Abstrakt
myelografi är en nästan nittioårig metod som har genomgått en stadig utveckling från införandet av vattenlösliga kontrastmedel till CT-myelografi. Sedan introduktionen av magnetisk resonansavbildning i klinisk rutin i mitten av 1980-talet tycktes myelografiens roll vara ständigt mindre viktig vid spinaldiagnostik, men det är fortfarande en metod som förmodligen är överlägsen MR för speciella kliniska problem., Detta dokument sammanfattar kortfattat den historiska utvecklingen av myelografi, beskriver tekniken och diskuterar aktuella indikationer som detektering av CSF-läckor eller cervikal rot avulsion.
1. Introduktion
den metod som vi känner till som ”myelografi” beskrevs först av Sicard och Forestier 1921; i slutet av 1920-talet hade det blivit en etablerad teknik ., År 1944 ersattes jodiserad olja (Lipiodol) av Iofendylat (Pantopaque) som kontrastmedel för intratekal applicering, men fortfarande var förfarandet utarbetat: kontrastmedlet som applicerades av en intratekal injektion måste dras tillbaka genom sugning i slutet av förfarandet, och kontrastmedlet i sig var inte fri från biverkningar . Men i årtionden var myelografi den enda diagnostiska metoden som gjorde det möjligt att få information om mjukvävnadsstrukturer i ryggradskanalen., Diskbråck, förträngning av dural sac på grund av blödning eller tumör samt expansion av intramedullär tumör, och nervrot kompression som inte var synliga på konventionell röntgen kunde visualiseras.
på sjuttiotalet och åttiotalet, införandet av datortomografi och vattenlösliga nonioniska kontrastmedel gjorde proceduren lättare att utföra, säkrare och diagnostiskt mer exakt. Myelo-CT publicerades först 1976 av Di Chiro och Schellinger, och det blev snart ett standardförfarande.,
sedan hittade MR imaging sin väg in i klinisk rutin, och under en period på bara några år gjorde det myelografi att se föråldrad ut. En sökning efter ”myelografi” i kombination med” datortomografi ”och/eller” magnetisk resonans ” på PubMed gav de resultat som anges i Tabell 1 under de senaste sex decennierna; enligt dessa data var myelografiens bästa år uppenbarligen över i slutet av 1980-talet. det verkade som om metoden var på samma sätt som pneumencefalografi hade gått två decennier tidigare: från klinisk rutin i medicinens arkiv., Gradvis insåg dock radiologer och kliniker att MR, även om den är överlägsen i många aspekter, inte kunde svara på alla frågor relaterade till ryggradspatologi.,r>
idag är myelografi fortfarande etablerad som en säker metod för vissa speciella kliniska problem., Syftet med detta korta dokument är att dela med oss av vår erfarenhet-som bygger på cirka 6 000 myelografier under de senaste 17 åren-om proceduraspekter och instrumentering och att diskutera indikationerna där myelografi har förblivit valmetoden även i början av 2000-talet.
2. Myelografi: Hur Gör Vi Det?
i många fall har patienter som är planerade för myelografi redan tidigare bildtagningsstudier; dessa undersöks av den utövande läkaren före proceduren för att studera den individuella anatomin (t. ex.,, skolios, Baastrup) och för att välja den lämpligaste nivån för punkteringen. Förfarandet bör utföras med lägsta möjliga strålningsexponering; detta kräver toppmodern fluoroskopisk utrustning. Vi använder ett Siemens Artis Multi-Purpose system (Siemens Medical Systems, Erlangen, tyskland) med en helt lutande Patient soffa (Figur 1). Punkteringen utförs med patienten i upprätt läge, det vill säga sitter på en specialdesignad stol; patienterna instrueras att bilda ”en katts välvda rygg” (Figur 2).,
volontär som demonstrerar patientens position för ländryggen.,
detta överensstämmer inte med riktlinjerna för myelografi gemensamt definierad av American College of Radiology och American Society of Neuroradiology som föreslår en benägen position; enligt vår erfarenhet är det dock möjligt att sitta i några minuter (med stöd om det behövs) för de flesta patienter, och det förenklar väldigt ländryggen. Den rundade ryggen ser till att de spinösa processerna i ländryggen distraheras så långt som möjligt.,
Vi utför vanligtvis ryggraden på ländryggsnivå 2/3; detta säkerställer att vi inte oavsiktligt punkterar conus, och det ligger strax ovanför de kliniskt oftast drabbade segmenten så att vi undviker en punktering i en hernierad skiva. Standard för punktering är en 20 G (0,9 mm) 90 mm Quincke nål (Pic Indolor, Artsana S. p.A., Grandate, Italien).
i rutinprocedurer tas 5-10 ml CSF för laboratorieundersökningar. Därefter injiceras kontrastmedlet (Iopamiro (ländryggen: 200 och 300, 10 ml vardera; cervikal: 300, 20 ml), Bracco, Milano, Italien) under fluoroskopisk kontroll., Detta gör det möjligt att omedelbart identifiera och korrigera oavsiktliga injektioner i epiduralutrymmet och kontrollera om kontrastflödet hindras. En bild med nålen in situ tas för dokumentation, sedan avlägsnas nålen. Patienten soffan roteras till ett horisontellt läge med patienten fortfarande i en ”sittande” position på stolen.
för ryggradens myelografi bör kontrastfyllning nå upp till bröstkorgsnivån D10 så att konusen ingår., Den speciella Stolen avlägsnas sedan, patienten vrids i det benägna läget på magen och duralsäcken och rotfyllningen dokumenteras i strikt a. p. – visa och genom att rotera C-bågen så att ländryggen är optimalt visualiserad, det vill säga ca 25 ° lateral i varje riktning (Figur 3).
sedan lutas bordet så att patienten kommer in i en upprätt (stående) position. A. P. och sneda skott upprepas och funktionella bilder i flexion och förlängning tas. ACR / ASNR-riktlinjerna nämner inte dessa ytterligare prognoser. enligt vår erfarenhet kan de dock vara den diagnostiskt mest relevanta av studien (Figur 4)., Hela proceduren tar inte mer än fem minuter för ett erfaret lag.
(a)
(b)
(a)
(b)
för cervikal myelografi som vi bara utför stigande via lumbalpunktion av säkerhetsskäl är det viktigt att instruera patienten att hålla huvudet lutat under kontrastinjektionen, det vill säga medan du fortfarande ligger på sidan. Detta säkerställer att kontrastmedlet inte kommer in i intrakraniella CSF-utrymmen., Det är vanligtvis nödvändigt att luta patientens soffhuvud ner med 10-15° för att passera bröstkorgen. Återigen följs uppåtkontrastflödet av fluoroskopi. När kontrast har nått den nedre delen av livmoderhalsen, slås patienten på magen. Denna rotation bör göras av laget, inte av patienten själv, för att undvika överdriven rörelse som kan driva kontrastkolonnen ovillkorligen långt uppåt. Patientens huvud måste förbli lutande. Med patienten i det benägna läget som ligger på magen tas a.p. och sneda vyer (Figur 5).,
cervikal myelografi (liggande läge). Med patientens huvud lutas är det tillräckligt med tid att förvärva bilder som visar de livmoderhalsiga nervrötterna i hög detalj utan att förlora kontrast. (Standardprognoser som Figur 3).
3. Myelografi: När Gör Vi Det?
majoriteten av patienterna vid vår institution hänvisas till myelografi av ortopeder och neurokirurger., Tabell 2 och figur 6 visar att det totala antalet av dessa förfaranden i dag är mindre än 45 procent av vad det var för tio år sedan.,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Development of myelography exams at the authors’ institution 1999–2009.,
bortsett från patienter där MR-bildbehandling inte är möjlig av säkerhetsskäl (t.ex. pacemaker), allvarlig bildkvalitet nedbrytning på grund av metalliska implantat, klaustrofobi, eller i de fall där kyphoscoliosis gör bildförvärv och tolkning extremt svårt, men det finns fortfarande indikationer för myelografi som ett oberoende diagnostiskt verktyg.
MRI verkar vara det perfekta verktyget för spinal imaging eftersom det har några uppenbara fördelar jämfört med myelografi / myelo-CT: ingen ländryggspunktur, ingen Röntgenutställning, inga intratekala kontrastmedel, utmärkt mjukvävnadskontrast.,
Modern MRI är dock inte automatiskt överlägsen” gammaldags ” myelografi: Bartynski och Lin har visat att nervrotkompression i lateral fördjupning underskattas av MR i nästan 30% av kirurgiskt bekräftade fall jämfört med endast 5 till 7% i myelografi., Medan en studie som publicerades 2005 såg ingen skillnad i det diagnostiska och prediktiva värdet av myelografi, myelo-CT och MR i fall av svår spinal stenos, fann en ny japansk studie myelografi med CT-myelografi ”mer tillförlitlig och reproducerbar än Mr” när man bestämde vilka nivåer dekompressiv ländryggsoperation som ska utföras. Dessutom, och särskilt viktigt i de fall där kirurgi diskuteras, Mr tenderar att underskatta bredden av ryggradskanalen och foramina, vilket gör spinal stenos visas allvarligare än myelografi/myelo-CT .,
en speciell klinisk situation som kräver detaljerad högupplöst bildbehandling är cervikal rot avulsion. Den typiska meningocele är lätt identifieras i någon imaging modalitet, men en äldre studie tyder på att myelografi är överlägsen MRI i avgränsa ventrala och dorsala rötter med en noggrannhet av 85% för CT myelografi jämfört med 58% för MRI i förhållande till intraoperativa fynd., Nyare studier rapporterade en noggrannhet på 88% för MR och en känslighet på 100% för CT med koronala och sneda koronala omformaterade vyer så att ytterligare studier kommer att vara nödvändiga för att definitivt bestämma vilken metod som är mest lämplig i denna inställning. Vi använder mestadels kombinerad myelografi och myelo-CT med bra resultat (Figur 7).,
(a)
(b)
(a)
(b)
ett tillstånd som nyligen fått viss uppmärksamhet är kronisk intrakraniell subdural hematom på grund av en spinal CSF läcka. Fallrapporter visar att MR-avbildning är klart sämre än myelografi vid lokalisering av läckan. Vi har gjort samma erfarenhet i vissa fall; möjligheten att dynamiskt visualisera och registrera kontrastflödet gör myelografi till den valda metoden i dessa fall (figur 8).,
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Slutsats och perspektiv
myelografi är inte längre guldstandarden vid diagnos av skivbristning och rotkompression., Det är dock mer än bara en provisorisk när Mr inte är möjlig.myelografi kan ge värdefull diagnostisk information utöver Mr: alternativet att förvärva dynamiska bildsekvenser, inklusive positionella förändringar hos patienten, och kombinationen med CT som levererar odistorterade bilder—även med metallimplantat—med hög rumslig och kontrastupplösning säkerställer att myelografi kommer att förbli i portföljen av neuroradiologiska diagnostiska verktyg.,
den nyligen införda tekniken för ”positional MRI” som gör det möjligt att undersöka patienter i upprätt läge, inklusive funktionella (flexion, förlängning, rotation) vyer i en vertikal borrning med lågt fält Mr-skanner har inte fått utbredd acceptans ännu; framtiden kommer att visa om denna teknik faktiskt kan ersätta funktionell myelografi.,
eftersom myelografi är på väg att bli ett ”speciellt förfarande” för utvalda fall blir det ännu viktigare att neuroradiologer över hela världen ser till att utbildning i myelografi fortfarande ingår i invånarnas läroplaner så att erfarenheten av detta förfarande förblir tillgänglig för nästa generations läkare.