publicerad i juli 2013-utgåvan av dagens Hospitalist
är dina räkningar NEDKODADE av revisorer eller andra som granskar dem? Chansen är den skyldige är alltför knapphändiga dokumentation för historia och examen element.
relaterad artikel-oktober 2016: är din dokumentation så korrekt som möjligt?
att få dessa element rätt är ett måste för att se till att dokumentationen stöder den servicenivå som du fakturerar., Här är några frågor från läsarna om riktlinjer för att dokumentera historia och examen, och några svar.
ROS och examensdetaljer
vi använder en mall för våra preoperativa konsulter som täcker de 12 systemen för vår granskning av system (ROS) och alla kroppssystem för vår fysiska tentamen. När det gäller vad vi dokumenterar, hur mycket behöver vi inkludera som specifika för var och en av dessa?
Jag har hört att vi bara kan dokumentera de viktigaste klagomålen och abnormiteterna, notera sedan att de andra i 12-punkts ROS var negativa., Men jag har också hört att vi borde ha minst tre negativa resultat dokumenterade i varje system. Och jag har samma Fråga för den fysiska tentamen:hur många ”normala” objekt behöver vi dokumentera per organsystem för att överväga fakturering en omfattande fysisk?
guiden ”Evaluation and Services Management” som läggs ut av Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS) ger inte ett erforderligt antal negativ per system som du behöver dokumentera. I stället leder riktlinjerna dig att dokumentera alla positiva och relevanta negativa svar för översynen av system.,
uttalanden som ”ROS negative” eller ”negative other than in the HPI” stöder inte att utföra en komplett ROS.
det är fortfarande acceptabelt att använda uttalandet, ”alla andra system granskades och är negativa.”Men ett varningens ord: när du använder” alla andra system granskade och negativa ” uttalande, se till att du utför en 10-plus systemrecension. Uttalandet är en dokumentationsgenväg, inte en prestanda, och läkare behöver fortfarande granska minst 10 system.,
din dokumentation bör också tydligt kommunicera utför en ”fullständig” översyn av system. Du kan göra det med exemplet” alla andra system granskades och är negativa ”eller, som du angav i din fråga,” andra i 12-punkts ROS var negativa.”
men uttalanden som” ROS negative ”eller” negative other than in the HPI ” stöder inte att utföra en komplett ROS. Om du inte använder uttalandet ”alla andra system” måste du individuellt dokumentera resultat för minst 10 system.,
När det gäller testet, ”utvärdering och Service Management” guide likaså inte stava ut ett erforderligt antal normala eller negativa resultat. 1995 års riktlinjer definierar omfattande multisystemsexamen som examen av åtta eller flera organsystem.
här är några citat från ”Evaluation and Services Management” guide på examenspunkter:
- ”pecific onormala och relevanta negativa fynd av undersökningen av det drabbade eller symptomatiska kroppsområdet eller organsystemen ska dokumenteras. En notation av ”onormal” utan utarbetande är inte tillräcklig.,”
- ” onormala eller oväntade fynd av undersökningen av asymtomatiska kroppsdelar eller organsystem ska beskrivas.”
- ”ett kort uttalande eller notation som indikerar ”negativ” eller ”normal” är tillräckligt för att dokumentera normala fynd relaterade till opåverkat område(er) eller asymptomatiska organsystem(er).”
ett annat tips för att komma ihåg att hjälpa till att klargöra den sista punkten: använd inte ett enkelt ”negativt” eller ”normalt” uttalande som din enda dokumentation av tentamen för systemet / systemen relaterade till det presenterande problemet., Till exempel, när man undersöker en patient som presenterar med bröstsmärta, dokumentera inte ”kardiovaskulär: negativ.”I stället dokumentera detaljerna i det kardiovaskulära testet, även om alla dina resultat är negativa.
tidigare dokumenterad historia
Jag arbetar med en stor hospitalistgrupp och har använt din kolumn, ”sju misstag att undvika vid fakturering efterföljande besök” (September 2006). I den kolumnen anger du att leverantörer kan referera till tidigare dokumenterad historia så länge de inkluderar det datum som den tidigare historiken togs och ge en uppdatering.,
menade du att inkludera historien om den nuvarande sjukdomen (HPI) i det uttalandet? Det här är första gången jag har hört att läkare kan uppdatera en tidigare HPI.
Jag borde ha varit mer specifik. Kliniker kan uppdatera endast tidigare dokumenterad granskning av system och tidigare, familj och social historia. Läkare bör specifikt referera till datum och plats för översynen av system och tidigare, familj och social historia som uppdateras. De bör sedan dokumentera eventuella nya problem eller ändringar av den informationen eller ange att det inte finns några ändringar.,
svarar inte patienter
säger att en patient inte svarar eller på annat sätt inte kan tillhandahålla granskning av system för den ursprungliga antagningshistoriken och fysiska. Hur ska vi dokumentera det så att vi kan fakturera en högre nivå än ett första sjukhusbesök (99221-99223)? Måste vi dokumentera tid? Eller kan vi fakturera kritisk vårdtid om patientens tillstånd motiverar det och läkaren uppfyller dokumentationsriktlinjerna för att spendera minst 30 minuter som tillhandahåller kritiska vårdtjänster? Och vad händer om patienten är dementerad och ger en felaktig granskning av system?,
om du inte kan få en historia från en patient eller annan källa på grund av patientens kliniska tillstånd ”intuberas, koma eller psykiskt nedsatt, till exempel ”dokumentera den specifika anledningen till att du inte kunde ta en historia. Du bör kunna få kredit för en omfattande historia i sådana situationer, men du kanske vill bekräfta det med din operatör.
Kristy Welker är en oberoende medicinsk kodning konsult baserad i San Diego. E-post din dokumentation och kodning frågor till henne på [email protected]., Vi ska försöka svara på dina frågor i en framtida fråga om dagens Hospitalist.