Madame Lelica

ytmarkeringar

den xifisternala leden ligger vid toppen av den infrasternala vinkeln, sombildas av costal brosk 7 på varje sida. Xiphoidprocessensträcker sig in i vinkeln och den lilla fördjupningen av den anteriorabdominala väggen framför den är den epigastriska Fossen (eller ”pit of thestomach”). Costal marginalen bildas av costal brosk 7 till 10.

hela iliac crest är vanligtvis palpabel. Dess mest superiorpart ligger något bakom., Den främre överlägsen iliacspine är ofta synlig, och den bakre överlägsen iliac ryggraden ärvanligtvis markerad av en dimple. Pubic tubercle är ca 2 till 3 cmlateralt till medianplanet.

linea alba (en median fåra) och linea semilunaris (lateral Border av rectus muskeln) är vanligtvis uppenbara i mager, muskulaturindivider på sammandragning av bukväggen. Navelsträngen ärvanligtvis mellan L3 och L5 vertebral nivå, men dess position ärhögvariabel.

det inguinala ligamentet är i ljummen och sträcker sig från den anteriorsuperior iliac ryggraden till pubic tubercle., Hudvecket vidfunktion i buken och låret ligger omedelbart sämre ochparallellt mot inguinalbandet. Den djupa inguinalringen äromedelbart överlägsen midinguinalpunkten, och den ytliga ringen är ca 1 cm överlägsen och lateral till pubic tubercle.

plan och regioner (fig. 25-1)

för beskrivande ändamål kan buken delas in i kvadranter(vänster och höger, övre och nedre) med hjälp av medianplanet och theumbilicus. Det är vanligt att relatera smärtor, svullnader ellerpositioner av organ till en av dessa regioner., Andra nomenklaturer för buken plan och regioner har använts tidigare (se fig. 25-1) ochkan fortfarande uppstå från tid till annan.

anteriort innehåller bukväggen rectus abdominis-musklerna och aponeuroserna av de tre musklerna (den yttre och internaloblique och transversus) som bildar mycket av bukets sida.Posteriort projicerar ländkotorna och intervertebrala skivornaanteriorward (fig. 25-2)., Det mesta av bukväggen är skiktad på följande sätt: (1) hud, (2) subkutan vävnad, (3) muskler och fasciae (eller ben), (4) extraperitoneal vävnad och (5) bukhinnan.Den ytliga delen av den subkutana vävnaden är fet; den djupa delenär mer membranös (dvs kollagenös) och är förankrad i inguinalligamentet och fascia lata, vilket begränsar spridningen av urin in ihög efter bristning av urinröret under det urogenitala membranet.

anterolateral bukvägg

Muskler(fikon., 25-3, 25-4, 25-5, 25-6 och 25-7)

Den främre delen av bukväggen innehåller rectus abdominisand pyramidalis muskler. De yttre och inre sneda musklerna ochtransversus abdominis muskeln är laterala (tabell 25-1).

fibrerna i rectus körs vertikalt. I allmänhet, de avexterna sneda muskler (jfr. de yttre interkostala musklerna) körsinteriör och främre (som i att sätta in en hand i en ficka), de avden inre sneda muskeln (jfr. den inre interkostal muskler) gomostly överlägsen och främre, och de av transversus passtransversely.,*

extern sned aponeuros.

aponeurosen hos den yttre sneda muskeln passerar framför rectus abdominis. Dess underlägsna kant sträcker sig från anteriornasuperior iliac ryggrad till pubic tubercle och är känd som inguinalligament. En del som fortsätter bakre (mot överlägsen pubicramus) kallas lacunar ligamentet. En ytterligare förlängning i sidled(längs pektinpubis av den överlägsna pubic ramus) kallas denpektineala ligamentet (fig. 25-7).,#

Lateral till pubic tubercle, aponeurosen hos den yttre obliquemuscle delas in i medial och lateral crura, som avviker för att bilda denytliga inguinalringen. Den ytliga inguinalringen kan varahittad genom att trycka skrothuden uppåt längs spermatkabeln till enpunkt omedelbart ovanför pubic tubercle och sedan passera fingerbackward. Ringen medger normalt lillfingerens spets.

Intern sned aponeuros.,

aponeurosen hos den inre sneda muskeln delar sig i anterioraoch bakre skikt, som passerar respektive framför och bakomrektusmuskeln för att nå linea alba. Linea alba är themedian, fibrös korsning av aponeuroserna, som sträcker sig vertikaltfrån xiphoidprocessen till pubic symphysis. Divisionen intoanterior och bakre skikt är frånvarande bakom, däraponeuroser av alla tre musklerna passerar framför rectus musklerna för att nå linea alba., Inferiort kallas den mediala delen av den fusedinre sneda och transversus aponeuroses conjoinedtendon.

fascia Transversalis.

fascian på den inre ytan av transversus abdominisserves som epimysium och är känd som fascia transversalis. Det passerarposterior till rectus mantel och korsar mittplanet. Det ärkontinuerligt med bukets allmänna fascia i den utsträckning det betraktas av vissa som en del av den extraperitoneala bindväven.

Rectus mantel.

rectus mantel (fig., 25-6) beskrivs som bestående av främre ochposteriora skikt (lamella) som bildas av aponeuroserna i externaoch inre sneda och transversus abdominus muskler. Theseaponeuroses träffas på den laterala kanten av rectus längs en krökt linetermed linea semilunaris, som sträcker sig från den 9: e costalcartilage till blygd tuberkel och är ofta synliga i tunna, muscularpeople. Genom det mesta av buken delar aponeuroserna sig för att passerarunt vardera sidan av rektusmuskeln som skapar en främre ochposterior mantel., Den främre manteln består av aponeurosisenav det yttre sneda och ett främre skikt av aponeurosen avinre sneda; den bakre manteln i det bakre skiktet avinre sneda och aponeurosen hos transversus abdominismuscle. Sämre än det plan som ligger ungefär halvvägs mellan naveln och symfysen pubis, alla tre aponeurosespass främre till rectus muskeln., Detta främre förskjutning av theaponeuroses skapar en crescentic avgränsningen i posteriorlamella av rectus mantel kallas bågformad linje, under vilken only fascia transversalis skiljer rectus abdominis muskel från theparietal bukhinnan.

åtgärder.

musklerna i bukväggen skyddar inälvorna och hjälper till attunderhålla eller öka intra-abdominalt tryck. De flyttar också thetrunk och hjälper till att upprätthålla hållning. Recti böjer stammen motmotstånd, och de kan testas genom att ha ett bakre ämne flex thetrunk utan att använda armarna., Obliqui och transversi ökarintra-abdominalt tryck och är därför viktiga vid andning,avföring, miktur, förlossning och kräkningar. Obliqui ocksåbidrog i rörelser på stammen.

Inguinal kanal.

inguinalkanalen är en sned passage genom bukväggen. Det är upptaget av spermatkabeln eller av det runda ligamentet avlivmodern, och den innehåller ilioinguinalnerven. Det är ca 3 till 5 cm lång (fikon. 25-7, 25-8, 25-9 och 25-10 ochtabell 25-2).Kanalen är potentiellt ett svagt område genom vilket en inguinal bråckkan förekomma., Många olika synpunkter finns om kanalen och desskirurgi, till stor del på grund av variationer och en förvirrande terminologi.

ductus (vas) deferens kurvor runt den laterala sidan av inferior epigastrisk artär och förenas av nerver och kärl inbäddade i extraperitoneal bindväv för att bilda sädesledare.Överlägsen mitten av mittpunkten passerar sladden den djupa inguinalringen. Den djupa inguinalringen är en slitsliknande öppning i transversalisfascia. Sladden går sedan medialt och inferiort iinguinalkanalen och framträder genom den ytliga inguinalringen., SomDen spermatiska sladden korsar den muskulära delen av den inre obliquemuscleen, den förvärvar en beläggning av cremastermuskel och cremastericfascia. Den ytliga inguinalringen är en triangulär öppning iaponeurosen hos den yttre sneda muskeln (fig. 25-10A).i sin kurs genom kanalen förvärvar spermatkabeln mantelerfrån var och en av lagren i bukväggen genom vilken den passerar.Den bakre väggen i inguinalkanalen bildas av transversalisfascia och aponeurosen hos transversus abdominis muskeln., Denanteriörväggen bildas av aponeurosen hos den yttre sneda muskeln och i sidled av inre sneda muskelfibrer. Överlägsen tillkanalen är de övergripande fibrerna i den inre sneda muskeln ochtransversus abdominis-muskeln, som kommer ihop för att fästa vid den anslutna senan (falx inguinales). Golvet (sämre aspekt) avinguinalkanalen bildas av inguinal och lacunar ligament. Deinferior epigastriska kärlen ligger bakre till kanalen, omedelbartmedial till den djupa ringen., Den inguinala triangeln bildas avinferior epigastriska kärl( superolateralt), den laterala gränsen till rektus (medialt) och inguinalbandet (inferolateralt) (fig. 25-9).

det främsta skyddet av inguinalkanalen är muskulärt. Musklernasom ökar intra-abdominal tryck och tenderar att tvinga bukeninnehåll i kanalen samtidigt tenderar att begränsa kanalen ochstäng ringarna. Till exempel rör sig den djupa ringen i sidled andupward, stänger som en slutare och gör kanalen längre och meroblique.

Herniae (fikon., 25-8 och 25-11)

en bråck är ett onormalt utsprång av en struktur genom vävnadersom normalt innehåller den. Herniae förekommer oftast i inguinal,femoral och navelregioner.

Inguinal herniae är antingen indirekta eller direkta. I en indirekt, oroblique, inguinal bråck, kommer bukinnehållet in i inguinalkanalengenom den djupa inguinalringen. Medfödda faktorer, särskilt en deleller helt patentprocessus vaginalis, tros vara viktiga. Lagarna är i princip de av sädesledare., I en direkt inguinalhernia kommer bukinnehållet in i inguinalkanalen genom dessposteriorvägg, medial till den underlägsna epigastriska artären, d.v. s. i inguinal triangeln. Bråcken sticker framåt mot (men sällangenom) den ytliga inguinalringen. Direkt herniae förvärvas ochberor på svaghet i den bakre väggen. Säcken bildas avperitoneum.

femorala bråck (se fig. 25-8) diskuteras med låret (Kapitel 15).

navelbråck är vanligtvis medfödda och resultatet av en ofullständigavstängning av bukväggen., Lufthål herniae kan också uppstå throughdefects eller brister i linea alba eller längs linea semilunaris.

blodkärl och lymfdränage(se fig. 13-5, 24-2 och 32-1)

de kutana venerna och lymfkärlen dräneras i två riktningar från ungefär navelsträngens nivå: (1) uppåt till detorako-epigastriska och laterala bröstvenerna (vilket gerkollsidig cirkulation i caval obstruktion) respektive till axillära noder respektive (2) nedåt till den stora saphenösa venen och efterföljande inguinalnoder., Subkutana vener nära theumbilicus anastomos med portalvenen genom grenar längsleverns livmoder.

bortsett från grenar (den ytliga epigastriska och ytligacirkumflex iliac) av lårbensartären, de främsta artärerna ibudominalväggen är två ovan (den överlägsna epigastrisk ochmuskulophrenic) från den inre bröstartären och två nedan (deinferior epigastrisk och djup circumflex iliac) från den yttre iliacartery. Den överlägsna epigastriska artären går in i rektus mantel ochböjer bakom den muskeln., De muskulofrena artärkurserna längdkostnadsmarginalen. Den sämre epigastriska artären (se fig. 25-9), som uppstår nära mittpunkten, stiger förbi den mediala marginalen på den djupa ringen, där ductus defenrens krokar runt sin laterala side.As den fortsätter mot sidokanten av rectus abdominis, denbildar den superolaterala gränsen för den inguinala triangeln. Slutligen stiger theartery bakom rectus i ett fack av rectus mantel.,Anastomoserna mellan de överlägsna och sämre epigastriskaartärerna ger säkerheter cirkulation mellan de subklaviska ochexterna iliacartärerna. Den djupa circumflex iliacartären (seefig. 32-1) fortsätter i sidled mellan transversus och de inre snedställda musklerna och når den främre överlägsen iliac ryggraden.

nerver (se fig. 25-12 och 30-7)

bukväggen levereras av interkostal nerver 7 till 11 (thethoraco-buken nerver) och av subcostal, iliohypogastric, andilio-ljumskbråck nerver (fig. 25-12)., Ett band av hud levereras av senareoch främre kutana grenar av var och en av dessa nerver (förutom theilio-inguinal, som är en gren av den första ländryggsnerven). Theoverlap i distribution är sådan att en del av ett enda nervresultati endast minskad känsla i sitt försörjningsområde. De lägre interkostala nerverna reser i grunden mellan den inre sneda muskeln och transversus abdominis. (På samma sätt i bröstkorgen, deinterkostala nerver löper mellan mitten ochdjupa lager.,)

Umbilicus

naveln (omphalos på grekiska), eller naveln, är en median depressionvissa avstånd ovanför pubis. Det indikerar platsen för fastsättning av navelsträngen före födseln, och även hos vuxna, någrakonstituenter i sladden är igenkännliga på den inre aspekten avbuktens vägg. Alla lager av bukväggen är smält vid theumbilicus, och subkutant fett som ackumuleras runt marginernaorsakar naveln att verka deprimerad.

Bakre bukväggen (seefigs., 15-6, 25-6, 25-13 och29-5)

den bakre bukväggen bildas av kropparna ochintervertebrala skivor i ländryggen och av iliopsoasmuskel, quadratus lumborum-muskeln, iliacbenet och membranet (fig.25-13).Mot denna bakgrund ligger aorta, nedre hålvenen, njurar, suprarenala körtlar och stigande och fallande kolon.

iliopsoas är lårets och stammen Huvud flexor. Iliacusarises från iliac fossa, och psoas major härrör från lumbarvertebrae; den kombinerade muskeln (iliopsoas) sätts in i lårbenets lessertrochanter., Psoas kan biträdas av en främre slip,psoas minor, som härrör från vertebrala kroppar (T12 och L1) och är huvudsakligen in i den bågformiga linjen i ilium. Fascial continuityoccurs mellan transversalis och thoracolumbar fasciae, psoassheath och fascia iliaca. Psoasmanteln, fäst vid lumbartransverse processer och kroppar, möjliggör smittspridning (t.ex. en tuberkulös abscess från en vertebral kropp) i låret (psoasabscess). Quadratus lumborum stiger från iliac crest tillsista revben och är förankrad medialt till ländryggen tvärgående processer.,Den böjer förmodligen stammen i sidled. Iliacus levereras avfemoral nerv, och psoas och quadratus lumborum muskler ärstödd av ländryggen plexus.

frågor

25-1 vid vilken vertebral nivå är theumbilicus?

25-2 Vad är fiberns riktning av den yttre sneda muskeln?,

25-3 Vad är inguinalbandet?

25-4 vad och var är den ytliga ringen?

25-5 vad och var är den djupa inguinalringen?,

25-6 Vad ger det främsta skyddet av inguinalkanalen?

25-7 vilka är gränserna för deninguinala triangeln?

25-8 i vilken dermatom är naveln?

25-9 Vad är exomphalos?

Figure legends

figur 25-1chief plan och klassiska regioner i buken. Höger-och vänsterplan korsar marginalerna. T, transpyloriskt plan.,

figur 25-2a, undersökning eller ”scout”, film av buken, med betoning på lumbarvertebrae. Notera de tolfte revbenen, kropparna och tvärgående och spinösaprocesser av ryggkotor (L4 spinous process är på supracristalplane) och gas i tjocktarmen, särskilt i nedstigningenkolon. B, undersökning film med betoning på mjuka vävnader. Notera njurarna, psoas stora muskler och urinblåsan. De tolfte revbenen är mycketkortare än i A. notera de tvärgående processerna i lumbarvertebrae och sacroiliac lederna, sakrum och coccyx.,

figur 25-3yttre och inre sneda muskler. Fibrerna i en externoblique muskel är ungefär parallella med de motsatsinterna sneda muskeln. Den nedre ritningen visar linjen för dragningden vänstra yttre sneda och de högra inre sneda musklerna. Dessamuskler, som verkar tillsammans, böjer och roterar stammen.

figur 25-4inre och yttre sneda muskler. De nedre ritningarna visar deexterna och inre sneda musklerna på ena sidan som verkar tillsammans iböja stammen mot den sidan.

figur 25-5den transversus abdominis.,

figur 25-6rektusen och dess mantel. En, rectus abdominis. Pilar indikerarnivåer av ritningar B till D, som visar ett gemensamt arrangemang avheath som ses i horisontell sektion. Fascia transversalis är notshown separat från transversus aponeurosis.

figur 25-7Inguinal ligament (infälld), inguinal kanal och lager av pungen. Themain diagram kombinerar två plan: att inguinal ligament och asagittal plan genom pungen. Separationen av skikten äröverdelad., Fascia transversalis bildar det mesta av den bakre wallof inguinalkanalen och förlängs längs ductus deferens som deninre spermatiska fascia.

figur 25-8struktur av inguinal-och femorala regioner i förhållande till bråck.Den breda pilen representerar spermatkabeln. Den smallarrow indikerar medianplanet. (Efter Maisonnet och Coudane. Dessa avsnitt bygger till stor del på Lytle.)

figur 25-9den bakre aspekten av den främre bukväggen. Bukhinnan har i stor utsträckning avlägsnats från höger sida., En direkt inguinal bråckskulle komma in i inguinalkanalen genom sin bakre vägg, medial tillden sämre epigastriska artären.

figur 25-10anteriör aspekt av inguinalområdet, fortskrider från outsideinward, lager för lager. En, extern sned muskel och ytligtinguinal ring. B, inre sned muskel som sträcker sig medialt för att nåpubis. C, Transversus abdominis och fascia transversalis. D, skär kantar av iliopsoas och pektineus.

figur 25-11kongenital indirekt inguinal herniae. normal. B, Patent processusvaginalis. C, bråck i processen., D, Bergbana process, E, Herniainto bergbanan processen.

figur 25-12den kutana fördelningen av thoraco-abdominala nerver.

figur 25-13muskler i den bakre bukväggen. En, Quadratus lumborum andiliopsoas. I b har membranet tillsatts och de bågformiga ligamentnahar angivits. Konturen av rätt suprarenal, njurandureter visas. Defekter i membranet (diafragmabråck),av vilka många är medfödda, är vanligast runt matstrupen (diafragmabråck). Andra defekter är vanliga till vänster änpå höger sida., I B skulle en medfödd defekt (vertebrocostal Trigon)på vänster sida resultera i nära kontakt mellan vänster njureoch pleura.

* ett mer komplicerat arrangemang avanteriör bukväggen har föreslagits (N. N. Rizk, J. Anat.,131:373-385, 1980). Varje abdominal aponeuros sägs vara bilaminar, och de sex skikten av varje sida är sneda och korsar medianplaneni ett gemensamt område av decussation, nämligen linea alba.

# den traditionella redogörelsen för inguinalanatomi har ifrågasatts. Det inguinala ”ligamentet”, som visar noligamentös förtjockning, är komplicerat (J. F., Doyle, J. Anat.,108:297-304, 1971). W. J. Lytle hävdar att den krökta kanten avlakunär ligament är fixerad runt lårbenets mediala väggoch att lårbenskanalen inte begränsas medialt av den krökta kanten,är inte en vertikal tratt och går inte in i låret (J. Anat., 128: 581-594, 1979)