metod
en 20-årig hemlös vit man (JO) var informellt antagen till en psykiatrisk enhet efter rapporter om brandbeteende (t.ex. skrattar medan man sätter individer i brand med lättare vätska). Som barn hade han satt eld på en sluttning ladugård, vilket skulle ha haft betydande konsekvenser för en by längre uppför backen om den inte hade släckts. När han blev antagen till enheten befanns han vara grovt kognitivt nedsatt., Men säkerhetsinformation indikerade att han tidigare var en genomsnittlig student och slutförde 10 års utbildning. Han uppvisade inte beteendeproblem under de senaste åren av sin utbildning. Patienten hade korta perioder av manuell anställning, den längsta varar 3 månader. Han förnekade att ha haft några långsiktiga relationer. Han har haft begränsad kontakt med sin mor. Patientens far var en tung drinkare och begick självmord två år tidigare, flera månader efter att ha förlorat sin verksamhet. Polisdatabaser visade inte en formell rättsmedicinsk historia för patienten.,
vid tillträde till avdelningen noterades JO att ha lågt humör i samband med anhedonia, minskad motivation och kognitiva depressiva symtom. Han hade också förföljer vanföreställningar idéer; tänker att andra talade om honom och hånade honom. Han erkände flyktiga visuella och auditiva hallucinationer. Dessa bestod av att höra ”andas” i sitt sovrum och se blod på väggen. Dessutom uppgav han att han hade sett ”spöklika människor som såg ut som vatten”., Under en diagnostisk intervju indikerade patienten att han hade problem med minnet, inklusive svårigheter att komma ihåg namn, telefonnummer, möten, anvisningar och senaste händelser.
rutinmässig kognitiv undersökning avslöjade svårigheter med ordfynd och läsretention. Manuella motoruppgifter var tillräckliga. Han var nonchalant klädd, men dishevelled och hade en trubbig inverkan, brist på ansiktsuttryck och fattigdom i tal., Betydligt gjorde han i det försämrade området (18 korrekt av 30 objekt) på Mini Mental Status Examination (MMSE) (Folstein et al 2002), gör dåligt på åtgärder av korttidsminne, koncentration och orientering i tid. Han verkade göra en verklig ansträngning för att slutföra testen, och han verkade förvirrad över sin oförmåga att svara på frågor. Från den diagnostiska intervjun var det uppenbart att brandinställning inte inträffade som en olycka under ett förvirringstillstånd som alkoholism eller läkemedelsförgiftning., Dessutom inträffade inte brandinställning under en akut manisk episod eller psykotisk episod i ett specifikt svar på en vanföreställning eller kommandon från hallucinerade röster. Patienten uppfyllde inte kriterierna för uppförandestörning, eftersom de flesta av hans beteendeproblem var begränsade till verbala utbrott. Som barn gjorde han inte sambandet mellan brandinställning och den potentiella skada den kan medföra för andra.
hans karakteristiska ward beteende beskrevs som att dras tillbaka med fattigdom tal., Men under en intervju inträffade en snabb förändring av påverkan när han ifrågasattes om vad han gjorde för underhållning. Patienten började skratta och Le som indikerar att han ”njöt av att sätta lättare vätska på människor och sätta dem i brand”. Patienten fortsatte att animeras medan man diskuterade våldsamma ämnen (t.ex. hur det skulle vara att släppa föremål från motorvägsbroar för att orsaka en olycka). Han var också ibland sexuellt olämplig mot kvinnlig personal och talade om sin önskan att resa till ett främmande land för ”massor av sex”., Vid ett annat tillfälle frågade han en kvinnlig psykiatriker om hon kunde ordna prostituerade klädda som sjuksköterskor för att besöka sjukhusavdelningen.
tidigare hade JO upplevt två episoder av kollaps för vilka han togs in på sjukhus. Vid båda tillfällen hade han normala CT-skanningar och en normal EEG. Dessa kollapser tillskrivs olaglig narkotikamissbruk, förmodligen opiater. Han hade experimenterat med andra droger inklusive marijuana men inte bevis tecken på beroende. Under den nuvarande upptagandet observerade vårdpersonalen 2 generaliserade tonisk-kloniska anfall., Rutinblod var normala som lumbalpunktion (inklusive testning för ny variant Creutzfeldt-Jakobs sjukdom ), HIV-screening och EEG. Testning för nvCJD genomfördes på grund av svårighetsgraden av JO: s kognitiva försämringar. En MR-undersökning visade tecken på generaliserad cerebral atrofi. JO behandlades initialt med ett antikonvulsivt natriumvalproat (300 mg bd, ökade till 800 mg bd; serumnivåer bekräftad dos i terapeutiskt intervall). Inga ytterligare anfall observerades. Olanzapin gavs först 5 dagar efter natriumvalproat., Neuropsykologiska tester administrerades vid antagning och upprepades 5 månader senare. Olanzapin 10 mg påbörjades efter studiens start och underhålls under hela den 5 månader långa psykiatriska sjukhusvistelse. Perceptuella avvikelser och paranoia försvann efter olanzapins införande. Medan beteendestörningar gradvis minskade förbättrades kognitiv funktion gradvis (se nedan).,
Det neuropsykologiska testbatteriet var utformad för att utvärdera flera domäner av kognition inklusive premorbid intelligens (Nationella Vuxen Läser Test), ihållande uppmärksamhet och koncentration (Continuous Performance Test), kognitiv flexibilitet och verkställande funktionen (Verbal Fluency), språk (Boston Naming Test), verbalt minne (Rey Auditory Verbal Learning Test), visuellt minne (Rey Complex Figure Test), och visuospatial funktion (Parietala Loben-Test) (Nelson och Willison 1991; Seidman et al 1997; Mitrushina et al 1999)., Frekvensen av allvarliga kliniska incidenter (t.ex. självskada, hotande beteende och verbalt missbruk) noterades av de behandlande psykiatriker, sjuksköterskor och psykiatriker och dokumenteras i medicinska diagram.