerande cementdistanser. Antibiotika administreras i två veckor efter den första etappen av operationen och tills negativa vävnadskulturer och histologiska rapporter tas emot efter andra etappen. Vi rapporterar resultaten av vår erfarenhet av denna behandlingsregim.

patienter och metoder

mellan 1998 och 2003 genomfördes tvåstegsrekonstruktion av seniorförfattaren (RSJ) i en följd av 48 patienter med djup infektion av en TKR., Uppgifterna har samlats in prospektivt sedan 1998 och har nu granskats retroaktivt. Det fanns inga preoperativa undantag från serien, även om patienter i vilka en diagnos av infektion inte kunde fastställas från mikrobiologiska eller histologiska resultat inte inkluderades. All kirurgi utfördes i samma laminära flödesteatrar med engångsdraperier och ogenomträngliga klänningar. En hög-lårturniquet användes hos alla patienter i vilka den perifera cirkulationen var tillräcklig och kroppen habitus tillåten.

det fanns 28 män och 20 kvinnor med en medelålder på 68,2 år (37.,2 till 81, 3). I 40 var den initiala TKR för artros och i åtta för reumatoid artrit, varav fyra var på immunosuppressiv behandling med antingen steroider eller metotrexat.

hos 25 patienter hade ingen annan operation än TKR utförts före denna översyn. Hos 11 patienter hade någon form av annan mjukvävnad eller benkirurgi utförts före revideringen, en patient hade två tidigare procedurer (tabell i)., Hos sex patienter hade en tidigare revidering för aseptisk lossning genomförts, i fem hade en tidigare revidering för infektion och hos en patient två revideringar utförts liksom den ursprungliga primära gemensamma substitutionen. Totalt 41 standardkondylära proteser och sju stemmed revisionsproteser hade använts.

hos 33 patienter utfördes antingen diagnostisk aspiration eller artroskopisk biopsi för att bekräfta diagnosen infektion. I de återstående 15 hade nio snabb lossning av komponenter och förhöjda inflammatoriska markörer och undersöktes inte ytterligare före revidering., De andra sex patienterna hade utsläpp av bihålor och ytterligare undersökning med invasiva förfaranden ansågs vara onödig.

medeltiden för revideringen var 3, 3 år (5 månader till 6 år), med 38 patienter som opererades inom fem år efter det att de hade påbörjats. Tio patienter presenterade mer än fem år efter sin primära operation.

den preoperativa diagnosen av infektion övervägdes i närvaro av vissa kliniska, serologiska och radiologiska fynd. De inflammatoriska indexen och vanliga röntgenbilderna var de viktigaste initiala diagnostiska hjälpmedel., Totalt 14 patienter hade technetium-99 skanningar som stödde diagnosen infektion och två hade positiva indium-111 skanningar. Den definitiva diagnosen av infektion bekräftades av positiva mikrobiologiska och histologiska fynd från flera djupa och ytliga vävnadsprover som togs vid tidpunkten för operationen. Infektion diagnostiserades mikrobiologiskt när mer än en vävnadskultur avslöjade liknande organismer. Histologisk undersökning utfördes på både frusna sektionsprover vid operationstillfället och mer formellt i ett senare skede på fullt förberedda exemplar., Den histologiska diagnosen baserades på närvaron av mer än 10 neutrofila polymorfer per hög effektfält.

dessa patienter har följts upp årligen både kliniskt och radiologiskt med ingen förlorad till uppföljning. Vi ansåg att ett framgångsrikt resultat var en fungerande protes med god lindring från smärta i avsaknad av kliniska tecken på infektion. Radiologisk framgång var en stabil protes utan tecken på progressiva lucenser vid implantatbenet., Alla patienter med ihållande obehag undersöktes med hjälp av upprepade inflammatoriska markörer, benskanning och aspiration vid behov för att utesluta återkommande infektion.

en första stegs debridering med införande av antibiotikaladen artikulerande polymetylmetakrylatavstånd utfördes. Med hjälp av pre-fashioned latex formar (Biomet, Warszawa, Indiana), var distanser formade med CMW cement med gentamicin (DePuy, Leeds, Storbritannien). Ett gram vancomycin tillsattes till varje 40 g blandning av cement., Intravenös vankomycin administrerades 14 dagar efter operation med justeringar som gjorts när kulturer och känsligheter fanns tillgängliga. Knäet immobiliserades i en rak benskena under de första fem postoperativa dagarna efter vilken det mobiliserades och patienten uppmuntrade att bära vikt som tolererades med två armbågskryckor.

patienter återinfördes för ett andra stegsförfarande när de inflammatoriska markörerna hade förbättrats och mjukvävnaden runt knäet hade mjukat. Medeltiden mellan stegen var 4, 3 månader (6 veckor till 15 månader)., Nio patienter hade en fördröjning på mer än sex månader på grund av komorbiditeter. Återimplantation ägde rum om frysta sektionsprover och det kliniska utseendet vid operationstillfället var tillfredsställande. Om blodparametrarna och knäets kliniska utseende misslyckades med att förbättra, genomfördes en ytterligare debridering.

vid slutlig reimplantation utfördes en ytterligare debridering, varefter de definitiva komponenterna säkrades med samma kombination av antibiotikabelastad cement., När känsligheten från de första scenproverna visade antibiotikaresistens, modifierades antibiotika i cementet på lämpligt sätt. Parenterala antibiotika administrerades endast tills den intraoperativa vävnadskulturen och histologiska resultat var tillgängliga från den andra etappen av operationen. Om dessa kulturer befanns vara positiva fortsatte systemiska antibiotika i ytterligare två veckor.

resultat

den genomsnittliga uppföljningen var 48,5 månader (26 till 85). En patient dog av orelaterade orsaker under uppföljningen., Vi lyckades utrota infektion hos 42 av de 48 patienterna. Hos de 25 patienter i vilka den enda tidigare operationen på knäet hade varit den första artroplastiken, var vår behandling framgångsrik i 24. I 23 Med flera tidigare förfaranden infektion utrotades i 18. Det fanns en återkommande infektion hos de åtta patienter med reumatoid artrit och med en liknande incidens av återfall hos patienter med artros.

sex patienter hade ihållande infektion, varav fyra har genomgått ett framgångsrikt ytterligare tvåstegsförfarande., Två har reviderats till en gångjärnsprotes och två till en artrodes. De återstående två patienterna har minskat ytterligare kirurgi föredrar undertryckande av infektionen med intermittenta kurser av antibiotika.

av de organismer som hittades vid tidpunkten för den första etappen av operationen var koagulasnegativa stafylokocker den vanligaste, som hittades hos 30 av de 48 patienterna (tabell II). Flera organismer hittades hos 11 patienter.,

det ansågs nödvändigt för sex av patienterna att genomgå en upprepad debridering mellan första och andra etappen på grund av ihållande förhöjda inflammatoriska markörer och värme och svullnad i knäet. De organismer som påträffas hos dessa patienter markeras i tabell II. av dessa sex patienter hade tre ytterligare positiva kulturer som i alla fall avslöjade olika organismer från de vid första etappen av operationen.

vid tiden för andra etappen av operationen fanns ytterligare positiva kulturer hos 11 patienter och två av dessa utvecklade återkommande infektion., Sju av dessa kulturer avslöjade olika organismer och fyra avslöjade ihållande koagulasnegativa stafylokocker. De återstående 37 patienterna hade negativa kulturer vid tidpunkten för andra etappen kirurgi och av dessa utvecklade fyra återkommande infektion.

resultaten från de frusna sektionerna som utfördes vid tidpunkten för den andra etappen av operationen indikerade att hos 33 patienter fanns ingen kvarvarande infektion, men fyra av dessa utvecklade återkommande infektion. Hos 14 patienter trodde man att det frusna provet inte kunde utesluta infektion och två av dessa patienter hade återkommande infektion.,

tidsintervallet mellan första och andra etappen var mindre än sex månader hos 39 patienter, varav fem hade återkommande infektion. Det var en upprepning hos de nio patienterna som väntade längre än sex månader för sin andra etapp.

hos 30 patienter användes modulära stemmed revisionsproteser för återuppbyggnaden. Av de 48 patienterna krävdes 16 Roterande gångjärnsproteser och två stabiliserades med arthrodesis nails. Båda dessa patienter hade tidigare genomgått två tidigare revideringar.,

När man överväger rörelseomfånget vid uppföljning var det en genomsnittlig fixerad flexionsdeformitet på 1° (0°till 15°). Fem patienter hade en fixerad flexions deformitet på mer än 10°. Den genomsnittliga maximala flexionen var 92° (30° till 120°) och endast fem patienter hade mindre än 80 ° flexion. Det fanns ingen koppling mellan tidpunkten för den andra etappen kirurgi och rörelseomfång uppnås.

en analys av noggrannheten, och positiva prediktiva och negativa prediktiva värden, för var och en av de undersökningar som används presenteras i tabell III.,

Vi har försökt att avgöra vilka av undersökningarna som var mest fördelaktiga vid tidpunkten för den andra etappen av operationen. Varken de positiva eller negativa prediktiva värdena för mikrobiologiska kulturer vid tiden för andra stegsoperation var tillräckligt exakta för att förutsäga återkommande infektion på ett tillförlitligt sätt. Det verkar som om huvudrollen hos mikrobiologiska prover som togs vid operationens gång var att definiera antimikrobiell behandling vid varje steg., Deras negativa prediktiva värde och specificitet innebar att negativa resultat kunde välkomnas, men den totala noggrannheten i detta test var fortfarande bara 73%.

frusen sektion befanns ha ett dåligt positivt prediktivt värde vid tiden för andra etappen av operationen. För de resurser som krävs skulle de flesta kirurger förvänta sig större övergripande noggrannhet vid användning av resultaten för att avgöra om man ska implantera den definitiva protesen eller inte., Det negativa prediktiva värdet för frusen sektion var liknande jämfört med tidigare studier,10 men misslyckades fortfarande med att identifiera fyra av misslyckandena och var inte mer användbar än de inflammatoriska indexen.

de inflammatoriska markörerna var den bästa negativa prediktiva undersökningen vid tiden för andra etappen, men deras övergripande noggrannhet när de övervägdes med sina positiva prediktiva värden innebar att deras användbarhet var begränsad. Ändå är de fortfarande en av de mest exakta guiderna till ett framgångsrikt resultat.,

diskussion

inledande observation av den totala framgången för behandlingsmetoden i vår serie tyder på att resultaten kanske inte är lika gynnsamma jämfört med andra publicerade serier. De flesta serierna rapporterar framgångsfrekvenser som sträcker sig från 85% till 95%.7-9, 11 men i dessa rapporter multiplicera drivs patienter upp endast en liten del av fallen i motsats till 52% i vår serie.

för de patienter som genomgår en första översyn för infektion med minimal tidigare operation var framgången för denna kirurgiska teknik 96%., Två patienter i denna grupp krävde en upprepad debridering och de hade en infektion med meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) i en och flera organismer i den andra.

tidigare studier som specifikt tittar på resultatet av patienter med multipla opererade knän har visat högre felfrekvens även vid långvarig behandling med antibiotika, vissa med framgång så lågt som 41%.8 vår framgång på 78% i denna stora patientgrupp kan jämföras positivt.,

denna skillnad i graden av framgångsrik utrotning av infektion verkar stödja tanken på olika behandlingsregimer för olika infektionsmönster. Det verkar som om uppmärksamhet på historien om tidigare operation och preoperativ mikrobiologi resultat från aspirater kan hjälpa till att vägleda kirurgen i deras val av varaktighet av antimikrobiell behandling., Men med tanke på att det inte finns några studier av det långsiktiga resultatet på betydande antal multiplicerade knän, föreslår våra resultat att behandlingen av djup infektion runt protetiska leder inte bara handlar om att lägga till fler antibiotika.

Vi har funnit att inom gränserna för denna relativt lilla grupp finns det ingen enskild undersökning tillgänglig vid tidpunkten för re-implantation som exakt kan förutsäga sannolikheten för ett framgångsrikt resultat. Det fanns bara 20 patienter i vilka alla undersökningar var normala vid tidpunkten för den andra etappen av operationen., En av dessa patienter fortsatte fortfarande att utveckla ytterligare infektion. Av de 28 patienter med minst en onormal undersökning vid tidpunkten för andra-stegs kirurgi, 23 gick vidare till ett framgångsrikt resultat. Den ytterligare debridering som gjordes vid tidpunkten för andra etappen kirurgi kan mycket väl ha bidragit till dessa framgångar.

dessa resultat visar att de tillgängliga undersökningarna endast kan spela en begränsad roll för att nå ett beslut och kirurger bör vara medvetna om detta innan de förlitar sig för mycket på ett enda resultat för att vägleda dem., Våra resultat stöder inte strävan efter en fullständig uppsättning negativa undersökningar före återimplantation, eftersom även denna försäkran inte kommer att garantera framgång.

När vi övervägde de infekterande organismerna fann vi att den totala fördelningen av organismer liknade den för andra serier. De flesta var känsliga för våra första linjens antibiotika och det fanns bara ett fall av MRSA-infektion. Med tanke på det lilla antalet av de flesta organismer kunde vi inte identifiera specifika organismer i samband med misslyckandet med denna teknik. Det verkar som Staph., aureus kan associeras med ett ökat behov av upprepad debridering och att koagulasnegativa stafylokocker som identifieras i det första steget är associerade med positiva kulturer i det andra steget. De flesta av dessa patienter hade emellertid också haft flera tidigare operationer som fungerade som en förvirrande variabel. Andra studier12 har föreslagit större virulens hos resistenta organismer och flera organismkulturer, men vi har inte kunnat lägga till detta argument med våra resultat.

vår studie har visat betydelsen av tidigare insatser när man överväger ett tvåstegsförfarande., Den största funktionella effekten av flera förfaranden verkar vara en minskning av extensor-mekanismens kvalitet och funktion. Av denna anledning krävde två av de multipla reviderade knäna en modulär arthrodesis spik som deras definitiva implantat.

Även om dessa utan tvekan är en annan funktionell grupp ingår de i denna serie eftersom de visar tillämpningen av denna teknik i det multiplicerade reviderade knäet. Vi kunde inte korrelera antalet tidigare förfaranden med det postoperativa rörelseområdet., Det slutliga rörelseområdet i denna grupp jämfördes väl med det för andra serier6 med över 75% av patienterna som uppnådde minst 90 ° flexion och 89% minst 80°.

tidpunkten för den andra etappen kirurgi är ofta främst i patientens sinne. Det finns ofta ett visst tryck för att påskynda den andra etappen för att återgå till ett mer normalt sätt att leva så snart som möjligt. Vi kunde inte korrelera antingen sannolikheten för framgång eller det slutliga rörelseområdet som uppnåddes med intervallet mellan de två stegen., Under studien ökade intervallet mellan steg stadigt från åtta veckor i de flesta av de tidiga fallen. Vår uppfattning var att återexponering av knäet och mjukvävnadens kvalitet var bättre om minst ungefär tre månader hade gått mellan stegen. Detta är nu vårt målintervall om patientens allmänna hälsa tillåter.

tidigare serier som tittar på statiska distanser har identifierat ett problem med ytterligare benförlust mellan steg med dessa enheter.,7 liksom andra författare8, 9 hade vi inga fall av signifikant ytterligare benförlust mellan steg med hjälp av artikulerande distanser. Det fanns bara två komplikationer i samband med användningen av dessa enheter. Till skillnad från tidigare författare8 upplevde vi ett fall var och en av subluxation av lårbenskomponenten och tibialbrickan, både efter en period av två månader. Båda patienterna hanterades genom att minska deras mobilisering och begränsa viktbärande.

När man överväger antibiotikabehandling har de flesta tidigare serier som visar liknande framgångsfrekvenser rekommenderat användning av långsiktiga antibiotika.,8,13,14 den exakta varaktigheten av dessa varierade från sex veckor vanligast, upp till perioder av flera månader. Nyligen har det rapporterats att lokal behandling med korttids parenterala antibiotika ger jämförbara resultat med de utökade programmen.14 vi anser att våra resultat visar lika bra att långvarig antibiotikabehandling kanske inte är nödvändig för att framgångsrikt utrota djup infektion.

Sammanfattningsvis har vi funnit att en tvåstegsteknik för revisionskirurgi i dessa svåra fall kan ge tillfredsställande resultat., Expert mikrobiologiska råd måste finnas tillgängliga när man planerar re-implantation för att lämpliga antibiotika läggs till cementen för båda stegen. När man överväger de undersökningar som finns tillgängliga vid tidpunkten för andra etappen kirurgi, bör man vara försiktig med att tolka resultaten eftersom ingen är tillräckligt noggrann för att vara avgörande. Trots alla ansträngningar verkar det oundvikligt att det kommer att bli en bestående misslyckande och denna information bör förmedlas till patienter innan man börjar på denna utmanande operation.,

vi vill erkänna Dr R., Warren (Konsult Mikrobiolog), Dr C. Mangham (Konsult Histopathologist) och sen Dr A. Darby (Konsult Histopathologist), Robert Jones och Agnes Jaga Sjukhus, Oswestry, storbritannien.

inga förmåner i någon form har mottagits eller kommer att tas emot från en kommersiell part som direkt eller indirekt är relaterad till ämnet i denna artikel.