Madame Lelica

är du säker på diagnosen?

• vad du bör vara uppmärksam på i historien

Pityrosporum folliculitis är ett tillstånd där hårsäckarna i sebaceous områdena (övre bagage, axlar och ibland huvud och nacke) är infekterade med Pityrosporum (Malassezia) jäst, vilket resulterar kliniskt i inflammatoriska papules och pustler.

patienter med Pityrosporum follikulit vanligtvis närvarande klagar över finnar eller gupp, som kan vara kliande, på den övre bålen och axlar., Utbrottet har ofta varit närvarande i många månader. Patienter kommer ibland att tro att de har akne på sin bagage, eftersom de två förhållandena kan vara ganska lika. Svårighetsgraden kan vaxa och avta, beroende på aktivitet, tid på året, och andra faktorer.

fråga om patienten har fet hud eller svettar mycket, vilket kan predisponera för Pityrosporum överväxt. Fråga om en historia av immunkompromiss, cancer, diabetes eller användning av antibiotika eller kortikosteroider, eftersom alla kan öka sannolikheten för att utveckla Pityrosporum follikulit.,

• karakteristiska fynd på fysisk undersökning

de karakteristiska fysiska fynden i Pityrosporum follikulit är symmetriskt arrangerade monomorfa 1-3mm follikulära köttfärgade till erytematösa papules och pustler på baksidan, bröstet (Figur 1), axlar och mindre vanligt huvud och nacke. Till skillnad från acne vulgaris, Pityrosporum folliculitis inte närvarande med komedoner (pormaskar och whiteheads), knölar eller cystor., Patienter kan emellertid ha båda förhållandena samtidigt, eftersom båda vanligen påverkar ungdomar och användningen av antibiotika för akne kan fälla överväxt av jästerna som orsakar Pityrosporum follikulit.

Figur 1.

• förväntade resultat av diagnostiska studier

diagnosen Pityrosporum follikulit görs vanligtvis baserat på kliniska resultat och svar på terapi. Mikroskopi av material som skrapas från pustler kan dock vara till hjälp när diagnosen är oklart. Man kan skrapa en pustule med ett # 15-blad; sprida det uttryckta materialet på en glid; och behandla med kaliumhydroxid, Swartz Lamkins eller Klorazol black e-färgämne innan du tittar på mikroskopi. Spirande jäst är det karakteristiska fyndet., Detta är i motsats till tinea versicolor, också orsakad av Malassezia jäst, men som visar pseudohyphal former.

svampkultur används sällan vid diagnos av pityrosporumfollikulit, eftersom de orsakande jästerna inte växer på vanliga svampmedier. För att diagnostisera Pityrosporum follikulit genom svampkultur är det nödvändigt att varna mikrobiologilaboratoriet för den misstänkta diagnosen, så att de kan växa svampen på media som innehåller olivolja eller annan lipidkälla.,

På samma sätt är det vanligtvis inte nödvändigt att biopsi Pityrosporum folliculitis, men det kan vara till hjälp i förvirrande fall. Histopatologi visar dilaterade follikulära öppningar med keratin plugging, cellulära skräp och ett blandat inflammatoriskt infiltrat. Speciella svampfläckar kan markera spirande jästformer och sporer i follikeln.

• diagnosbekräftelse

differentialdiagnosen av Pityrosporum follikulit inkluderar bakteriell follikulit, eosinofil pustulär follikulit, akne vulgaris, steroid akne och insektsbett.,

bakteriell follikulit kan ha ett mycket liknande utseende som Pityrosporum follikulit, men påverkar vanligtvis nonsebaceous områden, såsom lår och skinkor, snarare än den övre stammen. Kulturer växer ofta stafylokockbakterier och lesioner svarar vanligtvis på orala antibiotika.

eosinofil pustulös follikulit presenterar också med papulopustler på övre stammen och ansiktet, men förekommer i tre distinkta kliniska inställningar: en klassisk form som ses hos japanska män, en human immunbristvirus (HIV) associerad form och en infantil form., Färgning av smuts från pustler visar eosinofiler.

Acne vulgaris kan särskiljas från Pityrosporum folliculitis eftersom akne ofta påverkar ansiktet såväl som den övre stammen och axlarna. Det är sällan pruritiskt. Det är ofta polymorf, med komedoner, cyster och knölar som ofta förekommer förutom papulopustler. De två villkoren kan dock samexistera.

Steroid acne ses oftast i inställningen av systemisk kortikosteroid användning, men också kan förekomma med topiska kortikosteroider. Den presenterar som monomorfa papler och pustler på övre stammen., Det är möjligt att vissa fall faktiskt kan representera Pityrosporum follikulit inducerad av kortikosteroid användning eller ocklusiva kortikosteroid salvor.

insektsbett är vanligtvis utspridda på kroppen, snarare än symmetriskt placerade på överkroppen.

Vem är i riskzonen för att utveckla denna sjukdom?

Pityrosporum (Malassezia) arter finns på uppskattningsvis 92% av världens befolkning som en del av normal hudflora. Deras förekomst är högst i områden med hög värme och fuktighet.,

Pityrosporum folliculitis påverkar vanligtvis tonåringar och unga vuxna, förmodligen på grund av deras relativt aktiva talgkörtlar. Eftersom Pityrosporum jäst inte kan växa utan exogena lipider, använder de triglycerider som finns i humant talg som bränsle. Personer som är immunkompromiserade, diabetiker eller tar orala antibiotika eller systemiska kortikosteroider har ökad risk.

Vad är orsaken till sjukdomen?

• * etiologi

Pityrosporum follikulit orsakas av en inflammatorisk reaktion på Malassezia jäst, en normal komponent i hudfloran., I Pityrosporum follikulit växer jästen i hårfollikeln, med talg i follikeln som bränsle.

Malassezia är oförmögen att syntetisera sina egna fettsyror och använder ett antal lipasenzymer för att klyva värd triglycerider till fria fettsyror, som de sedan använder för att bygga sina egna medellånga och långkedjiga fettsyror. Närvaron av jäst i follikeln och de kemiska föreningarna den producerar utlösa inflammatoriskt svar genom att aktivera komplementsystemet.

inflammatoriska celler innefattar makrofager, lymfocyter och neutrofiler., Resultatet av inflammationen är röda kliande pustler och papiller.

• patofysiologi patienter på systemiska antibiotika tros vara högre risk för Pityrosporum follikulit på grund av icke-specifik dödande av normal bakteriell hudflora, vilket lämnar en nisch för Pityrosporum att växa över. På samma sätt kan patienter med diabetes, HIV eller prednison eller andra immunsuppressiva läkemedel inte kontrollera Pityrosporumpopulationer, vilket leder till överväxt av dem i folliklar. Sjukdomen har också rapporterats under graviditet.,

systemiska konsekvenser och komplikationer

Pityrosporum follikulit är vanligt, och dess diagnos bör inte leda till en involverad upparbetning för systemisk sjukdom. Det är dock värt att fråga patienten om riskfaktorer för diabetes och immunkompromiss och ta en läkemedelshistoria.,

behandlingsalternativ

medicinsk

aktuell (rekommenderas som tillägg till oral behandling, inte som monoterapi) ketokonazol 2% lotion: appliceras dagligen, sedan en 2% ketokonazol schampo används 2-3 gånger i veckan för underhåll

• ekonazolnitrat 1% kräm dagligen

• Clotrimazol 1% kräm dagligen

• ciklopirox olamin 1% lösning dagligen

• selensulfid 1% eller 2.,Ly

Oral

• flukonazol 100-200mg oralt dagligen i 2-3 veckor, och sedan 200mg en gång per månad för underhåll

• itrakonazol 200mg oralt dagligen i 7 dagar, och sedan 400mg en gång per månad för underhåll

• Isotretinoin 1mg/kg/dag i 16-20 veckor för recalcitrantfall

kirurgisk

Ej tillämpligt

fysisk

en liten studie i Korea föreslog att fotodynamisk terapi med metyl-5-aminolevulinsyra kan vara en användbar modalitet för patienter med Pityrosporumfollikulit som har kontraindikationer mot medicinska terapier.,

Optimal terapeutisk metod för denna sjukdom

den viktigaste principen vid behandling av Pityrosporum follikulit är att eliminera predisponeringsfaktorer, om möjligt. Till exempel, om patienten är på orala antibiotika, avbrytande av antibiotika kan leda till förbättring av follikulit utan någon specifik behandling.

den andra principen för behandling av follikulit Pityrosporum är att tillståndet kan vara kroniskt och kan vaxa och avta, beroende på säsong och patientens aktivitetsnivå., Därför är det viktigt att genomföra en underhållsregim bestående av aktuella (eller sällan orala) antifungaler för att förhindra återfall.

eftersom aktuella antimykotika och tvättar inte tränger in i hårfollikeln, är första linjens behandling i allmänhet med orala antimykotika. Förbättring förväntas inom 1-2 månader. Med tanke på deras potentiella hepatotoxicitet är orala antimykotika kontraindicerade hos patienter med leversjukdom, och leverfunktionstestning rekommenderas för långvarig användning.,

aktuella antimykotika och schampon kan användas samtidigt för att minska den totala transporten av Pityrosporum och för att upprätthålla förbättring.

Oral isotretinoin I aknedoser kan övervägas för dess antiseborrheiska egenskaper om andra behandlingar misslyckas eller inte kan användas. Detta läkemedel bär många potentiella risker, inklusive teratogenicitet, hepatotoxicitet, förhöjning av lipider och humörstörningar.,

ovanliga kliniska scenarier att överväga i patienthantering

patienter bör ses 2-3 månader efter att behandlingen för Pityrosporum folliculitis påbörjats, för att fastställa om behandlingen har varit effektiv och för att kontrollera leverfunktionstester om orala antimykotika användes. Om patienten initialt behandlades med endast aktuella antimykotika och inte har rensats, bör orala antimykotika sättas in, om inte kontraindicerat.,

underhållsbehandling är med topiska antimykotika (ketokonazol, ekonazol, klotrimazol, ciklopirox olamin) och schampon (ketokonazol, selensulfid) som används 2-3 gånger i veckan. Fortsatt undvikande av utlösande faktorer såsom orala antibiotika och kortikosteroider rekommenderas.

överväga Pityrosporum follikulit hos patienter som utvecklar en akneiform utbrott under kemoterapi med epidermal tillväxtfaktorreceptor (EGFR) hämmare. Sådana fall har rapporterats och kan förväntas öka i frekvens eftersom dessa medel får mer utbredd användning.,

Vad är bevisen?

Ayers, K, Sweeney, SM, Wiss, K. ”Pityrosporum folliculitis: diagnos och hantering hos 6 kvinnliga ungdomar med akne vulgaris”. Arch Pediatr Adolesc Med. vol. 159. 2005. sid 64-7. (I denna studie visade alla sex patienter, som hade recalcitrant acne vulgaris och Pityrosporum folliculitis, markant förbättring med orala och aktuella antifungaler. Även om studien var liten, visar det att vid fastställandet av behandling av akne vulgaris, Pityrosporum follikulit kan kräva flera doser av orala antimykotika och underhåll användning av topiska antimykotika.,)

Bäck, O, Faergemann, J, Hörnqvist, R. ”Pityrosporum follikulit: en vanlig sjukdom hos unga och medelålders”. J Am Acad Dermatol. vol. 12. 1985. s. 56-61. (I en 50-en-patientstudie sågs en markant förbättring hos patienter som fick behandling för Pityrosporum follikulit. Behandlingsmetoder inkluderade selensulfidschampo, aktuell ekonazol och 50% propylenglykol i vatten. Om behandlingen inte fortsatte, åtminstone intermittent, försämrades patientens tillstånd.)

Faergemann, J. ”aktuell behandling av kutan Pityrosporum och Candida-infektioner”., Acta-Derm Venereol Suppl (Stockholmsmässan). vol. 121. 1986. sid 109-16. (En kortfattad artikel som beskriver metoder för behandling av Pityrosporum sjukdomar. Föreslagen behandling för Pityrosporum follikulit innefattar både ketokonazol och 50% propylenglykol i vatten.)

Lee, jw, Kim, BJ, Kim, mn. ”Fotodynamisk terapi: ny behandling för motsträvig Malassezia follikulit”. Laser Surg Med. vol. 42. 2010. sid 192-6., (Detta är en liten studie som använder metylaminolevulinat fotodynamisk terapi; författarna erkänner att medan en viss förbättring noterades hos flera patienter, är ytterligare studie motiverad för att avgöra om detta är en värdefull behandling för tillståndet.)

Levin, NA. ”Bortom spaghetti och köttbullar: hudsjukdomar i samband med Malassezia jäst”. Dermatol Nurs Jan-Feb. vol. 21. 2009. s. 7-13. (En översiktsartikel beskriver symptom, patologi och behandling av Pityrosporum follikulit och andra Malessezia sjukdomar.)

Parsad, D, Saini, R, Negi, KS., ”Korttidsbehandling av Pityrosporum folliculitis: en dubbelblind placebokontrollerad studie”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 11. 1998. s.188-90. (I denna dubbelblinda, 27-deltagarstudie uppvisade de som behandlades med orala doser av bredspektrum antifungal itrakonazol en markant förbättring jämfört med dem som fick placebo.)

Rubenstein, RM, Malerich, SA. ”Malassezia (Pityrosporum) Follikulit”. Journal of Klinisk och estetisk dermatologi.. vol. 7. 2014. s. 37-41., (En fallrapport och kort genomgång av litteraturen med fokus på patofysiologi och behandling av Pityrosporum folliculitis)