Abstrakt
Vi rapporterar två fall av knäets spontana återkommande hemarthrosis. I dessa fall var lateral menisk allvarligt sönderdelad och en liten rörformig mjukvävnad med pulsering identifierades på synoviumet i det posterolaterala hörnet under knäledets artroskopiska operation. Gentle gripande av denna vävnad med tång ledde till pulserande blödning, som stoppades av elektrokoagulering., Denna mjuka vävnad ansågs vara en källa till blödning, eftersom ingen återkommande hemartros observerades i mer än fyra år efter operationen. Det var mycket troligt att denna mjuka vävnad var den brutna änden av den laterala underlägsna geniulära artären eller dess gren. Denna fallrapport stöder starkt teorin att blödningen från de perifera artärerna i den bakre delen av den laterala menisken är orsaken till spontan återkommande hemartros hos knäet.
1., Introduktion
spontan återkommande hemartros hos knäleden är relativt sällsynt sjukdom som oftast ses hos äldre med artros. Sedan den första rapporten från Wilson hade synovium ansetts vara blödningens ursprung, och synovektomi ansågs vara den mest rimliga behandlingen. 1994, Kawamura et al. rapporterade fem fall av spontan återkommande hemarthrosis av knäet där en degenerativ flik tår av den bakre horn lateral menisken avslöjades med artroskopisk undersökning., Dessa patienter upplevde inte återkommande hemarthrosis efter artroskopisk resektion av den skadade laterala menisken, vilket tyder på att blödningens ursprung var de perifera artärerna i det bakre hornet på den laterala menisken . Sedan detta betänkande har det förekommit vissa betänkanden som stöder denna teori . I vissa fall observerades blödning från den bakre delen av den laterala menisken under artroskopisk undersökning . Bland dessa rapporter, Sasho et al., detekterade bultande blödning indikerar arteriell blödning i processen för debridering av lateral menisk, som föreslog direkt blödning från den laterala genikulära artären. Den arteriella strukturen i sig som en blödningskälla upptäcktes emellertid inte i något fall. Vi rapporterar två fall av spontan återkommande hemartros hos knäet där en pulserande mjukvävnad med en rörformig struktur som blödningskälla identifierades i det posterolaterala hörnet under knäledets artroskopiska operation.
2. Fallrapport
2.1., Fall 1
en 64-årig man som presenteras med återkommande smärtsam svullnad i vänster knä i en månad utan någon traumatisk episod. Hans medicinska historia var unremarkable och endast några antiinflammatoriska läkemedel togs sporadiskt för knäsmärta efter hemartros inträffade. Han fick knäledspunktur tre gånger i en månad och blodig vätska aspirerades varje gång. Röntgenbilder av hans vänstra knä visade lateral dominant artros (Figur 1), och MRI visade att den bakre delen av den laterala menisken var sönder (Figur 2).,
fyra månader efter symtomets början utfördes kirurgi utan att använda tourniquet. Artroskopisk undersökning visade att sidoutrymmet hade svår degenerativ förändring och att nästan ingen menisk substans, inklusive den meniskala fälgen, observerades i mitten och bakre delarna av den laterala menisken, även om det bakre hornet kvarstod., På det exponerade synoviumet bakom detta område identifierades en 3-4 mm bred utskjutande rörformig mjukvävnad (Figur 3). Det var pulserande, och när man försiktigt greppar denna vävnad med tångar visades pulserande blödning från toppen av denna mjuka vävnad, som stoppades av elektrokoagulering. Ingen återkommande hemarthrosis observerades vid 54 månader postoperativt.,
(a)
(b)
(a)
(b)
2.2. Fall 2
en 71-årig kvinna som presenteras med tvåårig historia av återkommande svullnad i vänster knä. Svullnaden inträffade alltid efter sportaktivitet, men hon hade inte tydlig historia av trauma. Hon var hypertensiv och tog hypotensorer, men hennes medicinska historia var annars otänkbar. Inom de två åren hade hon sitt vänstra knä punkterat fyra gånger med blodig vätskaspiration., Röntgenbilder av hennes vänstra knä visade lateral dominant artros (Figur 4), och MRI visade att de mellersta och bakre delarna av den laterala menisken slits (Figur 5).
vid 28 månader efter symtomets början utfördes kirurgi utan tourniquet. Artroskopisk undersökning visade att sidoutrymmet hade anmärkningsvärd degenerativ förändring. Och de mellersta och bakre delarna av den laterala menisken var degenerativt sönderdelade och nästan ingen meniskal substans lämnades i dessa portioner. På det exponerade synoviumet bakom detta område identifierades en 2-3 mm lång utskjutande rörformig mjukvävnad med en 3-4 mm diameter (Figur 6)., Det var pulserande och på toppen observerades en röd fläck, vilket tyder på koagulerad blodpropp. Gentle grepp med tång ledde till pulserande blödning från toppen av denna mjuka vävnad, som upphörde med elektrokoagulering. Det fanns ingen återkommande hemarthrosis i 64 månader efter operationen.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
om etiologin för knäledets spontana återkommande hemartros hos äldre hade synovium betraktats som blödningens ursprung fram till rapporten från Kawamura et al. ., Sedan rapporten från Kawamura et al. perifer artär bakre delen av den laterala menisken har i de flesta fall erkänts som blödningens ursprung . I vissa rapporter observerades blödningen från den bakre delen av den laterala menisken under artroskopisk kirurgi ., Detta konstaterande , tillsammans med det faktum att återkommande hemarthrosis inte inträffade efter enbart lateral meniscektomi eller lateral meniscektomi följt av koagulering , var grunden för teorin att blödningens ursprung var de perifera artärerna i den bakre delen av den laterala menisken. I dessa rapporter detekterades emellertid inte den arteriella strukturen i sig vid den bakre delen av lateral menisken, som skulle vara det direkta beviset på denna teori, under operationen.,
vi rapporterade två fall av spontan återkommande hemartros hos knäet, där en pulserande mjukvävnad med en rörformig struktur identifierades på det exponerade synoviumet i det posterolaterala hörnet under artroskopisk kirurgi. Med tanke på dess form, den befintliga pulseringen och pulserande blödning från toppen genom mild gripning var det mycket troligt att denna mjuka vävnad var en brusten ände av artären., Elektrokoagulering av denna mjukvävnad ledde inte till återkommande hemartros efter operation i mer än fyra år, vilket indikerar att detta var källan till blödning i våra Fall. Ur anatomisk synvinkel var det den brutna änden av den laterala underlägsna geniulära artären eller dess gren. Arnoczky och Warren visade att lateral sämre genicular artär var belägen mycket nära den perifera gränsen av den laterala menisken. Sasho et al. föreslog att den bankande blödningen under lateral meniscektomi berodde på direkt blödning från lateral genicular artär.,
den laterala underlägsna geniulära artären och dess grenar levererar den bakre delen av den laterala menisken . I våra fall var den bakre delen av den laterala menisken kraftigt sönderdelad och nästan ingen menisk substans, inklusive meniskala fälgen, observerades, vilket tyder på att när den laterala menisken rivs från dess korsning med synovium, bröts artären med sin ände kvar på det exponerade synoviumet och identifierades som en pulserande mjukvävnad under operationen., Därför stöder våra fall starkt teorin att blödningen från de perifera artärerna i den bakre delen av den laterala menisken är orsaken till spontan återkommande hemartros hos knäet. Även om Sasho et al. observerad throbbing blödning som indikerar arteriell blödning under lateral meniscektomi, detekterades inte den arteriella strukturen i sig. Såvitt vi vet fanns det bara en fallrapport som visade den brutna änden av det pulserande kärlet i patienten av knäets återkommande hemartros ., I denna rapport observerades den rupturerade änden av pulserande kärl bakom kanten av lateral menisk under artroskopisk undersökning och koaguleringen av kärlet ledde till ingen återkommande hemartros . De operativa resultaten av detta fall var mycket lik de i våra Fall.
om orsaken till blödningen från artären i spontan återkommande hemarthrosis, Kawamura et al. föreslog att dra och laceration i grenarna i de genikulära artärerna som levererar den perifera kanten av den laterala menisken kan vara den direkta orsaken till blödningen i leden., I våra fall var det dock inte troligt att artärens dragning skulle inträffa, eftersom nästan ingen meniskusämne lämnades, vilket inte orsakade någon kontinuitet i artären med menisken. I våra fall var det troligt att den blodpropp som skapas i slutet av artären lossnade på grund av mekanisk irritation med knärörelse, vilket orsakar blödning i leden, att det ökade intraartikulära trycket som orsakas av blödning ledde till stopp av blödningen med trombbildning i slutet av artären, och att denna trombus lossnade senare, vilket orsakar intraartikulär blödning igen., Denna cykel var sannolikt orsaken till den återkommande hemartrosen i våra Fall. I våra två fall var det troligt att gripa slutet av artären under operationen orsakade avlägsnandet av trombusen, vilket ledde till blödningen och att elektrokoaguleringen lyckades vid permanent stängning av artärens ände.
även om medial-dominerande artros är vanligare än lateral-dominerande artros, är de flesta fall med spontan återkommande hemartros hos knäet associerade med lateral-dominerande artros och / eller lateral menisk skada ., Detta kan förklaras av platsen och storleken på de genikulära artärerna. Den laterala underlägsna genikulära artärkurserna intill den perifera gränsen av den laterala menisken, medan de mediala genikulära artärerna inte går så nära medial menisken. Även den laterala underlägsna genikulära artären är mycket större än de mediala genikulära artärerna .
vi använde inte tourniquet från början av operationen, vilket gjorde det möjligt för oss att upptäcka pulseringen av mjukvävnaden. Om vi hade använt tourniquet, kanske detta inte har upptäckts i våra Fall., När patienten möter återkommande hemarthrosis knä, särskilt när en sådan patient har lateral dominant artros och / eller slits lateral menisk, är det mycket troligt att blödningens ursprung är grenen av lateral underlägsen genikulär artär som tränger in och förser den laterala menisken. Och i början av den artroskopiska operationen för ett sådant fall rekommenderas inte användningen av tourniquet.
samtycke
skriftligt informerat samtycke lämnades av varje patient angående inlämning för publicering.,
konkurrerande intressen
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller offentliggörandet av detta dokument.