av Martin Coster, DVM, MS
diplomat, American College of Veterinary Oftalmologists
angell.org/eyes
glaukom är en av de vanligaste ögonsjukdomarna och orsakerna till blindhet hos hundar. Även om det finns många medicinska terapier för glaukom, finns det ingen de facto botemedel och många fall kommer så småningom att utveckla en genombrottshöjning i intraokulärt tryck (IOP) vilket resulterar i smärta och synförlust.,
När medicinsk hantering av glaukom misslyckas finns det synbesparande kirurgiska alternativ tillgängliga. Parametrarna för att göra ett kirurgiskt beslut är ganska nyanserade, beroende på den enskilda patienten, klienten och till och med den behandlande ögonläkaren. Eftersom riskerna för kirurgi kan innefatta IOP-exacerbation och blindhet, måste riskerna och fördelarna med något kirurgiskt ingrepp noggrant övervägas. Det finns bara en handfull artiklar som rapporterar faktiska framgångsfrekvenser för kirurgisk hantering av glaukom., I denna artikel presenteras rapporterade objektiva framgångssatser, för att bättre informera subjektiva beslutsparametrar.
precis som med medicinsk hantering finns det två allmänna kategorier av kirurgisk terapi-De som ökar utflödet av vattenhumor (dränering eller skakning) och de som stoppar produktionen av vattenhumor (via förstörelse av ciliärkroppen eller cykloablation). I veterinärmedicin tenderar cyklodestruktiva förfaranden att ha större framgång än shunting-förfaranden, även om de ofta kombineras., Under de senaste 20 åren har det skett en utveckling av kirurgisk glaukomhantering, som börjar med transscleral applicering av första flytande kväve och sedan diodlaserenergi till ciliarkroppen, fortsätter med endoskopisk lasering inifrån ögat, och senast kommer full cirkel till transscleral applicering av Mikropulse® laserenergi. Linjerna är suddiga mellan dessa” tidigare”,” nuvarande ”och” framtida ”terapier, utan ett enda förfarande som definitivt står ut som en ”guldstandard”.”
det förflutna?,
Transscleral cyclocryotherapy, eller appliceringen av en flytande kvävekyld kontaktsond till sclera som överlägger ciliarkroppen, rapporterades initialt för kirurgisk kontroll av glaukom. Detta ersattes sedan i stor utsträckning och snabbt med diodlaser transscleral cyclophotokoagulation (TSCP). I denna procedur appliceras diodlaserenergi med en kontaktsond placerad utanför sclera, 3-4 mm Bakre till limbus, som förmodligen ligger över ciliarkroppen (Figur 1).,
Figur 1: Transscleral cyclophotokoagulation för glaukom (i en kanin), med diodlaserenheten infälld. Jordklotet stabiliseras med pincett på limbus och laserenergi som appliceras på ett transscleralt sätt, bakre till limbus som ligger över den presumptiva platsen för ciliarkroppen.
TSCP kan kombineras med vattenhumor dräneringsanordningar. Ahmed-ventilen gonioimplant är den mest populära av sådana enheter (figurerna 2-4)., Den består av en fotplatta som placeras mellan sclera och konjunktiva och sutureras till sclera, med rör som sätts in i den främre kammaren. Vattenhumor strömmar sålunda ut ur slangen i fotplattområdet, där det absorberas av konjunktiva. Kortvarigt misslyckande kan uppstå på grund av ocklusiv fibrinbildning i och runt slangen. Lång sikt kan detta och ärrvävnad som ockluderar fotplattans absorptionsområde eller extrudering av implantatet också orsaka misslyckande.,
Figur 2: Ahmed valve gonioimplant (Fotplatta med suturhål till höger, slang till vänster).
Figur 3: Ahmed valve gonioimplant på plats i en hunds vänstra öga. Observera slangen som kommer in i ögat vid limbus vid klockan 1.
Figur 4: två Ahmed-ventilgonioimplanter på plats i hundens högra öga. Notera slangen som kommer in i ögat vid limbus vid 7 och 11 klockan positioner., Denna hund upprätthöll intraokulärt tryck och syn i ett år efter tscp och den första Ahmed-ventilplaceringen, men en andra ventil placerades sedan för återkommande glaukom.
tabell 1 presenterar en sammanfattning av det ettåriga resultatet för IOP-kontroll och vision i 6 rapporter om användningen av TSCP ensamt eller i kombination med Ahmed-ventilplacering. Kontroll av IOP under ett år rapporterades hos 51 till 92% av patienterna, medan syn var närvarande vid ett år hos 41 till 89% av patienterna(även om alla utom en studie var i intervallet 40-60% för syn)., Kombinera alla dessa studier i en patientpopulation resulterar i ett år IOP kontroll i 132/197 (67%) och ett års syn i 56 / 105 (53%).
tabell 1: Sammanfattning av 6 peer-reviewed studier på diodlasertransscleral cyclophotokoagulation (TSCP) med eller utan Ahmed valve placering, för kontroll av glaukom hos hundar. Lens extraktion
* 1999 studien omfattar fall som behandlas med flytande kväve cyklocryotherapy istället för laser.
nuet?,
med utgångspunkt i denna teknik är diodlaser endoskopisk cyklofotokoagulering (ECP) ett senare framsteg i glaukombehandling. Genom att sätta in ett endoskop direkt i ögat, typiskt via ett limbalt snitt, kan ciliära processer i ciliarkroppen visualiseras direkt (Figur 5) och därmed kan laserenergi appliceras mer direkt än vad som är möjligt via det transsclerala tillvägagångssättet. Detta gör att lägre energiinställningar kan användas, vilket potentiellt minskar komplikationer som inflammation och blödning och därmed förbättrar potentialen för framgång., Tyvärr utesluter linsen visualisering och behandling av hela ciliärprocessen, och därför måste ett beslut fattas för att endast behandla den synliga delen av processerna eller (oftare) för att samtidigt kirurgiskt avlägsna linsen som vid phacoemulsification kataraktoperation, vilket ökar kostnaden.
Figur 5: intraoperativ bild av diodlaser endoskopisk cyklofotokoagulering, som visar ciliära processer som genomgår laserterapi.
en video av ECP-proceduren är tillgänglig med den här artikeln och kan ses här: https://www.mspca.org/wp-content/uploads/2018/03/ECP-1.mov., Videon visar de ciliära processer som laser ablated från uppsvällda huvudet längst upp på skärmen till avsmalnande svans lägre ner. Den röda laserstrålen är synlig och ciliärprocessen blir vit och kontraherar när den lasras.
till författarnas kunskap finns det inga peer-reviewed publikationer om användningen av ECP hos hundar. Men år 2013 presenterade Lutz et al en abstrakt vid det årliga mötet för American College of Veterinary Ophthalmologists (ACVO), som rapporterade resultaten hos 309 hundar behandlade med ECP., Primär glaukom var närvarande hos 86 hundar (97 ögon) och sekundär glaukom hos 171 hundar (212 ögon). Resultaten för IOP-kontroll och vision i båda dessa kohorter tillsammans presenteras i Tabell 2.
tabell 2: resultat av diodlaser endoskopisk cyklofotokoagulering för kontroll av primär och sekundär glaukom hos hundar, som rapporterats av Lutz et al (2013).
framtiden?
slutligen är den nyaste rapporterade modaliteten tillgänglig för behandling av caninglaukom Mikropulse® – systemet av IRIDEX Corporation., Återgå till transscleral metod för energi leverans, har denna laser en on-off duty cykel som gör det möjligt för den behandlade vävnaden att svalna mellan skurar av energi. Spridningen av värme till intilliggande vävnader reduceras sålunda, vilket minskar risken för komplikationer.
MicroPulse® transscleral diod laser cyclophotocoagulation (mTSCPC) rapporterades i 2 abstracts vid 2017 ACVO konferens. Sapienza et al rapporterade en 53% (17 / 32) framgång för en enda lasering, och 75% (9 / 12) för upprepad lasering, vilket ger en total 81% (26 / 32) framgång i kontroll IOP., Sebbag et al kontrolleras glaukom med 50% (7/14) av deras fall, med IOP minska 50-87%. Dessa preliminära resultat är uppmuntrande, men peer-reviewed studier med större antal fall behövs, och för författarens kunskap finns det få ställen som har denna laser tillgänglig för närvarande.
slutsatser
ett års resultat rapporteras vanligtvis som ett riktmärke för framgång i glaukomoperation, vilket balanserar behovet av långsiktiga data med förlust av fall till uppföljning., Huvuddelen av de data som finns tillgängliga inom veterinärmedicin om resultat efter glaukom kirurgi är på transscleral cyklofotokoagulation, med eller utan Ahmed ventil placering. Även om det inte är vetenskapligt lämpligt, visar kombinationen av alla rapporterade studier från 1997-2011 om TSCP ett års IOP-kontroll i 132/197 (67%) och ett års vision i 56/105 (53%). Mer peer-reviewed data behövs för att bättre förstå fördelarna med endoskopisk cyklofotokoagulering över TSCP. MicroPulse® – terapi väntar på ytterligare undersökning.,
referenser& Ytterligare läsning:
Bentley e, Miller PE, Murphy CJ et al. Kombinerat cycloablation och gonioimplantation för behandling av glaukom hos hundar: 18 fall (1992-98). Journal of American Veterinary Medical Association 1999; 215: 1469-1472. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10579044
Bentley e, Nasisse m, Glover t et al. Implantation av filtreringsanordningar hos hundar med glaukom: preliminära resultat i 13 ögon. Veterinär och jämförande oftalmologi 1996; 6: 243-246.
Cook C, Davidson M, Brinkmann M et al., Diodlaser transscleral cyclophotokoagulation för behandling av glaukom hos hundar: resultat av sex och tolv månaders uppföljning. Veterinär och jämförande oftalmologi 1997; 7: 148-154.
Garcia Sanchez GA, Whitley RD, Brooks DE, et al. Ahmed-ventilimplantation för att kontrollera intraokulärt glaukom efter phacoemulsification och intraokulär linsimplantation hos en hund. Veterinär Oftalmologi 2005; 8: 139-144. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15762928
Gelatt KN, Brooks DE, Miller TR et al., Problem i oftalmisk terapi: utvecklingen av främre kammarskuntar för klinisk hantering av hundglukomerna. Framsteg inom veterinär och jämförande oftalmologi 1992; 2: 59-64.
Hardman C, Stanley RG. Diodlaser transscleral cyclophotokoagulation för behandling av primär glaukom hos 18 hundar: en retrospektiv studie. Veterinär Oftalmologi 2001; 4: 209-215. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11722786
Lima FE, Magacho L, Carvalho DM, et al. En prospektiv, jämförande studie mellan endoskopisk cyklofotokoagulering och Ahmed-dräneringsimplantatet i eldfast glaukom., Tidning av Glaukom 2004;13:233-237. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15118469
Lin SC. Endoskopisk och transscleral cyklofotokoagulering för behandling av eldfast glaukom. Tidning av Glaukom 2008;17:238-247. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18414112
Lutz EA, Webb TE, Bras-ID, et al. Diod endoskopisk cyklofotokoagulering hos hundar med primär och sekundär glaukom: 292 fall (2004-2013) i: 44: e årliga konferensen för American College of Veterinary Oftalmologists; 2013; Puerto Rico.
Sapienza JS, van der Woerdt A., Kombinerad transscleral diodlasercyklofotokoagulering och Ahmed gonioimplantation hos hundar med primär glaukom: 51 fall (1996-2004). Veterinär Oftalmologi 2005; 8: 121-127. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15762925
Sapienza JS, Kim K, Rodriguez E. kortvariga fynd hos 25 hundar som behandlats med mikropuls transscleral diodcyklofotokoagulering för eldfast glaukom . I: 48: e Årliga Konferensen av American College of Veterinary Ögonläkare; 2017; Baltimore, MD
Sebbag L, Allbaugh RA, Stark T, et al., Micropulse transscleral cyclophotokoagulation hos hundar med glaukom: preliminära resultat . I: 48: e årliga konferensen för American College of Veterinary Ophthalmologists; 2017; Baltimore, MD
Tinsley D, Betts DM. Klinisk erfarenhet av glaukomdräneringsanordning hos hundar. Veterinär och jämförande oftalmologi 1994; 4: 77-84.