diskussion
Vi har nyligen visat, baserat på en patientkohort från MDACC, att patienter med internationellt prognostiskt poängsystem låg – och intermediär-1 risk MDS kan delas in i 3 kategorier med signifikanta skillnader i medianöverlevnad. Medan patienter i riskkategori 1 hade en medianöverlevnad på>80 månader, minskade medianöverlevnaden kraftigt till 26,6 respektive 14,2 månader för kategorierna 2 respektive 3., Vi visade också att endast 20% av kohorten föll i den gynnsamma kategorin 1, vilket innebär att i genomsnitt 8 av 10 patienter med lägre risk kommer MDS att ha en signifikant förkortad livslängd.
historiskt sett har de flesta kliniker tillhandahållit stödjande vård endast till internationella prognostiska poängsystem med lägre riskpatienter. Behandling initieras vanligtvis inte förrän det finns tecken på sjukdomsprogression (ökad andel benmärgsblaster eller progressiv pancytopeni, transfusionsbehov)., Detta tillvägagångssätt styrs av data som indikerar att internationella prognostiska poängsystem med lägre riskpatienter, beroende på deras ålder, kommer att ha en beräknad överlevnad på 2,4 till 11,8 år.1 Vår tidigare studie visade att patienter som klassificerats av det internationella prognostiska poängsystemet som lägre risk utgör en heterogen grupp om resultatet. Fram till nyligen skulle denna kunskap inte ha lett till några förändringar i klinisk praxis, eftersom ingen effektiv MDS-specifik terapi var tillgänglig. Sedan 2002 kan detta ha förändrats med uppkomsten av 3 godkända läkemedel för att behandla MDS., 5-azacitidin,7 5-aza-2′ – deoxicitidin, 5 och lenalidomid har aktivitet i MDS. Men endast den senare är tydligt godkänd för lägre risk MDS och hos patienter med transfusionsberoende anemi och kromo-några 5q abnormiteter.
Lite är känt om den specifika dödsorsaken hos lägre internationella prognostiska poängsystem poäng patienter. Med tanke på den äldre åldern vid presentationen skulle MDS-specifik behandling sannolikt vara till liten eller ingen nytta om de flesta dödsfall berodde på åldersrelaterade comorbiditeter., I den nuvarande studien observerade vi att 85% av alla dödsfall inom vår patientpopulation med internationellt prognostiskt poängsystem låg eller mellanliggande-1-poäng inträffade som ett resultat av den underliggande sjukdomen snarare än andra orelaterade orsaker. Det bör noteras att denna grupp av patienter inte fick någon specifik form av terapi för deras MDS, och därför återspeglar de data som presenteras här den naturliga kursen hos patienter med lågrisksjukdom utan specifik intervention. I linje med tidigare rapporter orsakades 10 majoriteten av MDS-relaterad mortalitet av infektioner., Vår studie ger också bevis för förändrade trender i torsk, med andelen infektioner som minskar under de senaste 3 decennierna, medan hemato-logiska orsaker har ökat stadigt. Av betydelse upptäckte vi också en förbättring av överlevnaden med tiden., Även om vi inte kan redogöra för några specifika ingrepp som resulterade i detta fenomen, kan detta förklaras av förbättrad stödjande vård, inklusive mer aggressiva transfusionsmetoder, användning av tillväxtfaktorer för cytopeniska patienter mer nyligen, liksom effektivare antimikrobiella medel som används både i profylax och under aktiv infektion.
Vi visade också att hjärthändelser var den främsta dödsorsaken hos patienter som förmodligen dog av icke-MDS-relaterade orsaker., Transfusionell hemosideros, en väl beskriven dålig prognostisk markör i MDS, kan bidra till kardiomyopati.11 Eftersom bestämningen av den bakomliggande orsaken till kardiomyopati är svårt utan biopsi, är det möjligt att i ett betydande antal patienter som dog av hjärtorsakerna var döden ett resultat av deras MDS. Därför kan den faktiska MDS-relaterade torsken i vår patientkohort vara över 85%.,
mot bakgrund av de data som presenteras här bör man överväga tidig terapeutisk intervention för patienter med lägre risk som kan ha dåliga prognostiska egenskaper, med målet att förbättra överlevnad och livskvalitet. Detta kan inkludera användning av lägre dos/scheman för hypometylerande medel, kombinationer av lenalidomid med tillväxtfaktorer eller nyare undersökningsmetoder för denna patientgrupp.
en annan viktig fråga är att avgöra om de icke-MDS-koderna liknade de vanligaste koderna i icke-MDS-populationer., Enligt centra för sjukdomsbekämpning och förebyggande är topp 3-koderna i USA (2006) för åldersgruppen 65 år och äldre i fallande ordning: kardiovaskulär sjukdom (29%), maligniteter (22%) och cerebrovaskulära förolämpningar (6,7%).12 i den meningen matchar icke-MDS-relaterade CODs i vår serie de av den allmänna befolkningen. Denna analys är komplicerad av upptäckten att intrakraniell blödning och kardiomyopati också kan vara MDS-relaterad.
det finns vissa begränsningar för den aktuella studien. Den viktigaste relaterad till kohorten av patienter studerade här., För att utföra den detaljerade retrospektiva analysen som utfördes här analyserade vi en grupp patienter som utvärderades vid 1 major referral center. Det är möjligt att egenskaperna hos dessa patienter var värre än andra patienter som behandlades på andra centra, och att dödsorsaken kan vara olika hos patienter med lägre risk sjukdom tidigare under sin sjukdom eller inte hänvisas till en tertiär vårdcentral. Medianöverlevnaden för de patienter som ingick i vår studie var till exempel något kortare än vad som tidigare rapporterats för patienter med lägre risk., Detta kan förklaras av upptäckten att överlevnad mätt i vår studie återspeglar överlevnad från tiden för hänvisning till vårt centrum snarare än från tiden för MDS-diagnos. Detta är ett problem som är inneboende för arten av hänvisningar till ett stort cancercenter och kan inte kontrolleras under de flesta omständigheter, och det är förmodligen också svårt att kontrollera tiden för initial identifiering av cytopeni till hänvisning till en hematolog. Men definitionerna i överlevnadstider bör inte påverka den faktiska dödsorsaken och påverkar därför inte slutsatserna från våra resultat., En annan begränsning kan uppstå från slutsatsen att patienter som hänvisas till vår institution sannolikt kommer att ha mer komplicerade kliniska egenskaper och kanske inte är representativa för lågriskpatienter i allmänhet. Eftersom alla patienter som ingick i denna studie var antingen internationellt prognostiskt poängsystem lågt eller mellanliggande-1, kan slutsatsen fortfarande dras att det finns patienter med dåligt resultat inom lågriskkohorten, och de flesta av dessa kommer att dö av MDS-relaterade orsaker., Det bör också noteras att även om vi observerade en trend mot färre njurrelaterade dödsfall är antalet patienter för litet för att dra några slutsatser i detta avseende. En annan begränsning avser att vi inte har data om trombocytantal och alloimmuniseringsstatus hos patienter som dog av blödningskomplikationer. Dessa data skulle vara av intresse att se över våra nuvarande transfusionsstrategier hos patienter med MDS som riskerar att blöda., Vi inser också att för en bråkdel av våra patienter sammanfattade den dokumenterande läkaren torsken som till exempel ”benmärgssvikt”, ”MDS” eller ”sjukdomsprogression”, som alla kan innehålla någon av de MDS-relaterade följden som infektion eller blödning. Detta är en klar svårighet för denna typ av retrospektiv kartgranskning som inte kan övervinnas.
slutligen tillåter inte identifiering av dödsorsaken som MDS-associerad nödvändigtvis slutsatsen att tidigt ingripande kommer att minska dödligheten., Eftersom potentiell sjukdomsförändrande behandling endast nyligen godkändes för MDS, fick den stora majoriteten av patienterna i vår kohort inte sådan behandling, och den nuvarande studien kan därför inte dra slutsatser om nyttan av tidigt ingripande. Prospektiva randomiserade studier kommer att behövas för att fastställa den kliniska nyttan av tidig behandling i lågriskmds.
Sammanfattningsvis har vi visat här att majoriteten av patienter med LÅGRISKMDS kommer att dö av orsaker relaterade till deras underliggande malignitet., Identifiering av patienter i riskzonen för dåligt resultat och efterföljande tidigt ingripande kan potentiellt leda till förbättrad överlevnad i framtiden.