synkope definition och klassificering
övergående medvetslöshet (TLOC), vanligen kallad svimning, omfattar inte bara synkope, men också epileptiska anfall, psykogena och andra sällsynta Diverse orsaker. Vad skiljer synkope från andra former av TLOC är dess patofysiologi, inklusive övergående global cerebral hypoperfusion på grund av låga perifera resistanser och/eller låg hjärtminutvolym.,
nuvarande synkope klassificering, som fastställts av European Society of Cardiology (ESC), är en patofysiologisk en och skiljer tre huvudkategorier av synkope: reflex / neuralt medierad synkope (vasovagal, situational, carotid sinus synkope och atypiska former); synkope på grund av ortostatisk hypotension (primär eller sekundär autonom misslyckande, läkemedelsinducerad ortostatisk hypotension, volym utarmning); och hjärtsynkope (på grund av arytmi eller strukturell sjukdom)., Baserat på den senaste tidens ökning av förmågan att dokumentera spontana synkope episoder, det finns också en ny klassificering som skiljer synkope i förhållande till den underliggande mekanismen: bradykardi, takykardi och inga eller små rytmvariationer (hypotension).
epidemiologi och prognos
TLOC/synkope är extremt vanligt i den allmänna befolkningen med en kumulativ förekomst av första synkope episod runt 10% upp till 80 år. Resultatet av patienter med synkope är mer relaterat till svårighetsgraden av det underliggande tillståndet snarare än till synkope-episoden själv., I avsaknad av strukturell eller elektrisk hjärtsjukdom är prognosen för risken för dödsfall och livshotande händelser i allmänhet utmärkt, även om risken för synkopeåterfall och fysiska skador fortfarande kan kvarstå.
diagnostisk algoritm
det finns olika diagnostiska tester som bör tillämpas för patienter med TLOC, men deras huvudsakliga syfte är att ge svar på två frågor: 1) Vad är prognosen (om död, allvarliga biverkningar och återkommande) och 2) Vad är den specifika orsaken och finns det en effektiv specifik behandlingsstrategi?, Inledande bedömning omfattar historia, fysisk undersökning och EKG, följt av initial riskstratifiering och ytterligare diagnostiska tester, om så är lämpligt. Dessa inkluderar tilt-tabell provning (TTT), carotid sinus massage, EKG-övervakning (på sjukhus, Holter övervaka, implanterbara loop recorders), telemetri), ekokardiografi, motion stresstester, elektrofysiologiska studier, hjärtkateterisering, neurologisk utvärdering (electroencephalography, datortomografi och magnetisk resonanstomografi, neurovaskulära studier) och psykiatrisk utvärdering.,
Tilt-table test vid diagnos av tloc
Tilt-test möjliggör reproduktion av reflex synkope i en laboratorieinställning. Positiva svar hos patienter med neuralmedierad synkope är 61% -69% och specificiteten är hög (92% -94%). Det vanligaste protokollet innefattar lutning till 70°, en passiv unmedicated fas av 20 minuter, applicering av 300 µg-400 µg sublingualt nitroglycerin vid 20: e minuten och ytterligare 20 minuters stående.,
den vanligaste indikationen för TTT är att bekräfta en diagnos av reflexsynkope hos patienter i vilka denna diagnos har misstänkts men inte bekräftats av den första utvärderingen. Detta inkluderar fall med en enda oförklarlig synkope i en högriskinställning eller de med flera återkommande episoder när en kardiovaskulär orsak rimligen har uteslutits. TTT rekommenderas också när det är av kliniskt värde att visa patientens känslighet för reflexsynkope.,
Andra beteckningar för tilt-test är diskriminering mellan reflex synkope och ortostatisk hypotension eller faller mellan TLOC med tvära rörelser och epilepsi, och för patienter med frekventa episoder av TLOC och misstanke om psykiatriska problem.
enligt induktion av synkope och blodtryck (BP) och hjärtfrekvens (HR) reaktioner kan det finnas flera typer av svar på lutningstabell 1.
tabell 1. Olika typer av Svar på Tilt-testning.,
|
Response/Diagnosis |
Characteristics |
|---|---|
|
Vasodepressor syncope |
BP falls to a systolic value <60 mmHg. HR during syncope does not fall by more than 10% of its peak value. |
|
Cardioinhibitory syncope without asystole |
HR decreases <40 beats/min. for more than 10 sec; without asystole >3 sec., BP minskar innan HR faller. |
| Kardioinhibitory synkope med asystol | asystol> 3 sek.; minskning av HR föregår eller sammanfaller med BP-fallet. |
| blandad synkope | HR minskar under synkope men når inte<40 slag/min., eller når < 40 slag / min. för<10 SEK., Med eller utan asystoli<3 sek. BP minskar innan HR faller., |
| Initial ortostatisk hypotension | minskning av BP >40 mmHg vid stående med spontan och snabb normalisering, så att hypotension och symtom sist <30 sek. |
| klassisk ortostatisk hypotoni | minskning av systoliskt BP ≥20 mmHg och diastoliskt BP ≥10 mmHg under den första första 3 min. efter att ha stått. |
| sen (progressiv) ortostatisk hypotension | långsam och progressiv systolisk BP nedgång efter 3: e min. av stående., |
| krukor | ökning av HR>30 slag/minuter eller HR>120 slag / minut efter stående, åtföljd av symptom och BP-variabilitet. |
| negativ TTT | synkope, ortostatisk hypotension eller krukor provoceras inte. |
POTS: postural ortostatisk takykardi syndrom
jämfört med andra diagnostiska tester har TTT en av de högsta diagnostiska utbytena om resultatet är onormalt, med testet är diagnostiskt i mer än 50% av fallen., Detta är dock den situation som finns i specialiserade synkope centra och enheter, där en diagnos kan fastställas i mer än 50% av patienterna med ett medelvärde av tre tester per patient.
roll av tilt-testning i patienthantering
det har funnits oro över att det diagnostiska nyttan av TTT inte är tillräckligt hög och att en positiv TTT föreslår närvaron av hypotensiv mottaglighet snarare än att ge en diagnos av reflexsynkope. Att utföra lutningstestning enligt ESC-riktlinjerna kan dock ha ett högt diagnostiskt utbyte (högre än de flesta andra tester).,
förekomst och återkommande TLOC kan ha stor inverkan på patientens välbefinnande och sociala anpassning. De flesta av de tester som ursprungligen utfördes på dessa patienter (mestadels i allmän praxis och inte i dedikerade synkopeenheter) ger inga positiva resultat. Det är fortfarande utbredd praxis att hänvisa sådana fall till en neurolog som kommer att utföra olika tester för att utesluta epilepsi, vilket dessutom kan vara frustrerande för patienten. Generellt har dessa tester en mycket lägre diagnostisk avkastning jämfört med tilt-testning., I en sådan situation är möjligheten att tillämpa ett enkelt och icke-invasivt test (som TTT) som kan bekräfta diagnosen av den vanligaste synkopetypen – reflex synkope – av stort värde.
typen av svar på tilt-test kan vägleda patienthanteringen. Patienter med vasodepressor och blandad synkope och de med ortostatisk hypotension behöver mest av allt försäkran om tillståndet av godartad natur. Utbildning spelar en nyckelroll i denna inställning och innefattar undvikande av utlösande faktorer, en ökning av vätskeintaget, fysiska motpressurmanövrer och lutningsträning.,
korrekt hantering av patienter med kardioinhibitorisk synkope med asystol har varit föremål för mycket debatt. Frågan här är om pacing skulle minska synkope återfall. Flera randomiserade kontrollerade studier baserade på tilt-Test Svar har gett motstridiga resultat. Den internationella studien om synkope av osäker etiologi (Issue-2) visade en slående minskning av återkommande synkope med pacing hos patienter med dokumenterad asystol under spontan synkope (implanterbar loop recorder övervakning)., Issue-2 var en icke-randomiserad studie, men nyligen bekräftades resultaten av den randomiserade frågan-3.
för närvarande är frågan om lämpligheten av pacing patienter med Ttt-inducerad asystol under synkope inte helt löst. Beslutet att implantera en pacemaker (ett invasivt förfarande) bör tas i det kliniska sammanhanget av ett godartat (när det gäller dödlighet) tillstånd som vanligtvis påverkar unga individer och ofta barn., Min personliga erfarenhet (inklusive barn) är att hänvisa patienter med Ttt-inducerad asystol under synkope till pacing endast som en sista utväg och i fall av djup asystol (>6 sek).