diskussion
den nuvarande studien syftar till att förstå mönstret för användning av OST och icke-receptbelagda opioid användning bland patienter på buprenorfin underhåll. Vi använde resultat från urinalys som en objektiv indikator för detta ändamål.
totalt 179 på varandra följande urinalyser kvalificerade för inkludering i studien. Andelen icke-receptbelagd opioidanvändning var 13, 4% i den aktuella studien., Frekvensen av icke-receptbelagd opioid användning bland individer på buprenorfinbehandling har visat sig variera mellan studier. Det konstaterades vara omkring 20% i en jämförande studie av buprenorfin och metadon. En annan studie av Gerra et al. rapporterade att det var runt 21%.
alla prover i den aktuella studien var från opioidberoende patienter på OST med buprenorfin. Urinalysen kunde emellertid inte påvisa buprenorfin i 44,7% av proverna. Denna bristande efterlevnad är mycket högre än den vanligtvis observerade hastigheten på 30%., Detta tyder på att en betydande del av individerna inte använde den föreskrivna buprenorfin. Avledning av det föreskrivna buprenorfinet är en möjlig förklaring till detta resultat. Sådan avledning av receptbelagda buprenorfin har rapporterats från olika länder, inklusive Australien, England, Finland, Frankrike, Irland, Nya Zeeland och Skottland.,
det är troligt att några av dem som testar positivt för dextropropoxifen (med eller utan att deras prov är buprenorfinpositiva) kan använda dextropropoxifen utöver den buprenorfin som de mottog genom OST-programmet. Rapporter om sådana ”läkare shopping” beteende bland opioid missbrukare har kommit från andra inställningar samt. Det kan finnas olika förklaringar för sådant beteende., Till att börja med gör brist på skillnad i den föreskrivna dosen av buprenorfin bland de som testar positiva och negativa för dextropropoxifen möjligheten till otillräcklig dos av föreskriven buprenorfin osannolikt. De stränga kraven på regelbunden uppföljning för buprenorfin (dagligen till två gånger i veckan) kan dock få dessa individer att ransonera sin buprenorfinförsörjning och delvis ersätta den med dextropropoxifen. Möjligheten till avledning kan inte uteslutas. Några av de registrerade med buprenorfin OST kan avleda det, medan du använder dextropropoxifen själva., Detta är en sannolik förklaring till dem som testar positivt för dextropropoxifen och negativ för buprenorfin. Den höga gatan värde och begränsad tillgänglighet av buprenorfin på den öppna marknaden gör det en trolig kandidat för avledning.
olika behandlingsmönster icke-vidhäftning till buprenorfin som föreskrivs som OST har observerats., Dessa inkluderar: a) avledning till den svarta marknaden, b) underlåtenhet att följa förskrivarens rekommendationer om vilken dos som ska användas, c) samtidig användning av andra droger eller alkohol, och d) icke-sanktionerad administrering av buprenorfin (genom injektion eller sniffning). Två av dessa möjligheter, (B) och (c), stöds av urinalysfynden i den aktuella studien. Möjligheten att omdirigera till den svarta marknaden och injicera användningen kan bekräftas genom fokusgruppsdiskussioner (FGD) och nyckelinformationsintervjuer (KII) med tjänsteanvändarna.,
användning av en otillräcklig dos buprenorfin, särskilt under de tidiga behandlingsfaserna, är en sannolik orsak till att opiatmissbrukare fortsätter att använda heroin. Detta observerades i den nuvarande studien, där induktionsdosen av förskrivet buprenorfin var signifikant lägre bland de heroinpositiva urinproverna. Detta observerades för dem som samtidigt testade positivt för buprenorfin samt för dem som testade negativt för buprenorfin. Gerra et al. höga doser av buprenorfin visade sig vara effektivare än låga doser för att minska icke-receptbelagd opioidanvändning (f = 9.,7, P<0.05). Även buprenorfin-underhållna patienter som visade morfin-positiva uriner hade signifikant lägre doser än de med negativa urinskärmsfynd (7, 7±0, 6 mg/dag vs 11, 3±0, 5 mg/dag; t=2, 53, p<0, 05). I den aktuella studien var induktionsdosen av buprenorfin signifikant lägre bland morfinpositiva såväl som buprenorfinpositiva urinprover (genomsnittlig dos 2, 11±0, 78 mg/dag vs 6, 11±5, 38 mg/dag; t= – 6, 94, P<0, 005)., På samma sätt var induktionsdosen av buprenorfin signifikant lägre bland morfinpositiva men buprenorfinnegativa urinprover (genomsnittlig dos 1, 77±0, 76 mg/dag vs 6.17±5, 49 mg/dag; t= – 5, 09, p<0, 005).
medan vissa av dessa underskrivna individer kan ha använt heroin som en ”top-up”, kan andra ha upphört att använda buprenorfin på grund av otillräcklig tillfredsställelse av narkotika hunger och dålig tillbakadragande hantering. Otillräcklig dosering av buprenorfin är en vanlig orsak till bristande överensstämmelse och fortsatt icke-receptbelagd opioidanvändning.,
medan användning av låga doser av buprenorfin vid induktion har förknippats med dålig retention vid behandling, har snabb upptitrering av buprenorfin visat sig förbättra överensstämmelsen. Recept på en adekvat dos av buprenorfin har visat sig skydda mot läkare-shopping beteende bland opioida missbrukare. Den höga takeffekten för opioidagonistaktivitet med buprenorfin gör den relativt säkrare i höga doser. Förskrivare måste vara medvetna om detta faktum och bör inte under-förskriva., Dock bör förskrivare också vara uppmärksamma på risken för dödsfall på grund av överdriven dos av buprenorfin till följd av intravenös missbruk eller samtidig användning av andra sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner, vilket alltid är en möjlighet i denna grupp.
OST med buprenorfin-naloxon har visat sig vara säker och effektiv, med begränsade avledningshastigheter. Detta kan vara ett alternativ till användningen av vanligt buprenorfin för OST.,
användningen av urinläkarscreening i den nuvarande studien har hjälpt oss att förstå mönstret för användning av receptbelagda buprenorfin samt icke-föreskrivna opioider (inklusive olagligt heroin) bland dem som använder OST. Tillförlitligheten i självrapportering om icke-receptbelagd droganvändning och överensstämmelse med föreskriven buprenorfin har varit och förblir diskutabel. Internationella riktlinjer rekommenderar rutinmässig användning av någon objektiv metod för att validera självrapportering av tjänsteanvändarna när det gäller narkotikamissbruksmönster., Urin läkemedelsscreening är den vanligaste och i allmänhet mest kostnadseffektiva metoden för detta ändamål. Resultaten från den nuvarande studien stöder också rutinmässig användning av någon objektiv åtgärd för att bekräfta självrapporterad narkotikamissbruk av dem på OST. Även om indiska riktlinjer för användning av buprenorfin som OST överensstämmer med de internationella rekommendationerna, rekommenderas inte användning av rutinmässig urinläkarscreening för att säkerställa överensstämmelse i dessa riktlinjer. Detta kan bero på brist på resurser och teknisk expertis i landet., Det finns dock ett behov av att inkludera rutinmässig urinläkemedelsanalys som en integrerad del av OST-programmet. Detta skulle bidra till att förbättra övervakningen och därmed möjliggöra snabba ingripanden.
i den aktuella studien användes urinalysfynden. Det utforskade inte tjänsteanvändarnas perspektiv på problemen. Det skulle vara informativt att utforska dessa problem med FGD och KII bland dem på OST.