Madame Lelica

diskussion

dimensionera en NPA

allmänt taught3,4 metoder för dimensionering av en NPA inkluderar att jämföra en NPA med bredden på patientens lillfinger eller nares. I pediatrisk praxis lärs det också att en lämplig NPA kommer att blanchera nares.5

under 2002 bedömde en studie6 (Nivå III) giltigheten av att bedöma försökspersonernas små fingrar eller nares för att storleken på ett lämpligt NPA., Tio kaukasiska försökspersoner som deltog i elektiv Mr av deras skalle hade en extra sekvens av skanningar utförda i rät vinkel mot näsgolvet. Från dessa beräknades den största diametern NPA som skulle passa försökspersonerna och jämfördes med försökspersonernas små fingrar och nares (mätt på skanningarna). Den enda mätningen som nära korrelerade med den inre nasala anatomin var det mediala laterala avståndet hos ämnets distala interfalangealled. R-värdet av föreningen på höger sida var 0,02 och till vänster 0.,11 (värden på 1 eller -1 indikerar fullständig korrelation och 0 ingen korrelation). De andra mätningarna överskattade den lämpliga luftvägarna i varje fall. Därför är de för närvarande undervisade metoderna för dimensionering av NPA vilseledande.

1993 beskrev Stoneham7 (Nivå III) att en korrekt placerad NPA kommer att ligga strax ovanför epiglottis som har separerat den mjuka gommen från orofarynxens bakre vägg., Denna kunskap är avgörande om NPA ska dimensioneras korrekt hos patienter: om luftvägarna är för kort kommer det att misslyckas med att separera den mjuka gommen från struphuvudet och om det är för länge kan det antingen passera in i struphuvudet och förvärra hosta och gag reflexer eller passera främre till epiglottis i vallecula, en blind ändpåse, där paradoxal luftvägsobstruktion kan uppstå om NPA-lumen pressas mot mjuka vävnader. Stoneham observerade att den ideala NPA bör ligga ungefär 10 mm över epiglottis.,

således är den viktiga faktorn vid dimensionering av en NPA inte rörets bredd, utan snarare längden. I studien identifierade Stoneham tydligt ett samband mellan nares-epiglottis (N-e) avstånd och ämneshöjd. 120 kaukasiska vuxna försökspersoner, under narkos, hade sin N-e-distans uppmätt. Ämneshöjd korrelerade med detta avstånd och var oberoende av patientkön. Stonehams genomsnittliga höjd Honor (163 cm/5′ 4″) hade en n-e avstånd av 140 mm (95% CI 136,1-143,5 mm) och hanar (178 cm/5′ 10″) en n-e avstånd av 159 mm (95% CI 156,1–161,2 mm)., Acceptera att luftvägen ska ligga 10 mm över epiglottis genomsnittliga höjd honor i denna studie kräver en storlek 6 Portex™ (130 mm lång) NPA och liknande genomsnittlig höjd hanar en storlek 7 Portex™ (150 mm lång) NPA. På grund av sambandet mellan ämneshöjd och n-e – avstånd kan en lämplig NPA snabbt väljas-till exempel kräver en lång man en storlek 8 NPA och en kort man en storlek 6. En lång hona en storlek 7 och en kort hona en storlek 6 med säkerhetsstiftet placeras 1 cm från flänsen.

ett storleksschema baserat på Stonehams arbete presenteras i tabell 1., Förslagen är baserade på de bevis som presenteras, men det slutliga urvalet beror på kliniskt svar.

sambandet mellan ämneshöjd och n-e-avstånd har också identifierats i 73 kinesiska ämnes8 (nivå III). I denna serie var det manliga n-e-avståndet 160 +/− 10 mm och honor 150 +/− 9 Det verkar som om denna trend även gäller pediatrisk praxis., En studie av 413 spädbarn under 12 månader identifierade också ett samband mellan ämneshöjd och nares-vokalbandsavstånd med ett R-värde på 0.83 (p = 0.0001)9 (Nivå III). Denna studie identifierade också ett mycket nära samband mellan nares-vocal cord distance och nose tip-earlobe distance (se Tabell 2). För att placera NPA hos spädbarn måste insättningslängden därför vara något mindre än denna antropometriska mätning.,

kontraindikationer och indikationer för användning

Från recensioner av paramedicinsk praxis är det uppenbart att användningen av NPA utanför paramedicinsk praxis är sjukhuset är begränsat. I 2000 identifierade en översyn av nationell paramedicinsk praxis att endast 27% av brittiska NHS-ambulansförtroende ger sina paramediker NPA: S10 (nivå IV)., En ytterligare översyn 2002, efter offentliggörandet av nationella riktlinjer till stöd för användningen av NPA, visade att denna praxis hade ökat, men bara till 55%. På samma sätt i 2003 skulle endast 21% av ambulansförtroende tillåta sina paramediker att använda NPA: s i pediatrisk vård11 (nivå IV).

omfattningen av NPA-användning på sjukhus är mindre tydlig. Det är dock författarnas observation att NPA används mindre ofta än OPAs. Det är oklart varför så kan vara fallet. De är billiga och lätta att använda. Det är möjligt att rädslan för komplikationer i samband med NPA har begränsat användningen., Det lärs allmänt att en misstänkt eller känd basal skallefraktur är en kontraindikation för NPA-placering. Detta bygger på två enstaka fallrapporter12, 13 (nivå V). Denna kontraindikation måste tolkas på lämpligt sätt: inför luftvägsobstruktion och möjligheten till en basal skallefraktur måste en räddare säkra luftvägarna före ytterligare hantering. På sjukhus när en patient är känd för att ha en basal skallfraktur är det högst troligt att detta kommer att ha diagnostiserats efter en datortomografi., I detta scenario har frågan om luftvägsvård redan tagits upp. Före en CT-skanning kan diagnosen av en basal skallefraktur endast antas genom närvaron eller frånvaron av kliniska egenskaper. Dessa inkluderar blod eller cerebrospinalvätska från öronen eller näsan och blåmärken runt mastoidprocessen eller ögonen. Det måste uppskattas att blod från näsan hos patienter med traumatiska skador är mycket vanligt som är blod i ytterörat (som har droppat in i örat snarare än inifrån). CSF är en klar vätska och dess identifiering är svår, även på sjukhus., De enklaste testen, halo-tecknet eller närvaron av glukos, är lätta att utföra men har låg känslighet och specificitet14,15 (Nivå III). Guldstandarden för laboratoriediagnos av CSF är närvaron av beta-2-transferrin, 14 Detta har dock inget praktiskt värde eftersom resultaten rapporteras om 4 dagar. Blåmärken runt mastoid eller ögon är också vanligt efter trauma och är mer sannolikt att vara associerad med mjukvävnadsskada än en basal skallefraktur.,

utanför sjukhuset och särskilt i svagt ljus eller våta prehospitala förhållanden är erkännandet av CSF från näsan eller öronen nästan omöjligt. Vidare kommer utvecklingen av denna blåmärken att ta lite tid och är osannolikt att ha utvecklats när patienten befinner sig i de tidiga stadierna av återupplivning, oavsett om detta är i förhospitalmiljön eller vid ankomsten till akutavdelningen. Därför är de kliniska egenskaperna vaga och beroende av deras närvaro eller frånvaro kan onödigt avskräcka användningen av NPA.,

bevisen för att undvika NPA i fall av basal skallefraktur baseras enbart på två fallrapporter. Att säkra luftvägarna i en nödsituation har företräde framför en misstänkt basal skallefraktur. OPA är ett uppenbart alternativ men i praktiken måste en patient ha en medveten nivå mycket under den vid vilken en NPA kommer att tolereras. Om en OPA placeras och förvärrar gagreflexen ökar risken för kräkningar, aspiration och ökat intrakraniellt tryck.,

När man undervisar användningen av NPA måste fokus skifta från rädsla för kontraindikationer till metoder för säker placering för att undvika intrakraniell placering. Detta måste betona att lyfta naresna för att avslöja näsluftvägen och placeringen av NPA parallellt med näsgolvet, snarare än uppåt mot spjälsformplattan i etmoidbenet. Smörjning, mild rotation av NPA och försöker båda näsborrarna är ytterligare metoder som underlättar införandet. Dessa kommer att minska risken för den ofta citerade men mycket sällsynta komplikationen av intrakraniell rörplacering.,

andra komplikationer av NPA-placering hänför sig till mjukvävnadsskada i nässlemhinnan. Slemhinnan är fodrad med pseudostratifierat kolumnärt epitel och vaskulär vävnad som liknar penisens erektilvävnad. Denna vävnad möjliggör den normala cykliska variationen i luftvägsvolymen och växlar luftflödet mellan näsborrarna. Det kan avlägsnas från näsväggen periosteum, vilket orsakar blödning. Detta är ett relativt vanligt problem i samband med NPA-insättning., Om resistens uppstår vid placering av en NPA rekommenderas därför att den andra näsborren används för att minimera denna risk. En jämförelse av nasal mjukvävnadstrauma som ett resultat av NPA-placering fann ingen skillnad mellan blödningsfrekvensen mellan sjuksköterskor eller erfarna anaethetister16 (Nivå III).

en annan sällsynt komplikation är migrering i nasofarynxen av hela NPA17, 18 (nivå V), det är av den anledningen att PORTEX NPA har en fläns och levereras med en säkerhetsstift.