Prenatal sårbarhet för ångest
även om könshormoner är redo att ha en ångestdämpande effekt (progesteron via Î3-aminosmörsyra förbättring och dämpning av noradrenerga svar på stress, och östrogen via direkt effekt på det serotonerga systemet), ångest symptom kan förvärras eller utfällas av graviditet.9-11 förutom genetisk känslighet och ökad sårbarhet för hormonflöde hos vissa kvinnor är rollövergångar och sociala förväntningar viktiga faktorer i utvecklingen av prenatal ångest., De kan väcka smärtsamma minnen, även hos kvinnor utan en historia av ångest.12,13
effekter av moderns ångest på det utvecklande fostret
obehandlad, signifikant och pågående prenatal ångest utsätter fostret för överskott av glukokortikoider, vilket kan påverka fostrets mottaglighet för bestående neuroendokrina förändringar.14 denna fosterprogrammering tros vara medierad av kortisolbindning till promotorregioner av gener, vilket påverkar deras uttryck.,14,15 effekterna på stressrelaterat beteende, känslor och kognitiva förmågor i vuxenlivet har fastställts av oberoende prospektiva studier.16 andra associerade risker inkluderar förtida arbetskraft, låg födelsevikt och lägre Apgar-poäng.17-19
Screening och behandling för prenatal ångest kan minska dessa risker. Ångest subsale av Edinburgh Postnatal Depression skala kan användas för detta ändamål.
Presentation av ångest under graviditeten
paniksyndrom., Normala graviditetsrelaterade förändringar, såsom ökad hjärtfrekvens, andfåddhet, halsbränna, yrsel och svettning, kan lätt misstolkas som skadlig. Många kvinnor rapporterar uppkomsten av paniksymtom eftersom dessa förändringar blir mer framträdande mellan den 6: e och 28: e graviditetsveckan.5 kombinationen av fysiska symptom, kognitiva faktorer (t.ex. katastrofal misappraisal) och maladaptiva beteendemässiga svar (t. ex. undvikande) kan leda till eskalerande fysiska symptom på ångest och panik.,
FALLVINJETT
panikattacker utvecklades när Jennifer var 7 månaders gravid med sitt första barn. Även om hon kände att de inte utlöstes av en viss händelse, avslöjade noggrann undersökning att de vanligtvis utfälldes av mild andfåddhet när de gick, gick i trappor eller utförde hushållssysslor . Detta skulle utlösa tanken :” Vad händer med mig? Jag kan svimma” .
Jennifers ångest skulle stiga, hennes hjärta skulle tävla, och hennes händer skulle darra . Hon skulle be sin man att komma hem från jobbet ., Medan han väntade på att han skulle komma fram, skulle hon skanna sin kropp för ytterligare känslor och oroa sig: ”vad händer om något är fel med barnet?” . Hon skulle bli yr och varm , kramade telefonen vid en nödsituation , övertygad om att något var fruktansvärt fel .
vad är redan känt om ångest under graviditeten?
• kliniker har länge vetat att ångest är vanligt under graviditeten, men först nyligen har forskning börjat bättre belysa dess etiologi, prevalens och behandling., De 2 mest effektiva, evidensbaserade behandlingarna för antenatal ångest är kognitiv beteendeterapi (KBT) och psykofarmakologi.
vilken ny information tillhandahåller den här artikeln?
• denna artikel diskuterar de specifika riskerna för ångest och dess behandling under graviditeten och illustrerar vanliga presentationer av ångest hos gravida kvinnor. Viktiga överväganden för både KBT och psykofarmakologisk behandling beskrivs, med specifika rekommendationer för utövare.
vilka är konsekvenserna för psykiatrisk praxis?,
• den unika presentationen av vanliga ångeststörningar under graviditeten och deras potentiella risker för både mor och foster samt förvirrande information om säkerheten hos psykotropics hos gravida kvinnor utgör en utmaning för den behandlande läkaren. Denna artikel ger den mest aktuella informationen om riskerna i samband med ångest, användningen av vanliga psykotropics och allmänna riktlinjer för behandling av ångest under graviditeten.
generaliserat ångestsyndrom., I GAD påverkas symtomuttryck av en intolerans av osäkerhet och felaktiga övertygelser om nyttan av oro. Tillsammans resulterar dessa i kännetecknet för GAD: oroa dig för framtiden.
CASE VIGNETTE
Millie var 6 månaders gravid och konsumeras med oro över den förestående ankomsten av hennes bebis. ”Vad händer om barnet inte är hälsosamt? Tänk om jag inte är en bra mamma? Tänk om jag inte klarar av smärtan? Tänk om mitt äktenskap inte överlever?”Millie låg vaken på natten, hennes sinne racing och planerade hur hon skulle hantera var och en av dessa föreställda scenarier.,
hon spenderade mycket av sin tid på att söka över internetdiskussionstavlor och föräldraskapsböcker. Även om det aldrig fick henne att må bättre, trodde hon att hennes oroande på något sätt förberedde henne för besvikelse och förhindrade dåliga saker att hända. När hennes man försökte vara lugnande blev Millie irriterad och insisterade på att oroande är ”vad ansvariga mödrar gör.”
tvångssyndrom. Graviditet ökar sårbarheten för obsessiva tankar om det överväldigande ansvaret för barnets välbefinnande och säkerhet.,20 tvångstankar tenderar att fokusera på eventuella skador på barnet, och tvång inkluderar ofta tvätt och rengöring ritualer och tvångsmässig kontroll på och/eller undvikande av barnet. Medan påträngande tankar är vanliga och normala bland nya mödrar, undvikande, ritualisering och försök att kontrollera eller undertrycka dessa tankar förstärker och eskalerar ångest.
FALLVINJETT
Jillian hade en historia av subklinisk OCD. Strax efter att hon fick veta att hon var gravid upplevde hon störande påträngande tankar och levande bilder om onormal fosterutveckling och att ha missfall., Ju mer hon försökte att inte tänka på det, desto frekventare och intensiv blev hennes tankar. Hon undvek kontakt med hushållskemikalier och gjorde alla runt henne tvätta händerna noggrant. Hon planerade noggrant sin kost, undvek många livsmedel och tvångsmässigt loggade sitt dagliga intag av frukt, proteiner och grönsaker. Hon köpte bara ekologisk mat, vägrade att äta ute och blev socialt isolerad. Hon slutade så småningom använda mikrovågsugnen och kommer att arbeta eftersom hon fruktade strålningen från datorerna där skulle skada hennes barn., Att få veta av läkaren att hennes barn utvecklades på lämpligt sätt förstärkte bara hennes tro på att hennes strategier var effektiva.
Födelserelaterad specifik fobi. De flesta kvinnor rapporterar viss rädsla för leverans, men för en delmängd kan den nå fobiska proportioner. Rädsla lärs genom tidigare traumatiska leveranser, negativ information eller bevittnar andras rädda beteende. Extrem rädsla för förlossning kan associeras med långvarigt arbete, ökad uppfattning om smärta och undvikande av arbetskraft till förmån för kejsarsnitt.,21-23
FALLVINJETT
sedan Carol lärde sig att hon var gravid har hon varit mycket orolig för leveransen. Hon blir bekymrad när graviditet diskuteras och bilder sig i skrämmande smärta under arbetet. Ibland verkar hon glömma att hon är gravid och engagerar sig i ohälsosamma och osäkra beteenden. Hon saknar ofta sina mödravårdsmöten och vägrar att diskutera eller planera för leverans. Hon har erkänt att hon inte var gravid och vill bli ”knockad” för hela leveransen.
PTSD., Bortsett från stress som härrör från för tidig leverans, preeklampsi, graviditetsförlust eller brist på känslomässigt eller socialt stöd, kan icke–graviditetsrelaterade traumatiska händelser negativt påverka graviditeten och fälla ut PTSD.24-28 en historia av våldtäkt, barndoms sexuella övergrepp, och våld i hemmet är allmänt stöds av gravida kvinnor med PTSD.29 dessa kvinnor undviker ofta vårdgivare och uppvisar extrem känslighet för kroppslig exponering samt dissociation, flashbacks eller alltför stort behov av att kontrollera situationer.,
FALLVINJETT
Efter behandlingen trodde Laurie att hennes barndoms sexuella övergrepp var bakom henne. Hon var ursprungligen överlycklig över utsikterna att bli förälder, men när graviditeten fortskred ledde hennes växande bebis till fysiskt obehag som utlöste minnen av hennes tidigare missbruk. Laurie hade mardrömmar om sin missbrukare och blev hypervigilant av sin omgivning och fruktade för säkerheten för sig själv och hennes bebis. Efter en flashback under en prenatal undersökning slutade hon gå till sin obstetrikare och undvek all diskussion om barnet.,
psykoterapi
kognitiv beteendeterapi (KBT) har visat sig vara effektiv vid behandling av ångestsjukdomar. Det finns dock få data om behandling av ångest under graviditeten.30,31 strategier som stressreducering, motion, sömn och socialt stöd kan förbättra välbefinnandet och minska ångest under graviditeten.
kortsiktiga CBT är inriktad på konkreta strategier för att hantera symtom., Under graviditeten är syftet att korrigera förvrängt eller katastrofalt tänkande, feltolkningar av fysiska symptom och maladaptiva beteendemönster som kan upprätthålla eller eskalera ångest (t.ex. undvikande eller ritualisering).32
Psykoutbildning för att hjälpa till att korrekt identifiera godartade fysiska symptom tjänar till att motverka rädda missuppfattningar. Detta, tillsammans med ångest hanteringsstrategier som inkluderar diafragma andning modifierad för användning under graviditet, kan de-eskalera paniksymtom och låta kvinnor att återvända till undvikas situationer.,32
identifiera och utmanande förvrängda övertygelser om den skyddande funktionen av oro och lära sig att bättre tolerera osäkerhet är primära mål i behandlingen. Den gradvisa minskningen av försäkringar eller säkerhetsbeteenden (som överdriven informationsinsamling eller telefonsamtal till obstetrikern) och med fokus på nuvarande ögonblick med hjälp av mindfulness-tekniker kan också vara effektiv för att minska ångest.33
erkänna tvångstankar som tankar som är universella och inte kräver analys eller åtgärder är avgörande för att minska ångest., Naturen av fruktade konsekvenser gör ett gradvis tillvägagångssätt för att testa övertygelser och närma sig undvikande tankar eller situationer som är särskilt viktiga för prenatal OCD.
korrigera negativa bedömningar och ta itu med rädsla för förlossning tidigt under graviditeten kan minimera sårbarhet för postnatala PTSD-symtom.34 förutom psykoterapi kan kvinnor som har födselrelaterade fobier och PTSD dra nytta av förebyggande strategier., Att utveckla en födelseplan med patientens aktiva engagemang i beslutsfattande när det är möjligt kan öka uppfattningarna om kontroll och förbättra erfarenheten av graviditet och förlossning.35
psykofarmakologi
gravida kvinnor med måttlig till svår prenatal ångest kan kräva psykofarmakologisk behandling., Information om blandad kvalitet i lekmedier, stigma och rädsla kan dock leda till att kvinnor minskar effektiv farmakologisk behandling; ta mindre än den rekommenderade dosen; eller sluta behandlingen för tidigt, vilket kan leda till utsättningssymtom, återfall av underliggande ångest och till och med självmordstankar.36,37
kliniker kan också vara ambivalenta om att förskriva antidepressiva medel och bensodiazepiner till gravida kvinnor på grund av personliga attityder och stigma och förvirrande information om effekten och säkerheten hos dessa medel under graviditeten.
antidepressiva medel., Alla antidepressiva medel passerar placentan, och deras överföring är i genomsnitt 70% till 86% av moderns dos.Data om deras effekter under graviditet är till stor del begränsade till fall-eller retrospektiva studier eftersom randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studier på gravida kvinnor inte är tillgängliga.39
i prospektiva kontrollerade studier eller metaanalyser har ingen koppling konstaterats mellan antidepressiv exponering och medfödda anomalier till följd av antidepressiv behandling under första trimestern.40-42 retrospektiva studier visar blandade resultat., I djurstudier har emellertid paroxetin tydligt identifierats som teratogent och det har förknippats med hjärtmissbildningar i flera kliniska studier.43-45 en statistiskt signifikant risk för missfall har visats hos SSRI-användare; 3 av 10 prospektiva kontrollerade studier stöder detta resultat.46
tidig födsel har inte bara förknippats med venlafaxin, mirtazapin och kontinuerlig exponering för SSRI-preparat under sista trimestern utan även i mindre utsträckning med obehandlad ångest.,17,47-49 andra risker för förtida arbetskraft inkluderar graviditetshypertension och mindre födelsevikt.50
självbegränsade biverkningar som en följd av utsättande av läkemedel eller leveromognad utvecklas hos upp till 30% av nyfödda.Risken för dessa biverkningar kan relateras till längden av anti-depressiv exponering snarare än till tidpunkten (tidig kontra sen graviditet). En liten men signifikant ökning av risken för primär lunghypertension hos nyfödda har associerats med SSRI-exponering vid sen graviditet.,52,53 en nyligen genomförd fallkontrollstudie fann dock att detta sällsynta tillstånd (0,17% incidens) var förknippat med tidig kejsarsnitt-före arbetets början-inte med SSRI-användning.,y är:
• Typiska biverkningar av antidepressiva kan vara särskilt utmanande under graviditet (Tabell 1)
• Vissa kvinnor kan behöva dosen ökar eftersom graviditeten framskrider på grund av farmakokinetiska och farmakodynamiska changes55
• En partiell dos kona kan betraktas som mot slutet av graviditeten hos kvinnor med relativt låg risk för återfall
• Den bäst studerade antidepressiva under graviditeten fluoxetin och sertraline56
• Om amning är planerade, sertralin är behandling av valet eftersom den genomsnittliga bröstmjölk sertralin nivån är för låg (uppskattningsvis 0.,5% av moderns viktjusterade dos)57
• paroxetin bör undvikas under första trimestern
bensodiazepiner. Alla bensodiazepiner passerar placentan, men data om deras negativa effekter under graviditeten är i stor utsträckning baserade på metodologiskt bristfälliga studier.58 risker som har påverkats av dessa studier är därför kontroversiella och inkluderar oral klyfta, som inte var utburen; för tidig födsel; och låg födelsevikt.59,60 utsättning av Neonatal har associerats med användning av bensodiazepiner hos modern under sen graviditet och neonatal toxicitet, med predelivery exponering.,61,62
särskilda överväganden vid användning av bensodiazepin under graviditet är följande:
• försiktighet är befogad under första trimestern, eftersom data om teratogenicitet saknas och kontroversiella
• en gradvis avsmalning kan övervägas mot slutet av graviditeten
• Lorazepam ackumuleras inte i fostervävnad och kan därför minska riskerna i samband med användning av bensodiazepin före födseln
näringstillskott och växtbaserade kosttillskott. Användning av vitaminer, mineraler, aminosyror och örter uppfattas ofta som säkra, och patienter kan fortsätta att använda dem under graviditeten., Även om vissa agenter har visat löfte vid behandling av ångest, regleras de inte av FDA eller är de väl studerade, vilket ger upphov till oro för deras renhet, styrka och säkerhet under graviditeten och deras samtidiga användning med receptbelagda läkemedel. Försiktighet bör iakttas vid användning av sådana läkemedel till kvinnor som är gravida eller planerar att bli gravida.
sammanfattning
ångeststörningar är vanliga under graviditet och har förknippats med kort – och långsiktiga risker för både mor och foster. Som sådan bör de identifieras och behandlas., Evidensbaserade, effektiva behandlingar för ångest inkluderar KBT och farmakologiska ingrepp. Riskerna med anti-depressiv behandling är minimala; data om risker i samband med bensodiazepinanvändning under första trimestern saknas. Andra potentiella risker kan minimeras genom att följa några enkla riktlinjer (Tabell 2). En tvärvetenskaplig grupp strategi som inkluderar förlossningsläkare, primärvård läkare och psykiatriker (liksom neonatologer och barnläkare när postnatal risker förväntas) rekommenderas.
1.,Ångestsjukdomar Association of America. http://www.ADAA.org. Nås 5 Maj 2011.
2. Milgrom J, Gemmil AW, Bilszta JL, et al. Prenatala riskfaktorer för postnatal depression: en stor prospektiv studie. J Påverkar Oordning. 2008;108:147-157.
3. Sutter-Dallay AL, Giaconne-Marcesche V, Glatigny-Dallay E, Verdoux H. Kvinnor med ångest under graviditeten löper ökad risk att drabbas av intensiv postnatal depression symtom: en prospektiv undersökning av MATQUID kohort. Eur Psykiatri. 2004;19:459-463.
4. Adewuya AO, Ola BA, Aloba OO, Mapayi BM., Ångest bland nigerianska kvinnor i sen graviditet: en kontrollerad studie. Arch Kvinnor Ment Hälsa. 2006;9:325-328.
5. Guler O, Sahin FK, Emulering M, et al. Förekomsten av paniksyndrom hos gravida kvinnor under graviditetens tredje trimester. Komp Psykiatri. 2008;49:154-158.
6. Uguz F, Gezginc K, Zeytinci, DVS, et al. Tvångssyndrom hos gravida kvinnor under graviditetens tredje trimester. Komp Psykiatri. 2007;48:441-445.
7. Rogal SS, Poschman K, Belanger K, et al. Effekter av posttraumatisk stressstörning på graviditetsutfall. J Påverkar Oordning., 2007;102:137-143.
8. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, et al. Prevalens, svårighetsgrad och comorbiditet av 12-månaders DSM-IV störningar i den nationella Comorbidity Survey replikation. Arch Gen Psykiatri. 2005;62:617-627.
9. Smith SS, Shen H, Gong QH, Zhou X. Neurosteroid förordning av GABA-A-receptorer: fokus på alpha4 och delta subenheter. Pharmacol Ther. 2007;116:58-76.
10. Cohen LS, Sichel DA, Dimmock JA, Rosenbaum KSM. Inverkan av graviditeten på panikångest: ett fall serie. J Clin Psykiatri. 1994;55:284-288.
11. Amin Z, Canli T, Epperson KN., Effekt av östrogen-serotonin interaktioner på humör och kognition. Förhållningssätten Cogn Neurosci Rev. 2005;4:43-58.
12. Altemus M, Fong J, Yang R, et al. Förändringar i cerebrospinalvätska neurokemi under graviditeten. Biolpsykiatri. 2004;56:386-392.
13. Shear MK, Mammen O. ångeststörningar hos gravida och postpartum kvinnor. Psykofarmakol Tjur. 1995;31:693-703.
14. Myatt L. placenta adaptiva svar och fosterprogrammering. J Physiol. 2006;572(pt 1):25-30.
15. Glover V, Bergman K, Sarkar P, O ’ Connor TG., Association mellan moder och fostervatten kortisol modereras av moderns ångest. Psykoneuroendokrinologi. 2009;34:430-435.
16. Van Den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes m, Glover V. Mödravårdsanstalt ångest och stress och neurobehavioural utveckling av fostret och barnet: länkar och möjliga mekanismer. Recension. Neurosci Biobehav Rev. 2005;29:237-258.
17. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Roll av ångest och depression i början av spontant för tidigt arbete. Am J Epidemiol. 2002;155:293-30.
18. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ., Maternal paniksyndrom: spädbarn prematuritet och låg födelsevikt. J Ångest Oordning. 2006;20:342-352.
19. Berle JĂ, Mykletun En, Daltveit AK, et al. Neonatala utfall hos avkommor av kvinnor med ångest och depression under graviditeten. En länkstudie från Nord-Trándelag Health Study (HUNT) och Norges medicinska Födelseregister. Arch Kvinnor Ment Hälsa. 2005;8:181-189.
20. Fairbrother N, Abramowitz, JS. Nytt föräldraskap som en riskfaktor för utveckling av tvångsproblem. Förhållningssätten Res Ther. 2007;45:2155-2163.
21. Alehagen S, Wijma K, Wijma B. rädsla under förlossningen., Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80:315-320.
22. Saisto T, Kaaja R, Ylikorkala O, Halmesmäki E. Minskad smärta tolerans under och efter graviditet hos kvinnor som lider av rädsla för arbete. Smärta. 2001;93:123-127.
23. Ryding EL. Undersökning av 33 kvinnor som krävde en kejsarsnitt av personliga skäl. Acta Obstet Gynecol Scand. 1993;72:280-285.
24. Holditch-Davis D, Bartlett TR, Blickman AL, Miles MS Posttraumatiska stress symtom hos mödrar till för tidigt födda barn. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2003;32:161-171.
25. van Pampus MG, Varg H, Weijmar Schultz WC, et al., Posttraumatisk stressstörning efter preeklampsi och HELLP syndrom. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2004;25:183-187.
26. Engelhard IM, van den Hout MA, Arntz A. posttraumatisk stressstörning efter graviditetsförlust. Gen Hosp Psykiatri. 2001;23:62-66.
27. Czarnocka J, Slade P. prevalens och prediktorer för posttraumatiska stresssymtom efter födseln. Br J Clin Psychol. 2000;39(pt 1):35-51.
28. Smith MV, Poschman K, Cavaleri MA, et al. Symtom på posttraumatisk stressstörning i ett samhällsprov av gravida kvinnor med låg inkomst. Jag Är Psykiatri. 2006;163:881-884.
29. Nutt DJ., Översikt över diagnos och läkemedelsbehandlingar av ångestsjukdomar. CNS Spectr. 2005;10:49-56.
30. Griffiths P, Barker-Collo S. studie av ett gruppbehandlingsprogram för postnatal anpassningssvårigheter. Arch Kvinnor Ment Hälsa. 2008;11:33-41.
31. Beddoe AE, Paul Yang CP, Kennedy HP, et al. Effekterna av mindfulness – baserad yoga under graviditeten på moderns psykiska och fysiska nöd. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2009;38:310-319.
32. Orsillo SM, Roemer L. Den uppmärksamma vägen genom ångest: bryta sig loss från kronisk oro och återta ditt liv. New York: Guilford Press, 2011.
33., Fairbrother N, Woody SR. rädsla för förlossning och obstetriska händelser som prediktorer för postnatala symptom på depression och posttraumatisk stressstörning. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2007;28:239-242.
34. Miller LJ, Wiegartz PS. Posttraumatisk stressstörning: hur man uppfyller kvinnors specifika behov. Curr Psykiatri. 2003;2:25-39.
35. Lag HERR, Mintzes B, Morgan SG. Källorna och populariteten av online droginformation: en analys av de bästa sökmotorresultaten och sidvisningar. Ann Pharmacother. 2011;45:350-356.
36. Einarson En, Selby P, Koreanska G., Abrupt avbrytande av psykotropa läkemedel under graviditeten: rädsla för teratogen risk och påverkan av rådgivning. J Psykiatri Neurosci. 2001;26:44-48.
37. Gawley L, Einarson A, Bowen A. Stigma och attityder mot prenatal depression och antidepressiv användning under graviditet hos vårdstudenter. Adv Hälsa Sci Educ Teori Pract. 2011 Mar 23; .
38. Einarson A. studera säkerheten för droger under graviditeten: och guldstandarden är. . . . J Clin Pharmacol Pharmacoepidemiol. 2008;1:3-8.
39. Newport DJ, Brennan, PA, Grön P, et al., Moderns depression och medicinering exponering under graviditeten: jämförelse av moderns retrospektiv återkallande till prospektiv dokumentation. BJOG. 2008;115:681-688.
40. Einarson TR, Einarson A. nyare antidepressiva medel under graviditet och hastigheter av stora missbildningar: en meta-analys av prospektiva jämförande studier. Pharmacoepidemiol Drog Saf. 2005;14:823-827.
41. Rahimi R, Nikfar s, Abdollahi M. graviditet resultat efter exponering för serotoninåterupptagshämmare: en meta-analys av kliniska prövningar. Reprod Toxicol. 2006;22:571-575.
42. Sloot WN, Bowden HC, Yih TD., Reproduktionstoxikologi av 12 monoaminerga återupptagshämmare in vitro och in vivo: möjliga mekanismer för sällsynta kardiovaskulära anomalier. Reprod Toxicol. 2009;28:270-282.
43. Louik C, Lin AE, Werler MM, et al. Första trimestern användning av selektiva serotonin-återupptagshämmare och risken för fosterskador. N Engl J Med. 2007;356:2675-2683.
44. Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, et al. Paroxetin och medfödda missbildningar: meta-analys och övervägande av potentiella förvirrande faktorer. Clin Ther. 2007;29:918-926.
45. Merlob P, Birk E, Sirota L, et al., Är selektiva serotoninåterupptagshämmare hjärt teratogener? Ekokardiografisk screening av nyfödda med ihållande hjärtmur. Fosterskador Res En Clin Mol Teratol. 2009;85:837-841.
46. LennestÃ¥R, Källén B. Leverans utfallet i förhållande till moderns användning av vissa nyligen införda antidepressiva medel. J Clin Psychopharmacol. 2007;27:607-613.
47. Djulus J, Koren G, Einarson TR, et al. Exponering för mirtazapin under graviditet: en prospektiv, jämförande studie av födelseresultat. J Clin Psykiatri. 2006;67:1280-1284.
48. Wisner KL, Sitta DK, Hanusa BH, et al., Större depression och antidepressiv behandling: påverkan på graviditet och neonatala resultat. Jag Är Psykiatri. 2009;166:557-566.
49. Toh S, Mitchell AA, Louik C, et al. Selektiv serotoninåterupptagshämmare användning och risk för graviditetshypertension. Jag Är Psykiatri. 2009;166:320-328.
50. Oberlander TF, Bonaguro RJ, Misri S, et al. Infant serotonin transporter (SLC6A4) promotorn genotyp är associerad med negativa neonatala utfall efter prenatal exponering för serotoninåterupptagshämmare läkemedel. Mol Psykiatri. 2008;13:65-73.
51. Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, et al., Selektiva serotoninåterupptagshämmare och risk för ihållande pulmonell hypertension hos nyfödda. N Engl J Med. 2006;354:579-587.
52. Källén B, Olausson PO. Maternal användning av selektiva serotoninåterupptagshämmare och ihållande pulmonell hypertension hos nyfödda. Pharmacoepidemiol Drog Saf. 2008;17:801-806.
53. US Food and Drug Administration. Folkhälsorådgivning: behandlingsutmaningar av depression under graviditeten och möjligheten till persistent lunghypertension hos nyfödda. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/PublicHealthAdvisories/ucm124348.htm. Nås 2 Augusti 2012.
54. Wisner KL, Perel JM, Wheeler SB., Tricykliska doskrav under graviditet. Jag Är Psykiatri. 1993;150:1541-1542.
55. Hostetter En, Stowe ZN, Strader JR Jr, et al. Dos av selektiva serotoninupptagshämmare under graviditeten: kliniska konsekvenser. Deprimera Ångest. 2000;11:51-57.
56. Weissman ÄR, Avgiften BT, Hartz AJ, et al. Poolad analys av antidepressiva nivåer hos ammande mödrar, bröstmjölk och ammande spädbarn. Jag Är Psykiatri. 2004;161:1066-1078.
57. Omori IM, Watanabe N Nakagawa A, et al. Fluvoxamin jämfört med andra anti-depressiva medel för depression. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3):CD006114.
58., Saxén i, Saxén L. Letter: Association mellan moderns intag av diazepam och orala klyftor. Lancet. 1975;2:498.
59. Safra MJ, Oakley GP Jr Association mellan kluven läpp med eller utan gomspalt och prenatal exponering för diazepam. Lancet. 1975;2:478-480.
60. Calderon-Margalit R, Qiu C, Ornoy A, et al. Risk för för tidig födsel och andra negativa perinatala utfall i samband med moderns användning av psykotropa läkemedel under graviditeten. Jag Är Obstett Gynekol. 2009;201:579.e1-8.
61. Schulz MS, Cowan CP, Cowan PA., Att främja hälsosamma början: en randomiserad kontrollerad studie av ett förebyggande ingripande för att bevara äktenskaplig kvalitet under övergången till föräldraskap. J Samråda Clin Psychol. 2006;74:20-31.
62. Whitelaw AG, Cummings, AJ, McFadyen IR. Effekt av maternell lorazepam på nyfödda. Br Med J Clin Res Ed). 1981;282:1106-1108.