Madame Lelica

Abstrakt

livmodermomier är de vanligaste godartade tillväxterna som påverkar det kvinnliga reproduktionssystemet, som förekommer hos 20-40% av kvinnorna, medan incidensen under graviditeten uppskattas från 0.1 till 3.9%. Den lägre incidensen under graviditeten beror på sambandet med infertilitet och låga graviditets-och implanteringshastigheter efter in vitro fertiliseringsbehandling. Uterinmyom är vanligtvis asymptomatiska under graviditeten., Men ibland kan pedunculated fibroids torsion eller andra överlagda komplikationer orsaka akut buksmärta. Det finns många kontroverser i att utföra myomektomi under kejsarsnitt på grund av risken för blödning. Ändå uppstår majoriteten av indikationen före arbete och leverans på grund av akuta symptom som leder till en diskussion om behovet av intervention under graviditeten., Därför presenterar vi ett fall av framgångsrik multipel laparotomisk myomektomi vid 17 + 2 veckors graviditetsålder och en systematisk genomgång av litteraturen för att klargöra tillvägagångssättet för detta patologiska tillstånd och dess effekt på graviditetsresultatet.

1. Inledning

livmodermom är de vanligaste godartade tillväxterna som påverkar det kvinnliga reproduktionssystemet, som förekommer hos 20-40% av kvinnorna , medan incidensen under graviditeten uppskattas från 0.1 till 3.9%., Den lägre incidensen under graviditeten beror på sambandet med infertilitet och låga graviditets-och implanteringshastigheter efter in vitro fertiliseringsbehandling . Uterinmyom är vanligtvis asymptomatiska under graviditeten. Men ibland kan pedunculated fibroids torsion eller andra överlagda komplikationer orsaka akut buksmärta. Urin och gastroenteriska symptom kan uppstå på grund av den snabba ökningen i storlek på grund av hyperestrogen miljö och följaktligen kompression och förskjutning av omgivande organ., Dessutom predisponerar fibroids för graviditetskomplikationer, inklusive tidigt missfall, blödning före förlossningen, för tidigt arbete, för tidig hinnbristning, fetala malpresentationer, arbetsdystoci och postpartum blödning.

konservativ behandling med antiinflammatorisk behandling anses vara en guldstandard, och kirurgi undviks vanligtvis under graviditeten på grund av risken för hysterektomi sekundär till allvarlig blödning, graviditetsskada och graviditetsförlust ., De viktigaste förutsättningarna som oundvikligen inducerar det kirurgiska förfarandet är torsionen av pedunculated fibroids eller sällsynta fall av nekros, resulterande inflammatoriska peritoneal reaktion, och slutligen, om symtomen kvarstår efter 72 timmars farmakologisk terapi . Därför behöver diagnosen en särskild uppmärksamhet för det lämpliga förvaltningsvalet. Kirurgiskt avlägsnande fibroids under graviditeten kan utföras genom laparotomi eller laparoskopi teknik med hänsyn till volymen och placeringen av knölar .,

laparoskopi kan övervägas i utvalda fall som små, subserösa, pedunculated myomas.

det finns många kontroverser i att utföra myomektomi under kejsarsnitt på grund av risken för blödning . Ändå uppstår majoriteten av indikationen före arbete och leverans på grund av akuta symptom som leder till en diskussion om behovet av intervention under graviditeten.,

därför presenterar vi ett fall av framgångsrik multipel laparotomisk myomektomi vid 17 + 2 veckors graviditetsålder och en systematisk genomgång av litteraturen för att klargöra tillvägagångssättet för detta patologiska tillstånd och dess effekt på graviditetsresultatet.

2. Fallrapport

Livmodermomerna är vanligtvis asymptomatiska under graviditeten. Pedunculated fibroids torsion kan emellertid ibland orsaka akut buksmärta .,

de flesta fall av laparotomisk myomektomi som beskrivs i litteraturen har utförts under en kejsarsnitt på grund av risken att hantera dem kirurgiskt vid låg graviditetsålder . Vi presenterar ett fall av en framgångsrik multipel laparotomisk myomektomi under graviditetens andra trimester.

en 36-årig, sjukligt överviktig primigravida presenterad vid vårt akutrum vid 17 + 0 veckors graviditetsålder som klagar på buksmärta., Vid klinisk undersökning verkade livmodern vara av högre volym jämfört med graviditetsåldern, buken var smärtsam men behandlingsbar och obstetrisk undersökning var normal. Patienten hänvisades sedan till oss enhet av vår avdelning för vidare utvärdering. Sonografisk bedömning avslöjade närvaron av tre subserous myom belägna på den främre väggen (maximal diameter: 13,2 cm), den högra väggen (maximal diameter: 12,6 cm), och den vänstra väggen (maximal diameter: 11,7 cm) av livmodern, respektive. Alla myom vakuoliserades inuti som för misstänkt nekros., Skanningen visade också andra flera myom mindre än 3 cm i storlek. Vitala tecken övervakades (blodtryck 140/90 mmHg, maternell hjärtfrekvens 124 bmp, SO2 94%, apyretisk). Fostervätska var normalt och fostrets välbefinnande bevarades. Således togs patienten in i Högriskgraviditetsenheten. Vid insamling av den medicinska historien avslöjade den första trimestern ultraljudsskanningen, utförd vid 11 veckors graviditet, närvaron av samma lesioner med en storlek av 10,8 cm, 10,2 cm respektive 6.14 cm.,

laboratoriestudier visade stigande inflammatoriska markörer (C-reaktivt protein: 354 mg/l; WBC: 16.92 × 103 µL).

på grund av att symptomen kvarstår, trots två dagar av smärtstillande, antispastisk och antibiotikabehandling, efter tvärvetenskaplig diskussion och en grundlig rådgivning för att informera föräldrarna om de kirurgiska och postoperativa riskerna i samband med livmoderkirurgi under graviditeten, genomgick patienten operation. Laparotomi tillvägagångssätt genom längsgående hudsnitt, med tanke på volymen och positionen för myomerna, utfördes under generell anestesi., Tre stora skrymmande subserous pedunculated myomas bevisades, den största ligger vid livmoder fundus, med en maximal diameter på 15 cm och en vridning av dess pedicle (Figur 1). Vidare hittades intra-abdominala vidhäftningar inom peritonealhålan. Blunt dissektion gjordes för att frigöra omentum och leta efter bilagan, vilket var normalt. De tre stora myom som framgår av ultraljud avlägsnades och skickades för patologisk undersökning. En bäckdränering lämnades och avlägsnades 24 timmar postoperativt., Patologi visade utbredda fenomen av nekros, särskilt i myomen med vridning av dess pedikel.

Figur 1

myom i livmoderfonden med bevis på vridning av dess pedikel.

under de följande nio dagarna fick patienten antibiotika, lågmolekylärt heparin och progesteron och fostrets hjärtslag kontrollerades dagligen., Med tanke på förbättringen i kliniskt tillstånd utmatades patienten med en indikation på behandling med progesteron och lågmolekylärt heparin.

tre veckor senare, vid 21 veckors graviditet, togs patienten igen på grund av buksmärta. Obstetrisk utvärdering avslöjade cervical effacement och transvaginal ultraljudsskanning visade en minskning av cervikal Längd (18 mm), funneling och slam. En ultraljudsundersökning utfördes som visade bra fostervariabler. Följaktligen ökade behandlingen med progesteron., Patienten hade en positiv vaginalkultur för Staphylococcus haemolyticus, urinkulturen var negativ och C-reaktivt protein resulterade i att det var positivt. Därför gavs antibiotikabehandling med makrolider, enligt antibiogram-resultatet. En cervikal cerclage föreslogs till patienten, men hon vägrade att genomgå förfarandet.

sjukhusvistelse varade i sju dagar; då kvinnan släpptes på grund av en förbättring av hennes kliniska tillstånd., Patienten genomgick obstetrisk utvärdering varannan vecka tills hon presenterade i arbete och levererade vaginalt vid 38 + 1 veckors graviditet en frisk kvinnlig nyfödd på 2940 g, lämplig för graviditetsålder enligt nationella tillväxtkurvor . Apgar poäng var 9/10 vid 1′ respektive 5′.

3. Datakälla och litteratursökning

för att identifiera potentiellt berättigade studier sökte vi PubMed, Scopus och Cochrane Library (allt från början till 16 mars 2017). Inga språkrestriktioner tillämpades ursprungligen., Vi använde en kombination av nyckelord och textord som representeras av ”myomektomi”, ”myom” och ”graviditet.”

två granskare (Annachiara Basso och Mariana Rita Catalano) screenade självständigt titlarna och abstrakterna av poster som hämtades genom databassökningar. Båda granskarna rekommenderade studier för fulltextgranskningen. Skärmen med fulltextartiklar som rekommenderas av minst en granskare gjordes oberoende av samma två granskare och bedömdes för att ingå i den systematiska översynen. Oenigheter mellan granskare löstes genom konsensus., För alla fulltextsmanuskript analyserades referenslistor för att hitta ytterligare kvalificerade studier.

4. Resultat

den elektroniska databassökningen gav totalt 1855 resultat. Efter duplicerad uteslutning fanns det 1611 citat kvar. Av dessa var 1508 inte relevanta för översynen baserad på titel och abstrakt screening. 103 studier övervägdes för fulltextbedömning, varav 40 uteslutits av följande skäl: vi kunde inte översätta 31 artiklar, medan nio papper inte kunde hämtas även efter internationell bibliotekariesökning.,

totalt sett införlivades 63 artiklar för vidare bedömning. Urvalsprocessen för studien visas i Figur 2. De viktigaste egenskaperna hos de valda studierna ingår i Tabell 1.,

5. Diskussion

vår recension inkluderade 197 kvinnor som genomgår myomektomi under graviditeten. Förfarandet var framgångsrikt hos 184 kvinnor, medan i de återstående 13 Fallen hände ett missfall eller fosterdöd efter myomektomi.,

i 14 fall valdes ett laparoskopiskt tillvägagångssätt; i ett fall var det en vaginal operation, medan alla andra fall för vilka den kirurgiska informationen var tillgänglig genomgick laparotomi. Dessa data bekräftar att det mest använda kirurgiska ingreppet för myom under graviditeten är laparotomivägen.

moderns resultat var gynnsamma efter myomektomi, med endast två episoder av hemoperitoneum , en livmoder abscess , och endast en kvinna som kräver perioperativ blodtransfusion .,

dessutom var analysen av alla rapporter begränsad av två faktorer: (1) heterogeniteten hos diagnostisk information samt beskrivande data kopplade till operation och patologiundersökning som inte möjliggjorde tydlig kategorisering av patologin preoperativt och postoperativt och (2) den stora mängden saknade eller orapporterade data.

6. Slutsats

myomektomi är ett genomförbart förfarande om det utförs under graviditeten., Kandidater måste väljas noggrant bland dem med symptomatiska myom, eftersom bukkirurgi under graviditeten kan associeras med en ökad risk för utvecklingen av de stora obstetriska syndromen, särskilt för tidig arbetskraft och leverans.

Utlämnande

Detta dokument har presenterats i del i den 19: e Nationella Kongressen av det italienska Samhället i Perinatal Medicin (Società Italiana di Medicina Perinatale, SIMP), Neapel (Italien), 19-21 januari 2017.

intressekonflikter

författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter.