hur känner du till Medicare guidelines for physical therapy documentation? Vad sägs om arbetsterapi dokumentation? Om du är en PT eller OT—och du är något mindre än 100% säker på din kunskap om Medicare dokumentation regler som gäller för din specialitet-då har du kommit till rätt ställe., Att inte följa dessa standarder kan innebära problem-både i form av nekade återbetalningar och potentiella revisioner. Så, läs vidare och se till att du är helt upp till snus på alla Medicare Del B fysiska och arbetsterapi dokumentation krav. (Som en sidoanteckning, om du letar efter Medicare Part A terapi dokumentation krav, klicka här.)
Medicare regler för dokumentation
Medicare ersättning för del B fysiska och arbetsterapitjänster när ansökningsblanketten och styrkande dokumentation korrekt rapporterar medicinskt nödvändiga täckta tjänster., Således är utveckling av läsbar och relevant dokumentation bara en del av återbetalningspusslet., Din dokumentation måste också:
- motivera de tjänster du fakturerar;
- följa alla tillämpliga Medicare—regler (inklusive de som är associerade med FLR);
- stödja alla listade CPT-koder (inklusive dessa som trädde i kraft i januari 2017); och
- överensstämmer med statliga och lokala lagar samt de professionella riktlinjerna från American Physical Therapy Association (APTA) eller American Occupational Therapy Association (AOTA) – även om Medicare krav är mindre stränga.,
med andra ord måste din dokumentation vara försvarbar (och det står om du fakturerar Medicare eller någon annan betalare). Som vi förklarade i denna resurs ”stöder försvarlig dokumentation kliniskt beslutsfattande—och säkerställer att leverantörerna följer överenskomna normer för praxis. Det är i huvudsak ett historiskt register över dina patienters tillstånd och framsteg samt dina behandlingsinterventioner., För detta ändamål tjänar försvarlig dokumentation tre huvudsakliga syften:
- kommunikation
- betalnings motivering
- rättsligt skydd/riskreducering”
gör Medicare compliance en bris. Se hur WebPT förenklar SOAP note krav.
som sagt, det är helt onödigt att ”dokumentera varje minut detalj av varje patient interaktion.”I stället, se till att du är korrekt ”berättar patientens historia—och att vara tydlig om hans eller hennes behov av sjukgymnastik tjänster.,”Den här sista delen är särskilt viktig, eftersom Medicare endast täcker tjänster som är medicinskt nödvändiga, och medicinsk nödvändighet kräver att patienter inte skulle dra nytta av tjänster som utförs av en icke-licensierad leverantör. Det betyder att din dokumentation uttryckligen måste visa varför dina patienter behöver dina tjänster, i motsats till, säg, en personlig tränare.,
för att uppnå det vill du se till att du är:
- ”står för alla komplicerande faktorer;
- ”beskriver specifika funktionella underskott;
- ”förklarar hur dessa underskott påverkar patientens oberoende och dagliga aktiviteter;
- ”kommunicerar om patienten förbättras eller regresserar; och
- ” ger relevanta och unika detaljer som uppstår under varje patientbesök (med andra ord, undvik att vara repetitiva).,”
elementen i patientvården
För Medicare Part B-mottagare måste terapeuter dokumentera följande delar av patientvården:
utvärderingen
innan behandlingen påbörjas måste den licensierade terapeuten slutföra en första utvärdering av patienten, vilket inkluderar:
- medicinsk diagnos
- behandling av nedsatt eller dysfunktion
- subjektiv observation
- objektiv observation (t. ex.,, identifierade försämringar och deras svårighetsgrad eller komplexitet)
- bedömning (inklusive rehab potential)
- Plan (information som är relevant för vårdplanen)
och, naturligtvis, allt detta bör redovisas för dig i din dokumentation. Du kanske känner igen de fyra sista föremålen som grunden för dina TVÅLNOTER.
vårdplanen (POC)
- baserat på bedömningen måste terapeuten sedan skapa en POC—komplett med behandlingsdetaljer, den beräknade behandlingsramen och de förväntade resultaten av behandlingen., Medicare kräver åtminstone att POC inkluderar:
- medicinsk diagnos
- långsiktiga funktionella mål
- typ av tjänster eller ingrepp som utförs
- mängd tjänster eller ingrepp (dvs. antalet gånger per dag terapeuten tillhandahåller behandling; om terapeuten inte anger ett nummer, kommer Medicare att anta en behandlingssession per dag)
- behandlingsfrekvens (dvs. antalet gånger per vecka; använd inte intervall) och behandlingstid (dvs antalet gånger per vecka)., om en patient får behandlingstjänster i flera discipliner (t.ex. PT, OT och SLP), måste det finnas en POC för varje specialitet, och varje terapeut måste självständigt fastställa:
- vilken försämring eller dysfunktion han eller hon behandlar och
- målen för behandlingsbehandling.
POC certifiering
Medicare kräver att en licensierad läkare eller nonphysician practitioner (NPP) datum och underteckna POC inom 30 dagar., För att göra det lättare behöver dock den certifierande läkaren inte vara patientens vanliga läkare—eller ens se patienten alls (även om vissa läkare kräver ett besök). Enligt CMS kan den certifierande leverantören vara ” en läkare av medicin, osteopati (inklusive en osteopatisk utövare), podiatrisk medicin eller optometri (endast för rehabilitering med låg syn).,”Men” kiropraktorer och läkare av tandkirurgi eller tandmedicin anses inte vara läkare för behandlingstjänster och får varken hänvisa patienter till rehabiliteringsterapi eller upprätta behandlingsplaner för vård.”
ett annat tips: för att undvika ett automatiskt förnekande av anspråk från Medicare, var noga med att lista certifieringsleverantörens namn och NPI-nummer i fältet beställnings – /hänvisningsläkare på ansökningsblanketten.
POC omcertifiering
som vi nämnde ovan anger vårdplanen frekvensen och varaktigheten av behandlingen., I huvudsak anger leverantörer mängden behandlingstid som de förväntar sig att en patient behöver för att uppnå sina funktionella mål. Men saker går inte alltid som planerat, och ibland kan patientens framsteg vara långsammare än förväntat. När detta inträffar måste den licensierade terapeuten dokumentera vad som har hänt och slutföra en omcertifiering, som måste undertecknas av en läkare eller NPP. I vissa fall kan Medicare kräva ytterligare dokumentation för att verifiera att patienten behöver ytterligare behandling utöver vad som ursprungligen föreslogs., Och även när saker går enligt planen kräver Medicare omcertifiering efter 90 dagars behandling.
Om du är en WebPT—medlem kan du använda WebPT: s vårdplan för att identifiera vilka vårdplaner som fortfarande väntar på certifiering samt vilka som kräver certifiering-innan dessa 90 dagar är uppe.
du fick det!
nedladdningen du begärde kommer att skickas till dig om några minuter.
the Daily Note (Alias., För att slutföra en daglig anteckning måste en leverantör uppdatera patientfilen för varje behandlingsbesök, inklusive åtminstone följande information:
- Datum för tjänst
- vad som ägde rum vid den sessionen (dvs. alla tillhandahållna tjänster)
- hur mycket tid leverantören spenderade på att utföra varje tjänst
- Om något ändrats, inklusive eventuella tillägg eller raderingar av behandlingar eller modaliteter
- eventuella observationer som leverantören gjorde under arbetet med patienten
angående specificiteten av dagliga anteckningar, täckningshandboken, iom Pub., 100-02, kapitel 15, §220.3. E. treatment Note lyder: ”syftet med dessa anteckningar är helt enkelt att skapa ett register över alla behandlingar och skickliga insatser som tillhandahålls och att registrera tiden för tjänsterna för att motivera användningen av faktureringskoderna på ansökningsblanketten. Dokumentation krävs för varje behandlingsdag och varje behandlingstjänst., Formatet ska inte dikteras av entreprenören och kan variera beroende på den ansvariga klinikens praxis och/eller klinisk inställning…Behandlingsnoten är inte nödvändig för att dokumentera medicinsk nödvändighet eller lämplighet hos de pågående behandlingstjänsterna. Beskrivningar av kvalificerade insatser bör ingå i planen eller progress note och är tillåtna, men inte krävs dagligen.,”
allt som sagt, WebPT: s interna faktureringsexperter Dianne Jewell, PT, DPT, PhD, FAPTA och John Wallace, PT, MS, tror att ”inklusive detalj bortom gymmet-record stil notation är värt extra tid, eftersom det kan hjälpa revisorerna att förstå varför du skickade koderna du gjorde på fordran.”
rollen som terapeut assistenter
som vi förklarade i den här artikeln, per Medicare, en terapeut assistent kan ge behandling-och komplett daglig not dokumentation-för patienter i ett öppenvården privat praktik inställning under direkt överinseende av en licensierad terapeut., Men för att få betalning för tjänster som tillhandahålls av en assistent, måste du inte bara uppfylla alla Medicare villkor, men också dokument som du har gjort det. Här är några tips från compliance expert Tom Ambury för att hjälpa dig att göra just det:
- Dokument som du har granskat POC med assistenten som tillhandahåller tjänster enligt dina instruktioner.
- gör anteckningar om regelbundna patientöversynsmöten med assistenten.
- förklara om / när behandlingen går vidare till nästa mer komplexa uppgift.,
- Cosign den dagliga noten och begära att din assistent dokumenterar att han eller hon ”tillhandahöll tjänster under direkt övervakning av (namn på övervakande terapeut).”
Observera att dagliga anteckningar är den enda dokumentationen som en terapeut kan slutföra, eftersom den licensierade terapeuten måste hantera allt som kräver klinisk bedömning eller analys.
lägesrapporten
minst en licensierad terapeut måste fylla i en lägesrapport—a.k.a. lägesrapport—för varje patient vid sitt tionde besök., I det måste terapeuten:
- inkludera en utvärdering av patientens framsteg mot nuvarande mål.
- gör en professionell bedömning om fortsatt vård.
- ändra mål och / eller behandling, om det behövs.
- avsluta tjänster, om det behövs (se avsnittet ansvarsfrihet not nedan).
enligt Jewell och Wallace är ”Medicare progress report avsedd att ta itu med patientens framsteg mot hans eller hennes mål som noterats i den etablerade vårdplanen., Att helt enkelt dokumentera behandling som tillhandahålls vid det tionde besöket uppfyller inte detta krav – även om du utför uppföljning standardiserad testning och rekordresultat.”
det är också viktigt att notera att medan du kan fakturera för omvärderingar, kan du inte fakturera för progress notes. I en progress-anteckning motiverar du helt enkelt den fortsatta medicinska nödvändigheten av din vård. Dessutom är det inte lämpligt att fakturera för en ny utvärdering när du bara fyller i en rutinmässig förloppsanteckning., Som vi diskuterade här är de omständigheter under vilka du ska utföra och bill för en re-eval faktiskt ganska begränsade. Att göra det regelbundet kan kasta upp en stor röd flagga.
sammanfattningen av urladdning
för att slutföra en urladdning måste den licensierade terapeuten specificera slutsatsen av patientens vård och hans eller hennes efterföljande urladdning. Som vi förklarade i det här inlägget, vid urladdning, bör försvarlig dokumentation ” inkludera en objektiv sammanfattning som jämför patientens status när behandlingen började sin status vid slutet av behandlingen.,”
letar du efter ännu mer dokumentations bästa praxis? Ladda ner din gratis kopia av vår försvarbara dokumentation toolkit idag. Förutom riktigt användbara rekommendationer för att säkerställa din dokumentation motstår granskning, får du också djupgående dokumentationsexempel och strategier för att utföra en internrevision. Du är ju bättre än Medicare, eller hur?