det var ett privilegium att kunna granska artikeln, ”laparoskopisk återföring av Hartmann-proceduren” före publiceringen. De upptäckter som diskuteras är mycket lik vår tidiga erfarenhet med hjälp av laparoskopisk metod för att vända en kolostomi.
Hartmann-proceduren förblir en standardoperation för vänstersidig kolonpatologi som inte är mottaglig för omedelbar reanastamos., Att vända kolostomi för att återupprätta tarmkontinuitet är en stor bukoperation som historiskt resulterar i förlängd återhämtning, långvariga sjukhusvistelser, signifikanta sjuklighet och dödlighet och långsiktiga komplikationer som bråck. På grund av de risker som är förknippade med operationen väljer historiskt nästan 50% av patienterna att avstå från kolostomiomvandling och behålla sin kolostomi trots de fysiska och psykologiska utmaningarna., Vi utförde nyligen en studie som jämförde våra resultat för 22 laparoskopiska kontra 22 öppna kolostomi återföring och våra resultat var jämförbara med de som presenteras i denna artikel. Vi visade signifikant mindre intraoperativ blodförlust, färre postoperativa komplikationer, snabbare återgång av tarmfunktionen och kortare sjukhusvistelser för laparoskopisk grupp. Baserat på dessa fynd tror vi att en laparoskopisk inställning till kolostomiomvandling kan öka patientens vilja eller vilja med vänstersidig kolostomi att genomgå reanastomos.,
vår kirurgiska teknik för laparoskopisk återföring av en vänstersidig kolostomi liknar den som diskuteras i artikeln med några små skillnader. Alla patienter får en preoperativ tarmberedning och enema för att evakuera den rektala stubben. Patienterna placeras i den modifierade litotomipositionen och en trevägs Foley-kateter placeras. Vår hamnplacering skiljer sig från den som rapporteras i den här artikeln. Port placering är relaterad till placeringen av de tidigare buken snitt och stomin., Antingen används kolostomiplatsen eller en öppen nedskuren teknik utförs för att komma åt peritonealhålan. Om den tidigare mittlinjen snittet sträcker sig till epigastrium placeras den ursprungliga porten på kolostomiplatsen. Kolostomi mobiliseras och det mest distala segmentet av kolostomi transiteras med en häftapparat vid den mukokutana korsningen. Den häftklamrade kolon släpps tillbaka i buken och en 10 mm ballong tippad trokar placeras i föregående kolostomi plats.,
om ett nedre mittlinjesnitt är närvarande, erhålls initial tillgång till peritonealhålan vanligtvis med en öppen teknik under direkt syn i vänster övre kvadrant. En 5-eller 10 mm port placeras i detta snitt. Typiskt används tre portar totalt med den tredje som ligger till vänster om mittlinjen superiorly. Fördelen med dessa portplaceringar är att de täta vidhäftningarna som ofta finns längs den tidigare mittlinjen snittet kan undvikas och vidhäftningen minimeras.Skarp adhesiolysis utförs för att mobilisera mjältböjningen och vänster kolon., Överdriven adhesiolysis av den tidigare mittlinjen snittet undviks. Därefter identifieras den rektala stubben. Om polypropen suturer placerades på ändtarmen vid tidpunkten för den första operationen, kan de i hög grad hjälpa till vid lokalisering av rektalstubben. Ett extra hjälpmedel vid avgränsning av ändtarmen är att sätta in en rektal dilator eller styv sigmoidoskop transanalt. När den rektala stubben visualiseras, dissekeras den efter behov för att möjliggöra en häftad anastomos. Med omfattande vidhäftningar i bäckenet och hos kvinnor som har haft en tidigare hysterektomi kan blåsan vara vidhäftande mot ändtarmen., Detta förhållande kan vara svårt att tolka laparoskopiskt. Vid denna tidpunkt införs 300-400 ml saltlösning genom trevägskatetern för att säkerställa att ändtarmen är säkert befriad från den. Den häftklamrade vänstra kolon förs sedan ut genom föregående stomi plats efter 10 mm ballongspets trokar avlägsnas. Städet för den cirkulära häftapparaten är säkrad i vänstra kolonlumen. Kolon återförs sedan till buken och ballongporten ersätts. Den cirkulära häftade anastomos utförs sedan under direkt laparoskopisk visualisering.,
användning av denna teknik möjliggör vissa fördelar jämfört med en öppen teknik och kan förklara den minskning av sjukligheten som vi upplevde i vår studie. Som denna artikel nämner, ger laparoskopisk tillvägagångssätt bättre visualisering av mjälten flexure möjliggör rutinmässig mobilisering. Mobilisering av mjältböjningen i en öppen teknik kräver ett större mittlinjesnitt, vilket kan leda till ökad risk för postoperativ sjuklighet., Mjältflexurmobilisering krävs ofta för denna operation för att minska spänningen på anastomos med dess resulterande anastamotiska dehiscence eller strikturbildning.
undvika föregående mittlinjen snitt genom att komma åt buken i sidled kan bidra till att förhindra risken för tarmskada. I våra fall är buken alltid in på en plats som är avlägsen från tidigare snitt. Att hålla våra portar på vänster sida av kroppen, midline undviks ofta helt. Genom att göra detta har vi inte haft några viscerala skador i vår serie.,
det finns ytterligare långsiktiga komplikationer som vi tror reduceras genom att använda ett laparoskopiskt tillvägagångssätt. Dessa inkluderar bildandet av incisionsbråck och eventuellt tarmobstruktion från ytterligare limsjukdom. Dessa har ännu inte utvärderats fullt ut, eftersom det behövs längre uppföljningsperioder.Användningen av laparoskopisk teknik för återföring av kolostomier verkar erbjuda tydliga fördelar jämfört med det öppna tillvägagångssättet. Det bör dock klargöras att denna operation kräver en erfaren laparoskopisk kirurg., Vår omräkningskurs var 9%, vilket liknar den kurs som rapporterats i den här artikeln. Orsaker till omvandling inkluderar täta vidhäftningar eller oförmåga att mobilisera rektalstubben tillräckligt; båda dessa kan bestämmas med diagnostisk laparoskopi och kräver ofta inte en längre tidsperiod. Vår erfarenhet och resultat är överens med dem som anges i denna artikel. Med mindre sjuklighet, kortare sjukhusvistelser och snabbare återhämtningsperioder, bör laparoskopisk kolostomi stängning försökas av kirurger med avancerade laparoskopiska färdigheter.