Madame Lelica

Abstrakt

subkutan emfysem (SE) ses ofta som en följd av bröströrplacering, kardiotorakkirurgi, trauma, pneumotorax, infektion eller malignitet. I de flesta fall är SE självbegränsat och kräver ingen intervention., Sällan kan luft snabbt dissekeras i subkutana vävnadsplan som leder till andningsbesvär, Patient obehag och luftvägskompromiss. Detta är ett fall av en 75-årig kvinna som utvecklade massiv SE och förestående andningsfel med snabb progression av luft i hennes subkutana vävnad. I ett försök att snabbt stabilisera patienten placerade vi flera perkutan angiokatetrar i det subfasciala utrymmet med fullständig upplösning i<24 h., Denna teknik var en utmärkt temporiserande åtgärd och visade sig vara överlägsen tidigare beskrivna tekniker som involverar stora öppna ”blåshål” snitt eller stora borrhål. Placering av angiokateter nålar för dekompression av subkutan luft är en väl tolererad, lättillgänglig, låg kostnad och enkel procedur för behandling av SE.

introduktion

subkutant emfysem (SE) är en relativt frekvent enhet som ses i intensivvården som under de flesta omständigheter spontant löser sig., Beroende på omfattningen och skarpheten hos SE finns det dock situationer där snabb progression med subkutan luftspårning i flera vävnadsplan kan orsaka allvarligt obehag hos patienten, luftvägskompromiss, hjärttamponad och spänningspneumomediastium . Massiv ackumulering av luft i de djupare vävnadsutrymmena vid nivån för bröstkorgsutloppet har förmågan att komprimera luftstrupen och stora kärl och därigenom allvarligt äventyra luftvägarna, venöst återflöde och blodflöde till huvud och nacke ., Etiologi kan vara slutresultatet av ett antal processer inklusive; trubbigt eller genomträngande trauma, pneumothorax, infektion, malignitet, eller som en komplikation av kirurgiska ingrepp och i sällsynta fall spontan SE kan ses . Det vanligaste kliniska tecknet på SE är den karakteristiska diffusa vävnadsdistentionen som klassiskt presenterar med markerad palpabel kutan spänning och crepitation vid palpation., När SE fortskrider efterföljande ventilationskrav och specifikt ventilationstryck som krävs för att upprätthålla adekvat syrebildning kan låta utövare fastna i ett kliniskt konundrum för att gradvis öka inspirationstrycket på bekostnad av förvärrat SE. Olika metoder har beskrivits i litteraturen för att lindra trycket inklusive användning av öppna blåshåls snitt, undertryckssårbehandling, avlopp eller cervikal mediastinotomi .,

FALLPRESENTATION

en 75-årig kvinna var ursprungligen antagen till ICU efter planerad esophagogastrektomi för esofaguscancer med laparoskopisk mobilisering av mage och tolvfingertarmen genom en vänster bakre lateral thorakotomi och efterföljande gastrisk pull up och rekonstruktion. Patienter esofaguscancer var en delvis obstruktion och omkrets T4N1 (Stadium IIIA) måttligt differentierad adenokarcinom vid gastroesofageal korsningen. Intraoperativt, var patientens visceral pleura kränks nödvändiggör placeringen av två 24 Fr Bröst Rör., Vid efterföljande lungröntgen (CXR) – avbildning 5 dagar efter avlägsnande av de ursprungliga bröströren noterades att det återkom en liten apikal pneumothorax och ett perkutan bröströr placerades därefter. Efter ingreppet avbildning avslöjade perkutan röret placerades direkt i parenkymet av den högra lungan skapar en stor luftläckage. Därefter placerades ett öppet bröströr vid sängkanten och 40 ml blod evakuerades., Strax efter passagen av det nya bröströret och patienten utvecklade ökande ventilatorkrav började patienten utveckla kliniska tecken på SE. Fysisk undersökning avslöjade utbredd övre stammen vävnad distention och crepitance till palpation. Inom timmar utbredd vävnad distention sprida cephalad att involvera övre bröst, nacke och ansikte. Patienten utvecklade progressivt massiva SE och ökande topptryck (Fig. 1). Följande dag utvecklade patienten fullständig oförmåga att öppna ögonen och hennes toppluftvägstryck blev förhöjt till 70 cm H2O., Patienten hade en massiv och ihållande luftläckage och negativt tryck ökades i bröströret dräneringssystem till -40 mmHg utan någon förbättring i andningsdynamiken. I ett försök att snabbt expandera snabbt föränderliga SE vi väljer att placera tre 14 g 2 tum I. V. katetrar (Acuvance® Plus Säkerhet I. V. Kateter—Smiths Medical ASD, Inc. Southington CT) i vävnaden. Den första nålen placerades vid området med den största luftackumuleringen i den högra övre laterala bröstväggen (Fig. 2). Nålens bana var i bröstväggens djupa plan., Vid framgångsrik placering av nålen var det hörbar frisättning av luft omedelbart dekomprimerad. Subkutan luft fortsatte därefter att dekomprimera och noterades vara i synkront med andningscykeln. En annan 14 g angiokateter placerades i en sned och tvärgående riktning i ett försök att ge en dräneringsplats till ett mer ytligt vävnadsplan (Fig. 3). Slutligen placerades en tredje 14 g nål på den kontralaterala vänstra övre laterala bröstväggen riktad i en djup sned riktning (Fig. 2)., Under placeringen av alla tre nålarna fanns en hörbar rush av luft som evakuerades och fortsatte att dekomprimera en gång i slutpositionen. Efter framgångsrik placering avlägsnades den inre nålen och den överliggande plastangiokatheteren lämnades på plats. Inom de första tre timmarna var det en märkbar förändring i både en minskning av vävnadsdistentionen och förbättring av andningsdynamiken., Patienten fortsatte att successivt förbättra över den initiala 24 h med nära fullständig upplösning av SE och normalisering av ventilatordynamik, framför allt i normalisering av toppluftvägstryck indikation lindring av luftvägskompression. Angiokathetrarna lämnades därefter på plats för 24 h och avlägsnades utan svårighet. Mätning från nivån av huden till den proximala navet av katetern visade sig vara ett enkelt sätt att kvantifiera graden av dekompression och i denna patient, kunde vi uppnå 3 cm av omkrets dekompression (Fig. 4)., Vid 24 h var det nästan fullständig upplösning av SE (Fig. 5).

diskussion

vid granskning av litteraturen fann vi ett litet antal fallrapporter som belyser tekniker för att underlätta trycket i SE; blåshålsinsnitt, undertryckssårterapi, avlopp eller cervikal mediastinotomi. Medan alla tekniker är effektiva för att dekomprimera och lindra det subfasciala trycket tror vi att vår teknik är fördelaktig eftersom den är minimalt invasiv, enkel och effektiv., Denna teknik kräver inga speciella avlopp eller utrustning och har inte stora öppna infraklavikulära snitt som har förknippats med blödning, otillräckligt djup och dålig cosmesis .

i praktiken har denna teknik visat sig vara en utmärkt temporiserande åtgärd för att hjälpa till vid fullständig upplösning av den underliggande etiologin hos SE, eller effektivt som en bro till ett mer slutgiltigt förfarande som en videoassisterad thoracoscopic wedge resektion av det drabbade segmentet av lungan., Placeringen av angiokateternålarna är ett väl tolererat förfarande eftersom den massiva distentionen av huden gör huden relativt insensat. Slutligen är enkel tillgänglighet, låg kostnad, enkel och snabb applicering och hög effekt alla särskilt fördelaktiga komponenter vid användning av perkutan angiokatheters för behandling av svår SE.

intressekonflikt uttalande

ingen deklarerad.,