hantering
primär hantering riktas om möjligt på den specifika processen som är ansvarig för ökningen av ICP (såsom kirurgisk avlägsnande av massskador, dexametasonbehandling för ödem i samband med intrakraniella tumörer, kontroll av hydrocephalus etc.). Dessa aspekter av förvaltningen av särskilda villkor kommer inte att ses över här. Åtgärder för medicinsk hantering av upphöjd ICP kommer att diskuteras., Mycket av det kliniska arbetet på detta område har varit i allvarlig huvudskada (kritiskt granskad av Bullock och kollegor). Behandlingar appliceras på ett sekventiellt sätt tills kontroll av ICP erhålls, och ett antal publicerade protokoll finns för hantering av ICP hos huvudskadade patienter.
första tier behandling
allmän fysiologisk homeostas
betydande avvikelser från normal fysiologisk status kan påverka ICP och / eller cerebral perfusion negativt., Uppmärksamhet riktas därför på att upprätthålla tillräcklig arteriell syrespänning och patienten är euvolemisk och euosmotisk. Pyrexi bör undvikas eftersom det ökar ICP, som är en oberoende prediktor för dåligt resultat efter allvarlig huvudskada. Beslag bidrar till ökad ICP och bör hanteras aggressivt med hjälp av standard antikonvulsiva laddningsregimer.
CSF-dränering
När en intraventrikulär kateter används för att övervaka ICP är CSF-dränering en effektiv metod för att sänka ICP., Detta kan åstadkommas genom intermittent dränering under korta perioder som svar på höjningar i ICP. De huvudsakliga riskerna med ventrikulostomi är infektion och blödning. De flesta studier rapporterar frekvensen av bakteriell kolonisering snarare än symptomatisk infektion som sträcker sig från 0-19%. Förekomsten av ventrikulostomiassocierat hematom är cirka 2%.
sänghöjningshuvud
höjning av sängens huvud till 30° förbättrar det jugulära venösa utflödet och sänker ICP., Hos patienter som är hypovolemiska kan detta vara förknippat med blodtrycksfall och en total sänkning av cerebralt perfusionstryck. Försiktighet måste därför initialt iakttas för att utesluta hypovolemi. Positionen för artärtryckgivaren måste också justeras för att säkerställa tillförlitliga mätningar av CPP.
analgesi och sedering
detta uppnås vanligen med intravenös propofol, etomidat eller midazolam för sedering och morfin eller alfentanil för analgesi och antitussiv effekt.,
neuromuskulär blockad
muskelaktivitet kan ytterligare höja ICP genom att öka intratorakalt tryck och hindra cerebralt venöst utflöde. Om detta inte svarar på analgesi och sedering beaktas neuromuskulär blockad. Den profylaktiska användningen av neuromuskulär blockad hos patienter utan bevisad intrakraniell hypertension har emellertid inte visat sig förbättra resultatet. Det är förenat med en ökad risk för komplikationer såsom lunginflammation och sepsis, och skulle skymma anfall aktivitet.,
diuretika
det vanligaste medlet är mannitol, ett intravaskulärt osmotiskt medel som kan dra vätska från både normal och onormal hjärna. Dessutom ökar hjärtförspänning och CPP, vilket minskar ICP genom cerebral autoregulering. Mannitol minskar blodets viskositet, vilket resulterar i reflex vasokonstriktion och minskad cerebrovaskulär volym. De största problemen i samband med administrering av mannitol är hypovolemi och induktion av hyperosmotiskt tillstånd. Serum osmolalitet bör inte tillåtas att stiga över 320 mOsm / kg.,
Hyperventilation
Hyperventilation sänker ICP genom att inducera hypokapnoeisk vasokonstriktion medierad genom metabolisk autoregulering. Tyvärr hyperventilation inducerar eller förvärrar också cerebral ischemi hos en andel av patienterna. Ett ytterligare problem är utvecklingen av takyfylaxi som kompensation för systemisk alkalos följer. Detta minskar effekten av den etablerade nivån av hypokapni och gör avvänjning svårare, som en rebound CSF acidos och vasodilatation resultat när eucapnia återställs., Effekten av profylaktisk ventilation på utfall hos patienter med huvudskada har undersökts i en prospektiv randomiserad kontrollerad studie som inte visade någon nytta av hyperventilation ett år efter skada, med en eventuell försämring av utfallet hos vissa patientundergrupper vid tre och sex månader.
andra tier behandlingar
barbiturat koma
barbiturater i höga doser är effektiva för att sänka eldfast intrakraniell hypertension, men ineffektiv eller potentiellt skadlig som en första raden eller profylaktisk behandling hos patienter med skallskador., Hög dos barbiturat behandling verkar genom deprimerande cerebral metabolisk aktivitet. Detta resulterar i en minskning av cerebralt blodflöde, vilket är kopplat till metabolism och ett fall i ICP. Användningen av barbiturater vid behandling av refraktär intrakraniell hypertension kräver intensiv övervakning och är förknippad med en signifikant risk för komplikationer, den vanligaste komplikationen är hypotension. Detta kan förklara bristen på bevisad fördel på resultatet i huvudskada., Cerebral elektrisk aktivitet bör helst övervakas under högdos barbituratbehandling, helst kontinuerligt, brista undertryckande aktivitet som ger en fysiologisk slutpunkt för dostitrering. Utsättande av behandlingen bör ske gradvis för att undvika rebound intrakraniell hypertension.
optimerad hyperventilation
detta innebär användning av mer aggressiv hyperventilation, med samtidig mätning av jugular venös mättnad i ett försök att förhindra hyperventilation inducerad ischemi., Det är baserat på hypotesen att det inte finns någon koppling av cerebralt blodflöde och metabolism efter huvudskada. Relativ cerebral hyperemi uppträder och manifesteras som en låg cerebral arteriell venös skillnad i syre. Hos sådana patienter skulle minskning av cerebral blodvolym och därmed ICP genom hyperventilation inte leda till cerebral ischemi. Ett stort problem med denna teknik är i vilken utsträckning prover som tas från en jugular glödlampa är representativa för syremättnaden av blod i den kontralaterala halvklotet eller till och med av variationer inom ipsilaterala halvklotet., Således kan fokala områden av cerebral ischemi produceras även om globala åtgärder tyder på adekvat syreförsörjning.
hypotermi
hypotermi har undersökts i huvudskada både som ett medel för att kontrollera ICP och som en möjlig neuroprotektant strategi. Kylning till 34 ° C kan vara effektiv för att sänka eldfast intrakraniell hypertension men är associerad med en relativt hög grad av komplikationer, inklusive lung -, infektions -, koagulations-och elektrolytproblem. Det verkar också finnas en signifikant återhämtning i ICP när inducerad hypotermi är omvänd., En nyligen randomiserad kontrollerad studie med måttlig hypotermi efter allvarlig sluten huvudskada, trots obalans mellan behandlingsgrupperna, visade ingen nytta av resultatet.
dekompressiv kraniektomi
denna teknik har rapporterats vara fördelaktig i ett antal sjukdomar, inklusive huvudskada, hjärninfarkt, spontan intracerebral och subaraknoidalblödning och Reyes syndrom. Sådan operation kan säkert sänka ICP men kan minska dödligheten på bekostnad av oacceptabelt höga nivåer av sjuklighet., Hittills finns det inga prospektiva randomiserade kontrollerade studier som visar en övertygande fördelaktig effekt på resultatet. Tekniken kan emellertid visa sig vara effektiv i utvalda undergrupper av patienter med refraktär intrakraniell hypertension.
alternativa behandlingsfilosofier
det finns alternativa metoder för ICP-riktade tillvägagångssätt för hantering av upphöjd ICP efter huvudskada. I CPP-baserad behandling är syftet att hålla CPP över en viss nivå snarare än att behandla specifika nivåer av ICP., En nyligen genomförd randomiserad studie har dock inte visat något förbättrat resultat hos huvudskadade patienter som behandlats med ett CPP-baserat protokoll jämfört med patienter som behandlats med ett ICP-baserat protokoll. CPP-målgruppen hade en högre förekomst av lungkomplikationer.
Lunds protokoll fokuserar på förebyggande av vasogent ödem. Detta förutsätter en störning av blod–hjärnbarriären efter huvudskada och använder en mängd olika manipuleringar för att öka de hydrostatiska och osmotiska krafterna som främjar underhåll av vätska i det intravaskulära facket., Okontrollerade studier har gett resultat som är jämförbara med etablerade hanteringsprotokoll, men det finns ännu ingen kontrollerad klinisk studie som visar att detta protokoll är överlägset över andra metoder för ICP-hantering.
riktad terapi syftar till att matcha behandlingsmetoder till olika patofysiologiska processer och kan ses som ett logiskt tillvägagångssätt för behandling av intrakraniell hypertension efter huvudskada, vilket tydligt är ett heterogent multifaktoriellt tillstånd., Fortsatta framsteg inom intrakraniell övervaknings-och bildteknik kommer sannolikt att möjliggöra identifiering av specifika patofysiologiska profiler hos patienter. Detta bör göra det möjligt att anpassa behandlingsregimer till enskilda patienter, med bättre utsikter till bättre resultat.