Madame Lelica

i det aktuella fallet var patientens medicinska historia anmärkningsvärd för ulcerös kolit, en känd riskfaktor för utveckling av anorektala komplikationer.8 Det uppskattas att cirka 15-20% av patienterna med ulcerös kolit kommer att uppleva anorektala komplikationer, de vanligaste är analfissurer, ses hos cirka 12% av patienterna, och anorektala bölder och fistlar, ses hos 5% av patienterna.,8 en anorektal abscess presenterar typiskt med smärta som är konstant och bultande i karaktär och förvärras av ambulation och ansträngning. Detta överensstämmer med den nuvarande patienten eftersom hon upplevde konstant smärta som fluktuerade i vågor av intensitet, och hon hade svårt att ambulera på grund av smärta. Svullnad, erytem, feber och en fluktuerande massa är ytterligare tecken och symtom som kan vara närvarande.,8-10

abscesser klassificeras enligt deras anatomiska läge i de potentiella anorektala utrymmena som bildas av de inre och yttre skikten i bäckenbottenmuskulaturen: perianal (vanligast), ischiorektal, intersfinkterisk och supralevator (minst vanligt).9-12 förmågan hos dessa abscesser att spåra perifert genom anorektala utrymmen runt anus eller rektum kan resultera i bildandet av en hästsko abscess9–11, vilket var omständigheten i det aktuella fallet., Tidig aggressiv kirurgisk behandling under anestesi, som i detta fall, rekommenderas att undvika långvarig sjuklighet och säkerställa låga återfall.13 konsekvenser av fördröjd eller otillräcklig behandling av en anorektal abscess kan vara svår eller till och med dödlig. Om det inte dräneras kan en abscess sprida sig och resultera i fistelbildning, bakteriemi och sepsis och/eller vävnadsnekros.,8,12,13 med tanke på känsligheten hos kolit patienter till anorektala komplikationer, strukturella ursprung för kronisk anorektal smärta, såsom en böld, bör prioriteras i enlighet därmed när man överväger differentialdiagnoser med dessa patienter.

För många patienter med kronisk anorektal smärta kan smärtkällan inte slutgiltigt förklaras av en specifik patofysiologisk mekanism1, och dessa fall definieras vanligen som funktionella anorektala störningar., 4,7,14–16 avsaknad av avgörande diagnostiska biologiska markörer för dessa funktionella gastrointestinala sjukdomar har lett till utvecklingen av Rom diagnostiska kriterier för funktionella gastrointestinala störningar, som känner igen två typer av funktionella anorektal smärta: kronisk proctalgia och proctalgia fugax.4 en diagnos av kronisk proctalgia görs baserat på en historia av kroniska eller återkommande episoder av rektal smärta, var och en varar 20 minuter eller längre, och uteslutning av andra orsaker till rektal smärta., Detta kriterium är uppfyllt under de senaste 3 månaderna med symptomstart minst 6 månader före diagnos.Kronisk proctalgia kännetecknas vidare i två subtyper, levator ani syndrom och ospecificerad funktionell anorektal smärta, baserat på närvaron eller frånvaron av rapporterad ömhet under bakre dragkraft på puborectalis muskulaturen.17 denna taxonomi återspeglar den dominerande hypotesen om den patofysiologiska grunden för levator ani-syndrom, vilket är kronisk spänning eller spasticitet i bäckenbottenmuskulaturen., 1,3,16 dessa smärtssyndrom utgör många diagnostiska utmaningar för kliniker15, till stor del på grund av betydande överlappning av deras symtom, frekvent samexistens, okänd etiologi och patogenes, liksom oförutsägbar prognosis18. Följaktligen bör en omfattande differentialdiagnostisk process där oroande överväganden systematiskt utesluts utgöra grunden för en noggrann diagnos.1,18

att få en detaljerad historia av en patient med kronisk anorektal och/eller perianal smärta är en viktig del av den kliniska interaktionen., Detta är särskilt relevant för kliniker vars verksamhetsområde kan begränsa utförandet av vissa diagnostiska tekniker eller förfaranden för dessa patienter, såsom kiropraktorer som arbetar i en övervägande muskuloskeletal miljö. Billingham och colleagues9 förespråkar ett systembaserat tillvägagångssätt vid bedömningen av anorektal smärta som innehåller specifika frågor som är nödvändiga för att styra den fysiska undersökningen och beslutsprocessen (Figur 4)., Författarna noterar att dessa frågor inte är uttömmande eller inkluderande, och kompletterande förhör kan nödvändigtvis tillämpas på de enskilda symptomen. Det är viktigt att fråga om smärta med avföring, eftersom tarmrörelser sannolikt inte kommer att associeras med funktionell anorektal smärta (såsom levator ani syndrom)2,4, och i själva verket kan även lindra för patienter med levator muskelspasmer9.,

anorektal smärta som börjar intensivt under en tarmrörelse som kan kvarstå i minuter till timmar efter avföring är karakteristiskt förknippad med en anal fissur2, 3, 9; medan smärta som är konstant och inte förändras markant av tarmrörelser är mer typisk för anal abscesser och tromboserade hemorrojder9., En liten mängd ljusrött blod på toalettpapper eller i skålen under avföring är ofta förknippat med hemorrojder.beroende på hemorrojdens svårighetsgrad kan smärta inte vara en huvudfunktion.19 dessutom, om patienten rapporterar återkommande buksmärtor eller obehag, tillsammans med förändringar i tarmvanor (frekvens och/eller konsistens av avföring) och lindring efter avföring, bör en diagnos av colon irritabile beaktas.3,4 en diagnos av funktionell anorektal smärta är också mindre sannolikt om smärtan är förknippad med att äta eller menses.,4

en omfattande undersökning som inkluderar inspektion och palpation är nödvändig i de flesta fall för att underbygga en diagnos vid anorektal smärta.2,4,9 undersökningen bör börja med observation av patientens gång och sittvanor, för att identifiera bevakning av en viss kroppsregion eller sida20, följt av inspektion av perianalområdet för tecken på strukturell sjukdom., Specifika tecken kan innefatta närvaron av sentinelhögar eller hudtaggar, fistulous öppning, smärta medan du försiktigt skiljer den främre eller bakre perianala vävnaden, förutom detektering av excoriations, ärr, analstrikturer eller indurationer.2,3,9 patienten måste vara fullt informerad om utövarens avsikt och ge uttryckligt samtycke innan undersökningen utförs. Att erbjuda att ha en vårdnadshavare eller förkläde (t.ex. klinikens administrativa assistent) närvarande för undersökningen hjälper till att underlätta patientens komfort.,

efter den externa inspektionen bör en digital undersökning inkluderas för att utvärdera sfinktertonen, höjden och symmetrin samt att palpera för massor och ömhet.2,9 för vissa kliniker kan det inte vara möjligt att utföra en digital rektalundersökning på grund av licensrestriktioner.i vilket fall måste samhantering av dessa patienter med lämplig hälsovårdspersonal upprättas för att säkerställa att en fullständig undersökning av området utförs för att styra förvaltningen och behovet av ytterligare diagnostisk testning., Laboratorietester (såsom fullständigt blodvärde och erytrocytsedimenteringshastighet), anoskopi/proktoskopi, flexibel sigmoidoskopi och perianal avbildning med ultraljud, MR eller CT-skanning kan vara nödvändiga, beroende på resultaten av historien och undersökningen.2,4,14

även om det inte är det primära fokuset i denna rapport kan specifika terapeutiska ingrepp för patienter med funktionella och kroniska anorektala och bäckensmärtsjukdomar innefatta manuella eller manipulativa tekniker., Ofta rekommenderade behandlingar för patienter med tillstånd som levator ani syndrom och coccydynia inkluderar digital massage av levator ani muskulaturen och/eller mobilisering av svanskotan.21-26 dessa förfaranden utförs vanligtvis internt för att möjliggöra bättre tillgång till de avsedda strukturerna.utövare måste dock vara försiktiga så att genomförandet av dessa insatser faller inom deras yrkesmässiga verksamhetsområde för att göra det., Förutom de försiktighetsåtgärder som måste vidtas ur ett rättsligt perspektiv måste man vara medveten om de potentiella skadorna som kan göras från att administrera vissa manuella terapier i närvaro av oidentifierad strukturell patologi.