Madame Lelica

Abstrakt

Posterior reversible encephalopathy syndrome är en sällsynt komplikation som i allmänhet är förknippad med huvudvärk och akuta förändringar i blodtrycket. Fördröjning i diagnos och behandling kan leda till dödsfall eller irreversibla neurologiska följdsjukdomar. Vi presenterar tre fall av PRES förekommer hos unga kvinnor under puerperium., Vi rapporterar en litteraturöversikt varierade från januari 1990 till juni 2015 som beskriver kliniska egenskaper, diagnostisk och medicinsk inställning och mödraresultat.

1. Inledning

Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) är en sällsynt komplikation hos patienter med akuta hypertensiva störningar. Det beskrivs också som en komplikation efter kemoterapi, infektion, sepsis, autoimmuna sjukdomar och hyperkalcemi (cytotoxiskt ödem) . Det beskrevs först av Hinchey et al. 1996 ., Detta syndrom manifesteras av neurologiska symtom: huvudvärk, illamående eller kräkningar, generaliserade anfall, synstörning och förändrat sensorium varigenom det vasogena ödemet i den subkortiska vita substansen uppträder i de bakre occipitala och parietala loberna . Återkommande anfall är vanliga och visuella störningar är närvarande allt från hemianopsi och visuell försummelse till kortikal blindhet . Patogenes av PRES är fortfarande oklart men det verkar vara förknippat med vasogent ödem i occipital lob., Preeklampsi / HELLP syndrom, immunosuppressiva / cytotoxiska läkemedel, trombotisk trombocytopen purpura / hemolytiskt uremiskt syndrom, akuta eller kroniska njursjukdomar, steroidbehandling och leversvikt verkar vara orsakerna till ödemets början . Kliniska misstänkta för PRES måste bekräftas genom magnetisk resonanstomografi (MRT). Det mest karakteristiska bildmönstret i PRES är närvaron av ödem som involverar den vita substansen i de bakre delarna av båda hjärnhalvorna, särskilt de parietooccipitala regionerna . Narbone et al., föreslå att detta tillstånd definieras som potentiellt RES, för att betona att den bakre lokaliseringen av lesionerna, även om de är konstanta, kanske inte representerar det mest relevanta fyndet hos vissa patienter och att reversibiliteten inte är spontan men vanligtvis är relaterad till en adekvat behandling . En tidig diagnos är primär för att starta behandlingen och undvika dödlighet och sjuklighet när det gäller långa och korta tempkomplikationer.

Vi presenterar tre fall av PRES som förekommer hos unga kvinnor, under puerperium., Vi utförde sedan en litteraturöversikt om fall av PRES i puerperium rapporterade från januari 1990 till juni 2015.

2. Fall Presentation

2.1. Fallet n° 1

En 21-årig kvinna primigravida med ingen tidigare historia av högt blodtryck eller andra riskfaktorer för PRES genomgått ett Kejsarsnitt (CS) i den 39: e vecka för sätesbjudning. Från postoperativ dag 1 utvecklade hon högt blodtryck (170/105 mmHg), associerad med cefalea och periorbitalt ödem. Hypertoni behandlades med klonidinhydroklorid 0, 15 mg / kg., Trots terapi på den postoperativa dagen ökade blodtrycket 7 (180/115 mmHg) utan proteinuri. Parenteralt magnesiumsulfat (4g 20/min IV och 1-2 g/h infusion) startades. Patienten utvecklade svår huvudvärk och generaliserad tonisk-klonisk anfall behandlad med Diazepam iv 10 mg. Efter anfallet visade patienten vakenhet, mydriasis och minskning av synskärpa. Samma dag visade datortomografi (CT) fokala områden av hypodensitet i högra halvklotet och hyperdensitet vid rätt cerebellär pontinvinkel., Därefter utfördes en cerebral MR och axiell FLAIR MRI demonstrerade bioccipital foci av hög signalintensitet som involverar cortex och subkortikal vit materia med normala Diffusionsvägda bilder (DWI).

dessa fynd var indikativa för vasogent ödem på grund av cerebrovaskulär autoregulatorisk dysfunktion, enligt PRES. Samma dag utvecklade patienten ett annat generaliserat tonisk-kloniskt anfall, behandlat med Diazepam iv 10 mg och bilateral blindhet. Ett neurologiskt samråd begärdes, men inga fokala neurologiska tecken upptäcktes., EEG visade en frontal-occipital fokal epileptogen lokalisering. Blodgasanalys visade en allvarlig acidos (pH: 7.26; BE: -10,5). Patienten behandlades med fenytoin 50mg, mannitol 100mg x 4 t.I. d. (ter I dö) och bikarbonat för att korrigera acidos. På dagen postoperativ 10 var blodtrycket stabilt och patienten var i bättre kliniskt tillstånd, med förbättrad syn. Radiologiska fynd upphörde vid MRT som utfördes 7 dagar efter den första undersökningen (figurerna 1 och 2)., Dessutom utfördes periodiskt elektroencefalogram, transkraniell EcoColorDoppler och en oftalmologisk skärm för att värdera eventuella permanenta skador. Två månader efter transkraniell Eco ColorDoppler fortfarande avslöjade ökad bakre Cerebral artär Velocimetri. Två månader senare fanns det en fullständig normalisering av EEG och Transkraniella EcoColorDoppler parametrar och patienten avbröt någon behandling. Ingen oftalmologisk och neurologisk permanent skada kvarstod efter 1 års uppföljning.,

Figur 1

axiell FLAIR magnetic resonance images demonstrerade bioccipital foci av hög signalintensitet som involverar cortex och subkortikal vit materia.

2.2., Fall n ° 2

en 29-årig kvinna primigravida utan tidigare historia av högt blodtryck eller andra riskfaktorer för PRES antogs till vår avdelning vid 40/3 veckors graviditetslängd på grund av för tidig hinnbristning. Blodtrycket var normalt vid antagning och det fanns ingen förändring i serologisk undersökning. Hon levererade efter arbetsinduktion med oxytocin dagen efter tillträde. Intrapartal epidural krävdes av patienten och utförs av en obstetrisk dedikerad narkosläkare med överenskommelse av senior gynekolog. Patienten utvecklade svår huvudvärk i tidigt puerperium., Sängstöd i bakre decubitus och intravenös behandling med vätska och Paracetamol (1 gr t.I.d.) startades i misstänkt för postepidural cephalea. I postpartum dag 6 hade hon en förbättring av symtomen, men plötsligt i postpartum dag 7 utvecklade hon högt blodtryck och ett generaliserat tonisk-kloniskt anfall behandlat med Diazepam iv 10 mg. Efter anfall genomgick patienten neuroprofylax med magnesiumsulfat, en nära anestesiologisk övervakning och till en cerebral Mr., Axiell och FLAIR MRI visade cerebellär och occipital foci av hög signalintensitet som involverar cortex och subkortikal vit materia med normala Diffusionsvägda bilder (DWI), särskilt i högra halvklotet. Vidare hittades en ökad leptomeningeal förbättring; således Pres var neuroradiologiskt diagnostiserad. EEG visade en vänster holohemispheric epileptiform aktivitet. Patienten togs in på intensivvårdsavdelningen och behandlades med fenytoin urapidil och alfametildopa. Serumundersökningar var normala, med undantag för en isolerad ökning av LDH: 876 U / L.,

radiologiska fynd upphörde vid MRT som utfördes 5 dagar efter den första undersökningen och LDH återgick till normala värden inom 7 dagar efter att ha ökat.

2.3. Fall n ° 3

en gravida 1 para 0, 43-årig kvinna, vid 37 veckors graviditet, togs in på vår klinik på grund av graviditetshypertension. Vid tidpunkten för antagning till sjukhus var hennes blodtryck 140/90 mmHg och laboratorietester var normala, förutom atiii 56% som behandlades med infusion av 2000 UI av ATIII. Det fanns ingen tidigare historia av högt blodtryck eller andra sjukdomar utom Gilberts syndrom., Den nuvarande graviditeten var fysiologisk. Graviditetshypertensionen behandlades med metyldopa 250 mgx2. Under den tredje dagen av återhämtning kvinnan började klaga på huvudvärk och svår epigastrisk smärta, och vi administrerade kortikosteroider (CS).

fem timmar efter leverans ökade huvudvärk snabbt i intensitet, och patienten utvecklade generaliserad tonisk-klonisk anfall. I postictaltillståndet visade patienten vakenhet, mydriasis och minskning av synskärpa. Blodtrycket var 169/110-187/109 mmHg., Med narkosläkarnas rekommendation överfördes kvinnan till intensivvården (ICU) för övervakning och hantering av beslag. Vid antagning i ICU utvecklade patienten ett annat generaliserat tonisk-kloniskt anfall, behandlat med Diazepam iv 10 mg. I. V. MgSO4 administrerades omedelbart, med början med en laddningsdos på 4 G på 20 min, följt av en underhållsdos (dvs 1 g per timme). Vitala parametrar övervakades var 15: e minut. EKG registrerade en sinusrytm vid 86 bpm., Laboratorietester rapporterade ökade leverenzymer (AST = 222 U/l, ALAT = 170 U/L, CPK = 266 U/L och LDH = 678 U/L) och en minskning av trombocytantalet till 56 x 109/l; serumbilirubin var 2,8 g/l, atiii 47 och albumin 2,2 g / dL. Njurfunktionstester, hematokritnivå och elektrolyter låg inom normala gränser. Fynd var suggestiva av postpartum preeklampsi kompliceras av HELLP syndrom . Dexametason administrerades omedelbart. Trots antihypertensiva läkemedel fortsatte patienten att klaga på occipital huvudvärk, liksom synstörningar som suddig syn., På grund av den ihållande huvudvärk och den minskade patientens vakenhet utfördes brain MR. Hjärnan MR-imaging och MR-angiografi av kretsen av Willis utfördes som visade kortikala och subkortiska hyperintense lesioner i både cerebellära lober med förhöjd diffusion och ingen angiopati, imaging funktioner relaterade till vasogent ödem överensstämmer med PRES syndrom (Figur 1). Neurologisk undersökning visade en dåsig patient i ett förvirrat tillstånd., Antiedemigena medel (Dexametason) och urindrivande medel (furosemid) administrerades förutom MgSO4 infusion; vi bevittnade en progressiv medvetenhetsförbättring med neurologisk bristupplösning, biokemisk analys och blodtrycksnormalisering. EEG avslöjade en intensiv epileptogen aktivitet i occipital loben. Patienten var kvar i 6 dagar i ICU; sedan kom hon tillbaka till obstetrisk avdelning och den 20: e dagen efter leveransen släpptes hon hem utan några symptom., Uppföljningen av HJÄRNMRI som utfördes 3 veckor senare visade fullständig upplösning av hjärnödem och ingen vaskulär avbildning av abnormiteter. Resolutionen stödde vidare diagnosen av PRES . Inga neurologiska permanenta skador kvarstår efter 1 års uppföljning.

3. Material och metoder

en forskning som involverar PubMed, EMBASE, Medline och referenslistor för att identifiera artiklar publicerade från januari 1990 till juni 2015 om PRES under puerperium utfördes., Sökningen utfördes med hjälp av” PRES in puerperium ”som nyckelord, sedan i ett andra steg använde vi sökorden” PRES in post-partum ” för att upptäcka publikationer som undgått det första steget i forskningen. Våra kriterier för att inkludera rapporter i vår analys var utveckling av PRES under puerperium, beskrivning av radiologisk diagnos och terapier och moderns resultat. Uteslutningskriterierna utelämnade minst ett inklusionskriterium. Moderns egenskaper och kliniska data extraherades., Vi analyserade sedan tidpunkten för början av PRES, instrumental diagnos, läkemedelsbehandling, patientresultat och klinisk och instrumental uppföljning för varje patient.

4. Resultat

vår preliminära litteratursökning identifierade 43 publikationer. När vi använde sökorden ”PRES in post-partum” fick vi 64 resultat. Vi analyserade i ett preliminärt steg 107 manuskript. 79 artiklar uteslöts från översynen: 36 manuskript på grund av att de jämfördes i både undersökningar och andra 43 på grund av att minst ett inklusionskriterium utelämnades., Vi lade till vår analys 12 ytterligare artiklar som hade undgått det preliminära steget i vår sökning men uppfyllde kriterierna för översyn inkludering. Totalt inkluderade vi 40 kvalificerade studier, med en slutlig befolkning på 47 patienter, i vår analys (Figur 3) . Patientens allmänna och kliniska egenskaper sammanfattas i Tabell 1. Medelåldern för modern var 28,66 år (intervall 19-47). Det fanns ingen komorbiditet hos 24/47 patienter; i stället 21/47 fall presenterade sjukdomar relaterade till utveckling av PRES och 2/47 fall hade comorbidity inte kopplade till PRES., Uppkomsten av sjukdomen betraktas tidigt puerperium i 13/47 fall och sen puerperium i 34/47 fall. Beslag avslöjades i 39/47 fall. Fyrtiofem patienter rapporterade andra symtom. Instrumental diagnos erhölls endast genom CT i 2/47, endast genom MR i 25/47, genom CT och MR i 19/47, och genom CT, MR och CTA hos 1/47 patienter.,leptisk profylaktiskt eller terapeutiskt läkemedel (magnesiumsulfat, bensodiazepiner, gardenale, levetiracetam, och valproat), 4/47 endast med blodtryckssänkande läkemedel (kalciumkanalblockerare, angiotensinreceptorblockerare, nitroderivater, betareceptorblockerare, och diuretika), 23/47 med en kombinerad antiepileptisk och antihypertensiv terapi, och 10/47 emot en flerläkemedel behandling inklusive ytterligare läkemedel (såsom steroider, acetylsalicylsyra, lågmolekylärt Heparin, Propofol, Paracetamol, och kodein); slutligen en patient behandlades med multidrog terapi i samband med Plasma utbyte., Mekanisk ventilation var nödvändig i 40/47 fall och 19/47 patienter behövde tillträde till intensivvården (ICU). Tidiga komplikationer inträffade i 9/47 fall; under tiden rapporterade endast 2/47 fall långvariga komplikationer. En patient dog och 44/47 visade en fullständig remission. Medeltid till klinisk remission var 10,69 dagar (intervall 2-45) (Tabell 2).,

Figure 3

PRISMA 2009 flow diagram.

5. Discussion

Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is a rare disorder associated with acute hypertension; its exact incidence remains unknown., Patogenesen av PRES är inte tydlig; det verkar vara förknippat med en snabb utveckling av högt blodtryck som leder till en störning av cerebral autoregulering; i synnerhet i occipital lob där sympatisk innervation är mindre utbredd, vilket resulterar i fokal vasogent ödem . Andra tillstånd relaterade till PRES är också kemoterapi, infektion, sepsis, autoimmuna sjukdomar och hyperkalcemi (cytotoxiskt ödem). Faktum är att en ledande hypotes föreslår en avgörande roll för endoteldysfunktion och aktivering i pres-patogenes ., PRES kännetecknas av övergående neurologiska tecken inklusive huvudvärk, visuella förändringar, anfall och förändrat sensorium . Kortikal blindhet anses vara ett typiskt och karakteristiskt symptom på detta syndrom . PRES är reversibel om några dagar men om lämplig hantering försenas finns det stor risk för permanent neurologisk skada sekundär till hjärninfarkt eller blödning och transtentoriell herniation som resulterar i död ., Subjektiva kognitiva problem, utveckling av kronisk epilepsi och framsteg till irreversibel (partiell) blindhet kan vara långsiktiga konsekvenser efter år från akut episod . Tidig och sen komplikation som lungödem, dissektion av extrakraniell inre vänstra halspulsådern, cerebral herniation, kortvarig minnesförlust, subaraknoidalblödning, permanent mild dysmetria, synfel och död har beskrivits . Tidig upptäckt av symtom är grundläggande för en snabb diagnos., Som rapporterats i litteraturen cerebral MRI är gold standard diagnostiskt verktyg; neuroimaging utförs visar diffus ödem i den vita substansen, som selektivt involverar parietooccipital regioner i hjärnan; ödem visar vanligtvis iso-eller hypointensitet i DWI . Lee et al. rapporterade en studie med 136 fall av PRES inklusive patient utan samband med graviditet. MRI utförs i dessa patienter visade vasogent ödem lokaliserad i occipital och parietala lober (98%), men även i frontalloben (68%), tinningloben (60%), cerebellum (32%), och basala ganglier (14%)., Den första utvärderingen av patienter med PRES bör inriktas på en snabb korrigering av blodtryck, hydrering med kristalloidvätskor och upprätthållande av adekvat syresättning . Pande et al. uppgav att PRES på grund av eklampsi visade en bättre prognos än PRES orsakad av andra riskfaktorer . Liman et al. jämfört 24 patienter med preeklampsi-eklampsi associerad PRES och 72 patienter med PRES av andra predisponerande orsaker och i den första gruppen visade frekvent fullständig upplösning av ödem och mindre frekvent kvarvarande strukturella skador . Demirel et al., föreslog att snabb komplettering av tiopental infusion till antihypertensiv och magnesiumsulfat behandling kan förbättra den kliniska statusen snabbare och mer effektivt hos patienter med PRES för att undvika bestående skador . Vi rapporterade tre fall av PRES som utvecklats under puerperium, där tidig upptäckt av patientens symptom nådde oss för att utföra en tidig diagnos och plötslig behandling., Vid patienter med postpartumdiagnos av PRES fokuserade tidigt ingripande på övervakning av vitala parametrar och MR-bilder och en behandling som fokuserade på hypertensionskontroll.cerebral ödemreduktion är en framgångsrik terapi som gjorde det möjligt för oss att undvika neurologiska följdsjukdomar, tidiga och sena komplikationer och patientens död. Att utföra en cerebral MR i misstänkt för PRESKLINIKER bör vara medveten om att upptäcka tecken på cytotoxiskt ödem som är ett tecken på sjukdomsutvecklingen ., Spridningen och lokaliseringen av ödem är varierande och kan bero på latenstiden mellan anfallet och Mr. Det finns en stor variation även vid tidpunkten för cerebral MRI normalisering. Enligt litteraturen, trots betydelsen av cytotoxiskt ödem, är det inte kopplat till dålig prognos eller till utvecklingen av tidiga eller sena uppföljningar. Vid analys av hjärnskador och för att få rätt diagnos är det användbart att utföra en noggrann MR-undersökning med hjälp av Apparent Diffusionskoefficient (ADC) kartor och Diffusionsvägd bildbehandling., Trots en ökad signalintensitet i ADC-kartor anses det vara oumbärligt att skilja vasogent ödem från cytotoxiskt ödem hos patienter med PRES; Diffusionsvägd bildbehandling är känsligare för detektering av ischemiska lesioner och cytotoxiskt ödem än ADC-kartor . Omvänt utvärderar ADC positiviteten av skadan genom att uttrycka det vasogena ödemet . Begränsad diffusion är en typisk upptäckt i PRES som cytotoxiskt ödem är inte nödvändigtvis velat irreversibilitet eller utveckling av sequelae ., En bakomliggande MRI mönster att utvärdera är närvaron av en ökad leptomeningeal förbättring i Fluid försvagat Inverse Recovery (FLAIR) sekvens hos dessa patienter . Agarwal e al. analyseras magnetisk resonanstomografi i 20 patienter som lider av PRES och de fann en ökad leptomeningeal förbättring i 35% av dessa patienter. Detta är normalt förknippat med andra radiologiska fynd av PRES men är sällan ett isolerat fynd. Den ökade leptomeningealförbättringen är resultatet av en endotelskada och en ökning av mikrovaskulär permeabilitet ., Vår dataanalys visade närvaron av leptomeningeal förbättring i FLAIR sekvens i endast 1/3 fall, medan Gao et al. uppgav att de flesta patienter inte uppvisar någon onormal förbättring av postcontrast T1WI; det har rapporterats förekomma hos 21% -38% av patienterna med PRES enligt litteraturen . När det gäller EEG-rapporter hos patienter som lider av PRES är det viktigt att notera att många studier har fokuserat på radiologiska eller kliniska fynd av PRES; samtidigt är EEG-mönster dåligt beskrivna. Kastrup et al., retrospektivt analyserade 49 patienter som drabbats av PRES och kännetecknas epileptisk fokusaktivitet hos dessa patienter i synnerhet vid frontal eller occipital lob . I vårt fall serie en patient utvecklat en kombinerad frontal-occipital bifokal epileptiform aktivitet, en annan en isolerad occipital aktivitet, och den sista en märklig vänstra halvklotet epileptiform aktivitet. Ingen patient utvecklade sekundär epilepsi.

nuförtiden föreslås också hypotesen om endotelial dysfunktion i PRES patofysiologi., Av denna anledning kan övervakning av LDH-serumnivån som markör för endoteldysfunktion vara användbar . Det är obligatoriskt att komma ihåg att det finns många allvarliga obstetriska komplikationer som kan orsakas av endoteldysfunktion som preeklampsi, och så hos dessa patienter rekommenderas inte en isolerad övervakning av LDH, men en fullständig screening för serummarkör av preeklampsi., Vi avslöjade en ökning i två av tre fall av PRES: hos en patient är den förhöjda LDH-nivån associerad med trombocytopeni, förhöjda leverenzymer och ökande i markörer för hemolys och berodde först på utvecklingen av HELLP-syndrom hos en preeklamptisk kvinna; under tiden visade de andra patienterna en isolerad ökning av LDH-nivån som kunde kopplas till utvecklingen av PRES, vilket rapporterades i andra fall i litteraturen ., Närmar sig en kvinna som lider av huvudvärk efter CS eller en VD med intrapartal epidural är en noggrann övervakning nödvändig för att få ett snabbt ingripande vid utveckling av PRES.

6. Slutsats

PRES syndrom bör alltid övervägas hos kvinnor med akuta hypertoni störningar i samband med epileptiska anfall eller andra neurologiska symptom under graviditet och i postpartum. I våra fall fick patienten en fullständig eftergift av symtom på grund av den tidiga diagnosen och den plötsliga behandlingen., Vår granskning uppgav att det var nödvändigt att utföra en instrumental diagnos, med hjälp av MR som diagnostisk guld standardverktyg och en adekvat farmakologisk och livsuppehållande terapi för att undvika förseningar i diagnos och behandling som kan leda till dödsfall eller irreversibla neurologiska följdsjukdomar.

samtycke

skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för publicering av denna fallrapport och medföljande bilder. En kopia av det skriftliga medgivandet är tillgängligt för granskning av chefredaktören för denna tidskrift.,

intressekonflikter

författarna rapporterar inga intressekonflikter och inget ekonomiskt stöd mottogs för denna studie.

bekräftelser

författarna vill ägna detta manuskript till minne av Professor Maurizio Marco Anceschi.