även om graviditet vanligtvis har ansetts vara en tid av emotionellt välbefinnande, tyder nya studier på att upp till 20% av kvinnorna lider av humör eller ångestsyndrom under graviditeten. Särskilt utsatta är de kvinnor med historier om psykisk sjukdom som avbryter psykotropa läkemedel under graviditeten., I en nyligen genomförd studie som prospektivt följde en grupp kvinnor med historia av allvarlig depression under graviditeten, av de 82 kvinnor som upprätthöll antidepressiv behandling under graviditeten, återföll 21 (26%) jämfört med 44 (68%) av de 65 kvinnor som avbröt behandlingen. Denna studie uppskattade att kvinnor som avbröt medicinen var 5 gånger så benägna att återfalla jämfört med kvinnor som upprätthöll behandlingen.
höga återfall har också observerats hos kvinnor med bipolär sjukdom. En studie visade att under graviditeten, 70.,8% av kvinnorna upplevde minst en humörsepisod. Risken för återfall var signifikant högre hos kvinnor som avbröt behandlingen med stämningsstabilisatorer (85, 5%) än de som upprätthöll behandlingen (37, 0%).
även om data som ackumulerats under de senaste 30 åren tyder på att vissa läkemedel kan användas säkert under graviditeten, är kunskap om riskerna för prenatal exponering för psykotropa läkemedel ofullständig. Det är därför relativt vanligt att patienter avbryter eller undviker farmakologisk behandling under graviditet.
den nya USA, FDA graviditet märkning och amning regel
i 1975, US Food and Drug Administration (FDA) gav riktlinjer till läkemedelsföretag för märkning mediciner med avseende på deras säkerhet under graviditeten. Detta klassificeringssystem använde fem riskkategorier (A, B, C, D och X) baserat på data från human-och djurstudier. Även om det ofta används för att fatta beslut om användningen av mediciner under graviditeten, kritiserade många detta klassificeringssystem, vilket indikerar att denna typ av läkemedelsmärkning ofta inte var till hjälp och, ännu värre, kan vara vilseledande.,
i ett försök att förbättra noggrannheten och användbarheten av information om säkerheten hos läkemedel som används under graviditet och amning föreslog FDA ett nydesignat system den 30 juni 2015. Graviditet och amning märkning regel eller PLLR kommer att avskaffa brev kategorier och i stället kommer att innehålla mer omfattande information som diskuterar de potentiella risker och fördelar för modern och fostret, och hur dessa risker kan förändras under graviditeten.,
företag kommer att krävas för att ta bort graviditetsbrevskategorierna från märkningen för alla receptbelagda läkemedel och måste revidera märkningen med uppdaterad information. Läkemedel som godkänts före 30 juni 2001 omfattas inte av PLLR.
väger riskerna
kvinnor med historia av psykisk sjukdom kommer ofta in för samråd om användningen av psykotropa läkemedel under graviditeten. Inte sällan presenterar kvinnor med den första uppkomsten av psykisk sjukdom medan de är gravida., Många graviditeter är oplanerade och kan uppstå oväntat medan kvinnor får behandling med mediciner för psykiatriska störningar. Många kvinnor kan överväga att stoppa medicinering plötsligt efter att ha läst att de är gravida, men för många kvinnor kan detta medföra betydande risker.
beslut om initiering eller underhåll av behandling under graviditet måste återspegla en förståelse för riskerna i samband med exponering av foster för en viss medicin, men måste också ta hänsyn till riskerna i samband med obehandlad psykisk sjukdom hos modern., Psykiatrisk sjukdom hos modern är inte en godartad händelse och kan orsaka signifikant sjuklighet för både mamman och hennes barn.därför är avbrytande eller undanhållande av medicinering under graviditeten inte alltid det säkraste alternativet.
Depression och ångest under graviditeten har förknippats med olika negativa graviditetsutfall. Kvinnor som lider av psykisk sjukdom under graviditeten är mindre benägna att få adekvat prenatal vård och är mer benägna att använda alkohol, tobak och andra ämnen som är kända för att påverka graviditetsutfallet negativt., Flera studier har beskrivit låg födelsevikt och fostertillväxt retardation hos barn födda till deprimerade mödrar. Preterm leverans är en annan potentiell graviditetskomplikationer bland kvinnor som upplever nöd under graviditeten. Graviditetskomplikationer relaterade till maternell depression och ångest i sen graviditet har också beskrivits, inklusive en ökad risk för preeklapsi, operativ leverans och spädbarn tillträde till en särskild vård plantskola för en mängd olika tillstånd, inklusive andningsbesvär, hypoglykemi och prematuritet., Dessa data understryker behovet av att genomföra en grundlig risk / nyttoanalys av gravida kvinnor med psykisk sjukdom, inklusive utvärdering av effekterna av obehandlad sjukdom på barnet och mamman, liksom riskerna med att använda medicinering under graviditeten.
vilka är riskerna med medicinsk exponering?
alla läkemedel diffunderar lätt över placentan, och inget psykotropiskt läkemedel har ännu godkänts av Food and Drug Administration (FDA) för användning under graviditeten., Vid förskrivning av läkemedel under graviditet måste man överväga följande risker i samband med prenatal exponering: risk för teratogenes, risk för neonatal toxicitet och risk för långvarig neurobehavioral sequelae.
risk för Teratogenes
baslinjeincidensen av större medfödda missbildningar hos nyfödda födda i USA beräknas vara mellan 2 och 4%. Under de tidigaste stadierna av graviditeten sker bildandet av större organsystem och är komplett inom de första 12 veckorna efter uppfattningen., Därför kan diskussionen om risker för exponeringar under graviditeten delas upp efter tidpunkten för exponering eller trimester, med särskild vaksamhet kring exponeringar i första trimestern.
en teratogen definieras som ett medel som stör In utero-utvecklingsprocessen och producerar någon typ av organs missbildning eller dysfunktion. För varje organ eller organsystem finns det en kritisk period under vilken utveckling sker och är mottaglig för effekterna av en teratogen., Till exempel, neuralrör vikning och stängning, som bildar hjärnan och ryggmärgen, förekommer inom de första fyra veckorna av graviditeten. Det mesta av bildandet av hjärtat och stora kärl sker från fyra till nio veckor efter uppfattningen, även om hela första trimestern ofta anses vara relevant.,
Risk för neonatala symtom
neonatal toxicitet eller perinatala syndrom (ibland kallad neonatal ”tillbakadragande”) hänvisar till ett spektrum av fysiska och beteendemässiga symptom som observerats i den akuta nyföddhetsperioden som kan hänföras till läkemedelsexponering vid eller nära tidpunkten för leverans. Anekdotiska rapporter som tillskriver dessa syndrom till läkemedelsexponering måste tolkas försiktigt, och större prover måste studeras för att fastställa ett orsakssamband mellan exponering för en viss medicin och ett perinatalt syndrom.,
Risk för långsiktiga effekter
även om data tyder på att vissa läkemedel kan användas säkert under graviditeten om det är kliniskt motiverat, är vår kunskap om de långsiktiga effekterna av prenatal exponering för psykotropa läkemedel ofullständig. Eftersom neuronal migration och differentiering sker under hela graviditeten och in i de tidiga åren av livet, är centrala nervsystemet (CNS) fortfarande särskilt sårbart för giftiga ämnen under graviditeten., Medan exponeringar mot teratogener tidigt under graviditeten kan leda till tydliga abnormiteter, kan exponeringar som uppstår efter neuralrörslutning (vid 32 dagars graviditet) ge mer subtila förändringar i beteende och funktion.
beteende teratogenes avser potentialen hos ett psykotropiskt läkemedel som administreras under graviditeten för att ha långsiktiga neurobehaviorala effekter. Till exempel är barn som har utsatts för ett antidepressivt medel i utero i riskzonen för kognitiva eller beteendemässiga problem vid en senare tidpunkt under deras utveckling?, Hittills har få studier systematiskt undersökt effekterna av exponering för psykotropa läkemedel i livmodern på utveckling och beteende hos människor.
antidepressiva medel och graviditet
av alla antidepressiva medel är fluoxetin (Prozac) det bäst karaktäriserade antidepressiva läkemedlet. Data som samlats in från över 2500 fall tyder inte på någon ökad risk för större medfödd missbildning hos fluoxetinexponerade spädbarn. En prospektiv studie på 531 spädbarn med exponering för SSRI i första trimestern (mestadels citalopram, n=375) visade inte på någon ökad risk för organsvikt.,
flera metaanalyser som kombinerar studier med exponeringar mot SSRI visar inte en ökning av risken för medfödd missbildning hos barn som exponeras för dessa antidepressiva medel, med undantag för paroxetin (Paxil). Det har förekommit särskilda kontroverser kring användning av paroxetin under graviditet, eftersom tidigare rapporter har antytt att exponering för paroxetin i första trimestern var förenad med en ökad risk för hjärtfel, inklusive Förmaksseptumdefekter och Ventrikelseptumdefekter. Andra publicerade studier har inte visat ökad teratogenicitet av paroxetin., Viktigt är att oberoende genomförda metaanalyser av tillgängliga datamängder konsekvent har funnit en brist på samband mellan paroxetinexponering och kardiovaskulära missbildningar. Trots detta fick dessa fynd FDA att ändra kategorimärket för paroxetin från C till D.
tre prospektiva och mer än tio retrospektiva studier har undersökt risken för organs missbildning i över 400 fall av första trimesterexponering för tricykliska antidepressiva medel av TCAs., Vid bedömning på individuell basis och vid sammanslagning indikerar dessa studier inte ett signifikant samband mellan fostrets exponering för TCA och risk för någon större medfödd anomali. Bland TCAS är Desipramin och nortriptylin ofta föredragna eftersom de är mindre Anti-kolinerga och minst benägna att förvärra ortostatisk hypotension som uppstår under graviditeten.,
Bupropion kan vara ett alternativ för kvinnor som inte har svarat på fluoxetin eller ett tricykliskt antidepressivt läkemedel, eftersom data hittills inte har visat på en ökad risk för missbildningar i samband med bupropionanvändning under graviditet. Den senaste informationen från Bupropions Graviditetsregister som underhålls av tillverkaren GlaxoSmithKline omfattar data från 517 graviditeter som involverar exponering för bupropion i första trimestern. I detta prov fanns 20 spädbarn med stora missbildningar. Detta representerar en 3.,9% risk för medfödd missbildning som överensstämmer med vad som observeras hos kvinnor utan känd teratogen exponering. Även om denna information om den totala risken för missbildning är lugnande, hade tidigare rapporter visat ett oväntat stort antal missbildningar av hjärtat och stora kärl hos Bupropion-exponerade spädbarn., En retrospektiv kohortstudie med över 1200 spädbarn som exponerats för bupropion under första trimestern visade inte på någon ökad risk för missbildningar hos den bupropionexponerade gruppen av spädbarn eller påvisade en ökad risk för kardiovaskulära missbildningar.
begränsad information finns tillgänglig om reproduktiv säkerhet för monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare), och dessa medel används i allmänhet inte under graviditet eftersom de kan ge en hypertensiv kris i kombination med tokolytiska läkemedel, såsom terbutalin.,
När det gäller nyare antidepressiva läkemedel tyder prospektiva data på 150 kvinnor som exponerats för venlafaxin (Effexor) under graviditetens första trimester inte på någon ökning av risken för större missbildning jämfört med icke-exponerade kontroller. Hittills innehåller litteraturen inga prospektiva data om användning av Duloxetin (Cymbalta).,
en annan prospektiv studie utvärderade resultat hos 147 kvinnor som tog antingen nefazodon (n=89) eller trazodon (n=58) under graviditetens första trimester och jämförde dem med två kontrollgrupper av kvinnor som exponerats för antingen icke-teratogena läkemedel (N = 147) eller andra antidepressiva medel (N=147). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan exponerade och icke exponerade grupper med avseende på frekvensen av medfödda missbildningar., I en annan rapport fanns det inga skillnader i missbildningsfrekvens bland kvinnor som tog mirtazapin (Remeron) (n=104) under graviditeten jämfört med kvinnor som tog andra antidepressiva medel eller kontroller som exponerats för kända nonteratogener.
medan dessa inledande rapporter är lugnande, krävs större prover för att fastställa reproduktiv säkerhet för dessa nyare antidepressiva medel. Det uppskattas att minst 500-600 exponeringar måste samlas in för att visa en tvåfaldig ökning av risken för en viss missbildning över vad som observeras i den allmänna befolkningen., I allmänhet är SSRI, speciellt fluoxetin, citalopram och sertralin, de antidepressiva medel som oftast används under graviditeten.
flera nyligen genomförda studier har visat att exponering för SSRI nära leveranstiden kan vara förknippad med dåliga perinatala resultat. Uppmärksamhet har fokuserat på en rad övergående neonatala nödsyndrom associerade med exponering för (eller utsättning från) antidepressiva medel i utero. Dessa syndrom verkar påverka cirka 25% av barnen som utsätts för antidepressiva medel sent under graviditeten., De vanligaste rapporterade symtomen hos nyfödda inkluderar tremor, rastlöshet, ökad muskelton och ökad gråt. Förvisso verkar dessa syndrom vara relativt godartade och kortlivade, lösa inom 1 till 4 dagar efter födseln utan någon specifik medicinsk intervention.
dessa studier förtjänar noggrant övervägande, men en av de största bristerna är att de flesta inte har använt raters blinda för moderns behandlingsstatus., Beslutet att erkänna en nyfödd till en särskild vårdkammare kan utgöra en rimlig försiktighetsåtgärd för ett spädbarn som utsätts för medicinering i utero och kan inte vara en indikation på ett allvarligt problem. En annan begränsning är att få studier har försökt att bedöma moderns humör under graviditeten eller vid tidpunkten för leveransen. Det finns gott om bevis som tyder på att depression eller ångest hos modern kan bidra till dåliga neonatala resultat, inklusive för tidig leverans och låg födelsevikt, och det är viktigt att utvärdera bidraget från moderns humör till neonatala resultat.,
baserat på dessa fynd rekommenderas många kvinnor att minska eller avbryta behandlingen med SSRI före leverans.denna strategi har dock inte visat sig förändra neonatala resultat. Viktigt är att neonatala effekter har rapporterats med både obehandlade humör-och ångeststörningar, såväl som med medicinering, och begränsade studier har tillräckligt retat ut dessa variabler., En viktig faktor är att avbrytande av eller minskning av dosen av medling i den senare delen av graviditeten kan öka risken för förlossningsdepression, som tiden efter förlossningen är en tid av ökad sårbarhet för psykisk sjukdom och depression eller ångest under graviditeten har förknippats med förlossningsdepression.
ett annat problem har varit att maternell SSRI-användning kan vara associerad med ett högre än förväntat antal fall av persistent pulmonell hypertension hos nyfödda (PPHN)., I en rapport var användningen av ett SSRI-antidepressivt medel efter den 20: e graviditetsveckan signifikant förknippad med en sexfaldig större risk för PPHN. Om vi antar att dessa fynd är korrekta är risken fortfarande relativt liten; författarna uppskattar risken för PPHN att vara mindre än 1% hos spädbarn som utsätts för SSRI i utero. Sedan den första rapporten om detta ämne har tre studier inte funnit något samband mellan antidepressiv användning under graviditet och PPHN, och en studie visade en mycket lägre risk än den 1% som ursprungligen rapporterades., Dessa resultat tillsammans ifrågasätter om det finns en sammanslutning alls och föreslår att om det finns en risk är den mycket lägre än den som rapporterades i den ursprungliga 2006 års rapport.
hittills har endast två studier systematiskt undersökt effekterna av exponering för antidepressiva medel i utero på utveckling och beteende hos människor., Den första av dessa studier följde en kohort på 135 barn som hade exponerats för antingen tricykliska antidepressiva eller fluoxetin (Prozac) under graviditet (oftast under första trimestern) och jämförde dessa patienter med en kohort av icke-exponerade kontroller. Resultat indikerade inga signifikanta skillnader i IQ, temperament, beteende, reaktivitet, humör, distraktibilitet eller aktivitetsnivå mellan exponerade och icke-exponerade barn följt upp till 7 år., En nyare rapport från samma grupp som följde en kohort av barn som utsattes för fluoxetin eller tricykliska antidepressiva medel under hela graviditeten gav liknande resultat. Författarna drog slutsatsen att deras resultat stöder hypotesen att fluoxetin och tricykliska antidepressiva medel inte är beteende teratogener och inte har någon signifikant effekt på kognitiv utveckling, språk eller beteende.
humörstabilisatorer
för kvinnor med bipolär sjukdom kan underhållsbehandling med stämningsstabilisator under graviditeten avsevärt minska risken för återfall., Men många av de läkemedel som vanligen används för att behandla bipolär sjukdom bär vissa teratogena risker när de används under graviditet.
farhågor om fetal exponering för litium, har vanligtvis baserats på tidiga rapporter om högre frekvens av kardiovaskulära missbildningar (t.ex. Ebsteins anomali) efter prenatal exponering för detta läkemedel. Nyare data tyder på att risken för kardiovaskulära missbildningar efter första trimestern exponering för litium är mindre än tidigare bedömningar och beräknas vara mellan 1 i 2000 (0, 05%) och 1 i 1000 (0, 1%)., Jämfört med litium är prenatal exponering för vissa antikonvulsiva medel förenat med en mycket större risk för organmissbildning. Första trimestern användning av karbamazepin (Tegretol) har förknippats med en 1% risk för neuralrörsdefekt. Av alla läkemedel som används för psykiatriska störningar är den med störst potential för allvarliga fosterskador valproat (valproinsyra, Depakote). Faktorer som tycks öka risken för teratogenes inkluderar högre antikonvulsiva serumnivåer hos modern och exponering för mer än ett antikonvulsivt medel., Med en risk för neuralrörsdefekt som sträcker sig från 1 till 6% anses detta läkemedel ofta som en sista utväg hos reproduktiva äldre kvinnor, eftersom risken för teratogenicitet är hög i mycket tidig graviditet, innan många kvinnor inser att de är gravida.
prenatal exponering för valproinsyra har också förknippats med karakteristiska kraniofaciala abnormiteter, kardiovaskulär missbildning, lem defekter och genitala anomalier, liksom andra strukturella avvikelser i centrala nervsystemet., Valproatexponering under graviditeten har också förknippats med sämre neurokognitiv utveckling hos barn följt till tre års ålder. I samma studie påverkade inte användning av lamotrigin (diskuteras nedan) neurokognitiv utveckling.
medan andra antikonvulsiva medel används oftare vid behandling av bipolär sjukdom, finns det begränsad information om reproduktiv säkerhet för dessa nyare antikonvulsiva medel, särskilt gabapentin (Neurontin), oxkarbazepin (Trileptal), tigabin (Gabitril), levetiracetam (Keppra), zonisamid (Zonegran)., En rapport har väckt farhågor om topiramats potentiella teratogenicitet (Topamax).
det finns dock en växande mängd information den reproduktiva säkerheten för lamotrigin (Lamictal), och detta kan vara ett användbart alternativ för vissa kvinnor. Det internationella lamotrigin-Graviditetsregistret skapades av GlaxoSmithKline (GSK) 1992 för att övervaka graviditeter som utsätts för lamotrigin för förekomst av stora fosterskador. Data från registret visade ingen förhöjd risk för missbildningar i samband med lamotrigin-exponering.,
andra data från det nordamerikanska antiepileptiska läkemedelsregistret indikerar förekomsten av större missbildningar hos totalt 564 barn som exponerats för lamotrigin i monoterapi var 2, 7%; fem spädbarn hade dock orala klyftor, vilket indikerar en prevalens på 8, 9 per 1000 födslar. I en jämförelsegrupp på 221 746 oexponerade födslar var prevalensen för orala klyftor 0,37 / 1000, vilket indikerar en 24-faldig ökning av risken för oral klyfta hos spädbarn som exponerats för lamotrigin. Andra Register har dock inte visat på en så betydande ökning av risken för orala klyftor., Det är viktigt att sätta denna risk i perspektiv. Om vi antar att resultaten från det nordamerikanska registret är sanna är den absoluta risken att få ett barn med kluven läpp eller gom ca 0.9%.
atypiska antipsykotiska medel (diskuteras mer detaljerat nedan) används ofta för att hantera de akuta symptomen på bipolär sjukdom, liksom för underhållsbehandling. Medan data om reproduktiv säkerhet hos dessa nyare medel är begränsad, har inga studier hittills indikerat någon teratogen risk i samband med denna klass av läkemedel., Av denna anledning kan vissa kvinnor välja att använda ett atypiskt antipsykotiskt medel under graviditeten (särskilt under första trimestern) för att undvika att använda en känd teratogen, såsom litium eller valproinsyra.
ångestdämpande läkemedel
konsekvenserna av prenatal exponering för bensodiazepiner har debatterats i över tjugo år. Tre prospektiva studier stöder avsaknaden av ökad risk för organmissbildning efter exponering för bensodiazepiner i första trimestern., Mer kontroversiellt har varit frågan om huruvida första trimestern exponering för bensodiazepiner ökar risken för specifika missbildningar. Även om inledande rapporter tyder på att det kan finnas en ökad risk för kluven läpp och gom, har nyare rapporter inte visat något samband mellan exponering för bensodiazepiner och risk för kluven läpp eller gom. Denna risk– om den finns — beräknas vara 0, 7%, ungefär en tiofaldig ökning av risken för oral klyfta jämfört med den som observerats i den allmänna befolkningen., Ändå är sannolikheten för att en kvinna som utsätts för bensodiazepiner under första trimestern kommer att föda ett barn med denna medfödda anomali, men signifikant ökad, förblir mindre än 1%.
för närvarande finns inga systematiska data om reproduktiv säkerhet för icke-bensodiazepinanxiolytiska medel såsom buspiron och hypnotiska medel zolpidem (Ambien) och zalepion (Sonata). Därför rekommenderas dessa läkemedel inte för användning under graviditet.,
antipsykotiska läkemedel
förutom de ovan beskrivna atypiska antipsykotiska läkemedlen har nya studier inte visat teratogen risk i samband med neuroleptiska läkemedel med hög eller medelhög styrka; en nyligen genomförd metaanalys av de tillgängliga studierna noterade emellertid en högre risk för medfödda missbildningar efter första trimestern exponering för neuroleptiska medel med låg effekt., I klinisk praxis rekommenderas neuroleptiska medel som haloperidol (Haldol), Perfenazin (Trilafon) och trifluoperazin (Stelazin) över de lägre potensmedlen vid hantering av gravida kvinnor med psykisk sjukdom.
atypiska antipsykotiska läkemedel används alltmer för att behandla ett spektrum av psykiatriska störningar, inklusive psykotiska störningar och bipolär sjukdom, samt behandling refraktär depression och ångeststörningar., Den första och största publicerade prospektiva studien om reproduktionssäkerheten hos de atypiska läkemedlen gav lugnande data om risken för missbildningar under första trimestern, även om aripiprazol (Abilify) inte ingick i de studerade läkemedlen. Undersökarna följde prospektivt en grupp på 151 kvinnor som tog olanzapin (Zyprexa), risperidon (Risperdal), quetiapin (Seroquel) eller klozapin (klozapin) och jämförde resultaten med kontroller utan exponering för kända teratogener., Det fanns inga skillnader mellan grupperna när det gäller risk för större missbildningar eller frekvensen av obstetriska eller neonatala komplikationer.
även om denna information är lugnande, är det långt ifrån slutgiltigt, och större studier krävs för att ge mer information om reproduktiv säkerhet av dessa läkemedel. För detta ändamål har det nationella Graviditetsregistret skapats för att prospektivt samla information om resultat hos spädbarn som exponeras i utero för dessa nyare atypiska antipsykotiska läkemedel.
USA, Food and Drug Administration (FDA) nyligen uppdaterade etiketter för hela klassen av antipsykotiska läkemedel för att inkludera varningar om användning av antipsykotiska läkemedel (både typiska och atypiska medel) under graviditeten. De nya läkemedelsetiketterna innehåller nu mer information om den potentiella risken för onormala muskelrörelser (extrapyramidala tecken eller EPS) och abstinenssymptom hos nyfödda som exponeras för dessa läkemedel under graviditetens tredje trimester. Dessa rekommendationer härrör från rapportering av biverkningar., Även om detta kan signalera ett potentiellt problem i samband med exponering för antipsykotiska läkemedel, ger det inte korrekt information om förekomsten av en biverkning.
för den senaste informationen om psykiatriska störningar under graviditeten, besök vår blogg.
Hur får jag ett möte?
samråd om behandlingsalternativ kan schemaläggas genom att ringa vår intagskoordinator på 617-724-7792.
Graviditetsforskning vid CWMH
för närvarande genomför vi flera studier relaterade till depression och graviditet., Om du vill veta mer om denna studie eller registrera dig för vår forskning patientregistret, Klicka Här