Madame Lelica

introduktion

Pubic rami-frakturer hos äldre uppträder ofta som ett resultat av ett lågenergitrauma, vanligtvis ett fall från stående höjd . Dessa frakturer representerar den vanligaste typen av bäckenfrakturer. Den totala förekomsten av en bäckenringfraktur är 20-37 / 100 000 per år . Incidensen stiger till 92/100, 000 per år när man överväger personer > 65 år ., I denna åldersgrupp är frakturer vanligtvis associerade med befintlig osteoporos . Osteoporos och fall ökar med åldern. När det gäller demografiska förändringar kommer förekomsten av dessa frakturer att öka ännu mer . Därför är förebyggande och behandling av osteoporos av stort intresse och forskning på detta område har lett till utveckling av nya läkemedel och terapeutiska strategier under de senaste åren . Ändå utgör osteoporotiska frakturer en väsentlig del i ortopedisk traumakirurgi.,

fullskärm

Pubic rami-frakturer klassificeras som frakturer i den främre bäckenringen och från biomekanisk synvinkel anses de vara stabila frakturer som tillåter fullviktslager., Som en följd av detta används i allmänhet konservativ behandling bestående av analgesi och mobilisering med viktbärande som tolererat. I motsats till detta är erfarenheten att för många patienter, även under starka analgetika, är tidig mobilisering ofta inte möjlig eller otillräcklig och sjukhusvistelse blir nödvändig. Olika författare påpekade att isolerade frakturer i den främre bäckenringen är sällsynta. En samexisterande lesion av den bakre bäckenringen är typisk ., Bedömning av den bakre bäckenringen med iliosakrala leder och sakrum är svår på en vanlig röntgen i bäckenet (fig. 1a); därmed skador på den bakre bäckenringen saknas ofta. Vid denna tidpunkt görs detekteringen av samtidiga främre och bakre bäckenringskador vanligen genom datortomografi (CT), medan en lesion av den bakre bäckenringen är ett vanligt fynd (fig. 1b). Med andra ord utgör en relevant andel av konventionellt klassificerade pubic rami-frakturer i verkligheten en bakre lesion som gör skadan väsentligt mer instabil., Detta kan förklara misslyckande av konservativ behandling med ihållande eller till och med progressiv smärta och immobilisering efter mer än fyra till sex veckor. Förutom den konventionella plattan och skruvfixeringen rapporterar den senaste litteraturen några beskrivningar av alternativa operativa tekniker för bäckenringfrakturer hos äldre som ramoplasty och sacroplasty där skadorna behandlas med bencement . Dessa tekniker är baserade på principen känd från vertebroplastik för behandling av vertebrala kompressionsfrakturer., Anledningen till rapporten om sådana tekniker är förmodligen baserad på det faktum att otillfredsställande kurser av dessa skador är vanligare än vad som allmänt antas. Men totalt sett finns det lite litteratur om epidemiologi, längd på sjukhusvistelse, funktionellt resultat och dödlighet på grund av dessa skador . Syftet med denna studie baserades på frågan om bäckens ringfrakturer från lågenergitrauma hos geriatriska patienter är underdiagnostiserade och underbehandlade eller inte. För att svara på denna fråga var vi intresserade av epidemiologiska data från äldre patienter med lågenergibäckenringfrakturer., Dessutom var vi särskilt intresserade av frekvensen av samtidiga bakre bäckenringskador, andelen patienter för vilka kirurgi indikerades på grund av konservativ behandlingssvikt och om tidigare kirurgisk behandling kan vara lämplig.

patienter och metoder

det nuvarande arbetet representerar en retrospektiv, beskrivande studie som godkänts av den lokala etikkommittén. Från januari 2009 till December 2011 har alla på varandra följande patienter med pubic rami-frakturer som presenteras vid vår akutmottagning på ett nivå i-traumacenter undersökts., Ytterligare inklusionskriterier var ålder > 65 år och lågenergitrauma. Uteslutningskriterierna var samtidiga frakturer i andra delar av kroppen, högenergitrauma, acetabulära frakturer och patologiska frakturer av tumörer. Diagnosen av pubic ramus fraktur har bekräftats av standard bäckenröntgen i A. p. – projektion., Under observationsperioden utfördes ytterligare bildbehandling i form av en bäckens CT-skanning vid bakre bäckens ringsmärta som nämnts av patienten själv eller vid lokal ömhet i den kliniska undersökningen, även om denna riktlinje inte följdes strikt., Som studieparametrar samlades in: ålder; kön; bostadsort före skada; varaktighet för akut sjukhusvistelse; bostadsort efter akut sjukhusvistelse; ytterligare bildbehandling (CT och/ eller MR); om CT-skanning utfördes kan en skada på den bakre bäckenringen identifieras (ja eller nej); Charlson comorbidity index (CCI); dödlighet efter 30 dagar och ett års dödlighet. Uppföljningsdata erhölls genom telefonintervjuer med patienten, släktingar eller primärvårdspersonal., Patientdata upprätthölls konfidentiellt, analyserades anonymt och ett accordant-åtagande för konfidentialitet undertecknades av alla författare.

resultat

mellan januari 2009 och December 2011 screenades 182 patienter äldre än 65 år med pubic rami-frakturer diagnostiserade på standard bäckenröntgen i en.p.-projektion. 50 patienter exkluderades: 10 patienter fick ett högenergitrauma, 24 patienter visade samtidig acetabulär fraktur, 4 patienter drabbades av patologisk fraktur och 12 patienter presenterade ytterligare frakturer orsakade av samma olycka.,

baslinjeegenskaper hos patienter

nittioen (69%) patienter bodde självständigt i sitt eget hem, 37 (28%) patienter bodde i barnhem (NH), 1 patient kom från ett psykiatriskt sjukhus och för 3 patienter känner vi inte till deras tidigare bostadsort.,

procentandel av patienterna med samtidig bakre bäckenringskada bekräftad av CT-skanning

hos sjuttio (53%) patienter utfördes en primär CT-skanning av bäckenet utöver bäckens standardröntgen på grundval av ovan nämnda kriterier (dorsal smärta och/eller lokal ömhet). I trettioåtta (54%) patienter var en fraktur i den bakre bäckenringen, mestadels av massa lateralis, närvarande.

misslyckande av konservativ behandling/primär operativ behandling

ingen patient fick primär operativ frakturstabilisering., Sekundär operativ frakturstabilisering utfördes hos 5 (4%) av 132 patienter. Indikation för kirurgi baserades på misslyckande av konservativ behandling vad vi definierade som ihållande eller till och med ökande smärta som orsakade immobilisering efter mer än fyra till sex veckor. I dessa situationer fortsatte vi enligt följande: en CT-skanning utfördes för att analysera bäckenfrakturmönstret. I fallet med en samtidig bakre bäckenringskada indikerade vi kirurgisk stabilisering av frakturen., Vi använde därför perkutan iliosacral skruvfixering för stabilisering av den bakre bäckenringen kombinerad, om nödvändigt, med en platosteosyntes av den främre bäckenringen. Kirurgi utfördes inte före sex veckor efter skada. Operativ behandling bestod av CT-guidad perkutan iliosacral skruvfixering utan bencementförstärkning hos alla fem patienterna. I 4 fall utfördes interventionen efter 6 veckor och i ett fall efter 12 veckor. I två av de fem fallen utfördes ytterligare en främre bäckenringsstabilisering med hjälp av plattor och skruvar., Alla dessa patienter fick betydande och snabb smärtlindring på grund av stabiliseringen av bäckenringen och omedelbar mobilisering var möjlig.

längd sjukhusvistelse

från 37 patienter som togs in från ett vårdhem 28 (75,7%) returnerades tillbaka där samma dag. Fyra patienter (10,8%) överfördes till en rehabiliteringsanläggning med akut sjukvård och fem patienter (13,5%) stannade på Universitetssjukhuset i genomsnitt två dagar innan de återvände till vårdhemmet. Av de 91 patienter som kommer från sitt eget hem endast 2 (2.,2%) av dem behandlades på poliklinisk basis, medan de andra 89 patienterna behövde sjukhusvård. Medianlängden för vistelsen var 39 dagar (IQR 28-52).

dödlighet och bostadsort ett år efter skada

tabell 2 visar ettårig dödlighet och förändringar i bostadsstatus. Av de 132 patienterna förlorades 2 patienter under uppföljningen. Av de återstående 130 patienterna dog 24 (18, 5%) patienter inom det första året. Fyra (12.,5%) av dessa 24 patienter dog inom 30 dagar efter skada (en på dag 1, en efter 2 dagar, en efter 4 dagar och en efter 26 dagar) på grund av förvärring av underliggande hjärt-kärlsjukdom. Av de återstående 106 patienterna var bostadsstatusen 1 år efter skadan följande: 59 patienter bodde i sitt eget hem, 46 patienter institutionaliserades i ett vårdhem (NH) och en patient i ett vårdhem.,

diskussion

denna retrospektiva studie visade att samtidiga bakre bäckenringsfrakturer hos äldre patienter med diagnostiserade pubic ramifrakturer på grund av lågenergitrauma är vanliga. Som en följd av detta är dessa frakturer betydligt mer instabila vilket resulterar i längre perioder av immobilisering orsakad av smärta. Funktionsnedsättning innebär förlust av oberoende. Vi skulle kunna visa att 98% av tidigare samhällsbyggare i vår kohort behövde en sjukhusvistelse under en genomsnittlig varaktighet på 39 dagar, vilket är betydligt längre än vad som anges av andra författare ., Baslinjeegenskaper hos vår patientkohort med en medelålder på 83, 5 år och en dödlighet på 18, 5% motsvarar de som är kända från geriatriska patienter med proximala lårbensfrakturer . De senare är i omfattande fokus för forskning i flera år, medan överensstämmelse med bäckenringsfrakturer hos äldre patienter saknas.

fullskärm

fullskärm

Pennal et al., år 1980 var den första som belyste att en lesion av den främre bäckenringen måste associeras med en bakre lesion . Svårigheten ligger i detektion av bakre bäckenring lesioner på standard röntgenstrålar där de ofta missas och därmed inte behandlas. För att få en exakt diagnos av en bäckenfraktur är en CT-skanning obligatorisk. I vårt patientkollektiv gjordes en CT-skanning förutom standard bäckenröntgen för primärdiagnostik hos 70 patienter. I 54% av fallen kunde en bakre skada på bäckenringen identifieras. Detta motsvarar de resultat som publiceras i litteraturen ., Prediktivt värde av anamnese och klinisk undersökning om bakre bäckens ringskada är kontroversiell . I vår serie hittade vi bara information om närvaron eller frånvaron av bakre bäckenringssmärta hos 49 av 132 patienter. På grund av detta låga antal och bristen på information om smärtan (lokalisering, kvantifiering/ poäng) bestämde vi oss för att inte använda denna information.

Henes et al. jämfört känsligheten hos MRI och CT slutsatsen att MRI är betydligt känsligare än CT för identifiering av bakre bäckenring lesioner .,

frågan är dock hur omfattande primär ytterligare bildbehandling ska användas? Vi tror att detta beror på behandlingsstrategier. I vårt prov hade CT inget inflytande på primär terapi. Av den anledningen kommer vi att avstå från CT-scan för primärdiagnostik i vår nuvarande behandlingsalgoritm (fig. 2) som fastställdes till följd av denna översyn. Å andra sidan rekommenderar vi starkt CT-skanningen för exakt diagnostik och planering när kirurgisk behandling beaktas.

i denna studie var alla 132 patienter som inkluderades huvudsakligen föremål för icke-operativ behandling., 5 patienter (4% ) visade misslyckad utveckling med ihållande smärta och nedsatt rörlighet 4 till 6 veckor efter skada. I alla dessa patienter utfördes sekundär operativ behandling med osteosyntes genom perkutan iliosakral skruvfixering (alla 5 fall) och ytterligare främre plätering (2 fall) (fig. 3). En jämförelse mellan dessa 5 fall och konservativt behandlade patienter är dock olämplig på grund av det låga antalet patienter som opererats och det faktum att patienterna inte ursprungligen opererades., Dessutom var det inte ett syfte med denna studie att jämföra konservativ och kirurgisk behandling av dessa skador. Scheyerer et al. rapporterad operativ behandling i 30% av fallen, medan patienter från alla åldrar och ursprung av trauma (hög – och lågenergi) inkluderades . Alost et al. uppdelat patienter i de>65 år och<65 år men de skilde inte mellan låg – och högenergitraumor . Sammanfattningsvis är litteraturen om operativ behandling för geriatriska bäckenringsfrakturer från lågenergitrauma begränsad., Vidare skiljer författarna ofta inte mellan patientens ålder och skademekanismen vilket gör de studerade patientkohorterna extremt heterogena.

ett annat intressant resultat av vår studie var det faktum att andelen patienter som behandlades på poliklinisk basis var mycket högre för patienter som kom från ett vårdhem (89,2%) än för tidigare samhällsbyggare (2,2%). Här ser vi två huvudorsaker: en är förlusten av självständighet orsakad av funktionsnedsättning på grund av skadan., För detta ändamål är vård i ett vårdhem ofta tillräcklig medan patienter som kommer från sitt eget hem behöver åtminstone tillfällig institutionaliserad vård. En andra punkt är att för vårdhem patienter beslutet där de överförs till (tillbaka till ett vårdhem kontra tillträde till ett akut sjukhus) är snarare baserad på försäkring skäl (det schweiziska hälso-och sjukvårdssystemet i allmänhet inte finansiera rehabilitering för patienter som institutionaliserades före skadan) snarare än på en klinisk algoritm.

allvarliga svagheter i denna studie är de saknade uppgifterna om geriatrisk bedömning (dvs.,, mobilitetsstatus, funktionsstatus, utvärdering av benbiologi) och mått på komplikationer (dvs luftvägsinfektion, urinvägsinfektion). Å andra sidan anser vi att våra inklusionskriterier som fokuserar på pubic rami fraktur hos patienter äldre än 65 år och endast lågenergitrauma är styrkor i denna studie, liksom en förlust av uppföljning av endast två patienter., Inklusive 132 patienter representerar vår studie en av de större kohorter som fokuserar på osteoporotiska bäckenringsfrakturer på grund av lågenergitrauma och är därför ett användbart bidrag till det mycket låga antalet studier som finns tillgängliga i litteraturen.

slutsats

en samtidig bakre lesion av bäckenringen vid pubic rami fraktur är frekvent. På standard bäckenröntgen bakre lesioner ofta missas och därmed bäcken ringfrakturer tenderar att vara underdiagnostiserade och underbehandlade., När det gäller frakturläkning visar dessa skador i allmänhet goda resultat med icke-operativ behandling, men tiden för återhämtning är längre än vad som allmänt antas.

baslinjeegenskaper hos äldre patienter med bäckenringsfrakturer är jämförbara med patienter med proximala lårbensfrakturer. I motsats till den senare som diskuteras i stor utsträckning i litteraturen saknar bäckenringsfrakturer hos geriatriska patienter överensstämmelse.

med avseende på resultaten av denna studie kan ett mer aggressivt tillvägagångssätt för behandling av geriatriska patienter med bäckenringfrakturer vara lämpligt., En möjlighet är användningen av nya läkemedel med syftet att accelerera frakturläkning som parathormon 1-84 som presenteras av Peichl et al. . Tidig kirurgisk behandling med minimala invasiva tekniker som har låg sjuklighet och är baserade på resultaten av systematiskt utplacerade CT-skanningar kan också övervägas. För att ytterligare jämföra dessa behandlingsalternativ krävs en prospektiv randomiserad studie med adekvat geriatrisk bedömning, arbetsuppbyggnad av osteoporos och väldefinierade funktionella utfallsparametrar.