Ursprungliga Redaktörer Jonas Vangindertael
toppmedarbetare – Aarti Sareen, Emma Guettard, Jonas Vangindertael, Liza De Dobbeleer och Niels Cloet
Definition/Beskrivning
Aspekt syndrom är en artikulära sjukdom relaterade till ländryggens facettleder och deras innervations, och producerar både lokala och utstrålande smärta. Ghormley var den första som karakteriserade ”facetsyndromet” av rygg-och/eller bensmärta, som ett resultat av mekanisk irritation av nedre ländryggszygapophysiala leder., Detta är mer än 20 år sedan, men facettleden har blivit alltmer erkänd som en viktig orsak till ryggsmärta.
överdriven rotation, förlängning eller böjning av ryggraden (upprepad överanvändning) kan resultera i degenerativa förändringar i brosket i leden och kan innebära degenerativa förändringar i andra strukturer inklusive mellankotskivan. . Stam av ländryggsfasetfogen är högst vid förlängning av slutsteget. Dessutom, med en minskning av skivhöjden, kommer Lumbar fasett mekaniska belastningar att öka, vilket också kan leda till degenerering av fasettfogarna.,
55% av faset syndrom fall förekommer i halskotor, och 31% i ländryggen. Detta inkluderar alla strukturer som är en del av fasettfogen, såsom den fibrösa kapseln, synovialmembranet, hyalinbrusk och ben.
nacksmärta på grund av cervikal fasettled är känd som cervikal fasettsyndrom och ländryggssmärta på grund av lumbar fasettledsengagemang kallas lumbar fasettsyndrom.
kliniskt Relevant anatomi
facettlederna är leder i ryggradens bakre aspekt. I varje ryggradssegment finns två fasettfogar., Även om dessa leder oftast kallas facettleder, de är mer korrekt kallas zygapophyseal lederna (förkortat Z-lederna, också ofta stavas som ”zygapophysial leder”), ett begrepp som härrör från den grekiska rötter zygos, vilket innebär ett ok eller en bro, och physis, vilket innebär utväxt. Denna ”överbryggning av utväxter” ses lättast från en sidovy, där z-gemensamma broar gränsar till ryggkotorna., Termen facettleden är en missvisande eftersom fogen sker mellan angränsande zygapophyseal processer, snarare än fasetter, som är ledbrosk foder små leder i kroppen(t. ex. falanger, costotransverse och costovertebral leder). Denna fog kallas också ibland apophysealfogen eller den bakre intervertebrala leden.
vidare kan detaljerad anatomi och klinisk anatomi läras härifrån .
epidemiologi
enligt Binder d et al., det har uppskattats att facet gemensam patologi är en bidragande faktor hos 15-52% av patienterna med kronisk ländryggssmärta. Men förekomsten av isolerad fasett ledvärk kan vara så låg som 4%. Viktigare är förekomsten av facettledartros i olika åldersgrupper. I en studie från Eubanks et al. det fanns en prevalens av facettartros på 647 cadaveric lumbar spines. 57 procent av proverna mellan 20 och 29 år och 93% av proverna 40-49 år hade bevis på fasettartros. Vid 60 års ålder visade 100% av proverna framträdande fasettartros., Den högsta prevalensen och dessutom den största svårighetsgraden av artros, hittades vid L4-L5. Facettledssyndrom är vanligare hos äldre eftersom förändringar i lederna utvecklas med åldrande.
etiologi
hypotesen att disc degeneration och disc smalning spelar en meningsfull roll i facettleddysfunktion via ökad belastning och efterföljande artros , citeras ofta, men har ännu inte stödts av tillräckliga bevis., I sällsynta fall kan facettledsmärta förekomma sekundärt till en traumatisk händelse, men oftare är det resultatet av repetitiv stress och/eller kumulativ lågnivåtrauma. Data från kadaveriska studier har visat att anatomiska förändringar sker snabbare under långvarig flexion än med repetitiva rörelser. Även om studierna ger en teoretisk modell av degeneration, kan kadaver inte uppleva smärta och de viskoelastiska materialen kan ha förändrade egenskaper.,
i den övre ländryggen är den största mängden gemensam förskjutning och stam associerad med lateral-flexion eller sidoböjning i de första tre par facettleder (L1-L2; L2-L3; L3-L4). De två lägsta nivåerna (L4-L5; L5-S1) upplever den största belastningen under framåt flexion. Den resulterande inflammationen gör att fogen sväller, vilket leder till att kapseln sträcker sig och efterföljande smärtgenerering. Svullnaden kan också irritera de närliggande spinalnerven, vilket resulterar i spasmer i de djupa posturala paraspinala musklerna (ex. M. Multifidus)., Predisponerande faktorer för ländryggen fasett ledvärk är spondylolistes, spondylolys, degenerativ disksjukdom och hög ålder.
egenskaper/klinisk Presentation
zygapophyseal ledvärk känns lokalt som en ensidig ryggsmärta, som när svår kan sprida sig ner hela lemmen. Källan av smärta måste bekräftas genom klinisk undersökning. Ledkapseln är mer sannolikt att generera smärta än ledbrusk eller synovium., Alla ländryggen facettleder kan producera smärta som kan hänvisa till ljumsken(detta är vanligare med lägre fasett gemensam patologi).
Cervical facet syndrome innehåller följande symtom:
- axiell nacksmärta (sällan strålar förbi axlarna), vanligast ensidigt
- smärta med och/eller begränsning av förlängning och rotation
- ömhet vid palpation
- utstrålande smärta lokalt eller i axlarna eller övre delen av ryggen, och sällan utstråla i framsidan eller ner en arm eller i fingrarna som en hernierad skiva kan.,
lumbar facet-syndrom kan karakteriseras av följande symtom:
- smärta eller ömhet i nedre delen av ryggen.
- lokal ömhet / styvhet vid sidan av ryggraden i nedre delen av ryggen.
- smärta, stelhet eller svårighet med vissa rörelser (som att stå upp rakt eller stiga upp från en stol.,
- smärta vid hyperextension
- hänvisad smärta från övre lumbar facettleder kan sträcka sig in i flanken, höften och övre laterala låret
- hänvisad smärta från nedre lumbar facettleder kan tränga djupt in i låret, lateralt och/eller posteriort
- L4-L5 och L5-S1 facettleder kan hänvisa smärta som sträcker sig in i distala laterala benet, och i sällsynta fall till foten
dessutom är facettledssyndrom vanligare hos äldre eftersom förändringar i lederna utvecklas med åldrande., Akuta episoder av ländryggen och livmoderhalscancer fasett ledvärk är typiskt intermittent, i allmänhet oförutsägbar, och förekommer ett par gånger per månad eller per år. Vanligtvis kommer det att bli större förvärring av symtom med ländryggsförlängning än ländryggsböjning. I ländryggen kan stående vara något begränsad men sittande och ridning i en bil är mest provocerande. Återkommande smärtsamma episoder kan vara frekventa och ganska oförutsägbara i både timing och utsträckning. Felaktig diagnos kan resultera i patienter som lämnas med uppfattningen att detta är ett psykosomatiskt problem.,
artros är bara en av många inflammatoriska processer som påverkar fasettleden. Andra inflammatoriska tillstånd inkluderar reumatoid artrit, ankyloserande spondylit, reaktiv artrit, synovial impingement, meniscoid entrapment, chondromalacia facetae, pseudogout, synovial inflammation, Villonodulär Synovit och akut kronisk infektion. Intrafacetal synoviala cyster kan vara en källa till smärta på grund av distension och tryck på intilliggande smärtgenererande strukturer, förkalkning och asymmetrisk fasetthypertrofi.,
differentialdiagnos
mycket har skrivits om diagnos och behandling av ländryggen zygapophyseal ledvärk. En genomgång av relevant litteratur fann motstridiga bevis till stöd för ett samband mellan radiografiska fasett gemensamma abnormiteter och fasetmedierad smärta. Detta kan delvis bero på den dåliga tillförlitligheten hos ländryggen ”facet joint syndrome” diagnos som ges till patienter som presenterar med primära klagomål av smärta i nedre delen av ryggen., De” pseudoradikulära ” hänvisningsmönstren i ländryggen kan efterlikna smärtan som känns från en hernierad skiva och kan göra det svårt att skilja mellan de två förhållandena.
Facettledsyndrom är inte detsamma som Lumbar spondylos som spondylos är en degenerering av ryggkotorna medan facettledsyndrom är en degenerering av facettlederna som är den bakre aspekten av ryggraden.,enic smärtsyndrom
diagnostiska procedurer
röntgen, datortomografi (CT) skanning av ryggraden eller en magnetisk resonansbildning (MR) skanning används ofta för att diagnostisera detta syndrom., Plain radiografi ger inte information för att fastställa diagnosen faset gemensamt syndrom, men det kan hjälpa till med utvärderingen av graden av degeneration. När degenerering är synlig på vanlig radiografi har den redan nått ett avancerat stadium.
arbetsdiagnosen av fasettsmärta, baserad på historia och klinisk undersökning, kan bekräftas genom att utföra ett diagnostiskt block. En positiv indikation är när patienten upplever en 50% smärtreduktion efter att ett block har utförts. Det handlar om att injicera ett läkemedel i eller nära nerverna som levererar fasettfogen., Om smärtan inte lindras av injektionen är det osannolikt att facettleden är källan till smärtan. Om dessa injektioner bidrar till att minska smärtan kan vi föreslå att smärtan kommer från fasettleden., Normal gång
Utfallsåtgärder
- Finger-golvtest
- ländryggen rotation
- Schobers index
- visuell analog skala
- visuell analog skala
- li>
undersökning
- inspektion
inspektion bör omfatta en utvärdering av paraspinal muskel fullhet eller asymmetri, ökning eller minskning av ländryggen lordos, muskelatrofi, eller hållning asymmetri., Patienter med kronisk fasett syndrom kan ha tillplattning av ländryggen lordotiska kurvor och rotation eller lateral böjning vid sacroiliac gemensamma eller thoracolumbar området.
- Palpation
undersökaren ska palpera längs paravertebrala regioner och direkt över de tvärgående processerna eftersom fasettfogarna inte är riktigt palpabla. Detta utförs i ett försök att lokalisera och reproducera någon punkt ömhet, som vanligtvis är närvarande med fasett ledmedierad smärta. I vissa fall kan facettledmedierad smärta utstråla till gluteala eller bakre lårregionerna.,
- rörelseomfång
rörelseomfång bör bedömas genom flexion, förlängning, lateral böjning och rotation. Med facettledmedierad ryggsmärta ökar smärtan ofta med hyperextension eller rotation av ländryggen, och det kan vara antingen fokalt eller strålande.
- flexibilitet
inflexibilitet av bäckenmuskulaturen kan direkt påverka mekaniken i lumbosakral ryggraden., Med fasett gemensam patologi, kan läkaren hitta en onormal bäcken lutning och rotation av höften sekundära till snäva hamstrings, höftrotatorer, och quadratus, men dessa fynd är ospecifik och kan hittas hos patienter med andra orsaker till ländryggssmärta.
- sensorisk undersökning
sensorisk undersökning (lätt beröring och pinprick i en dermatomal distribution) fynd är vanligtvis normala hos personer med fasett gemensam patologi.
- muskelsträckreflexer
patienter med fasetledmedierad LBP har vanligtvis normala muskelsträckreflexer., Radicular fynd är vanligtvis frånvarande om inte patienten har nervrot impingement från benig överväxt eller en synovialcyst. Sida-till-sida asymmetri bör leda en att överväga eventuell nervrot impingement.
- muskelstyrka
Manuell muskeltest är viktigt för att avgöra om svaghet är närvarande och om fördelningen av svaghet motsvarar en enda rot, flera rötter eller en perifer nerv eller plexus.,
vanligtvis är manuella muskeltestningsresultat normala hos personer med fasettledspatologi; emellertid kan subtil svaghet i bäckens gördel bidra till bäckens lutningsavvikelser. Denna subtila svaghet kan uppskattas med trunk, bäcken och nedre extremitet förlängning asymmetri.
specialtest för LBA på grund av fasettfog inkluderar Kemps test och fjädrande test.
medicinsk behandling
farmakologisk terapi består vanligen av recept på muskelavslappnande medel som föreskrivs av en läkare för att behandla akut ryggsmärta sekundärt till facettledssyndrom., Över disk farmakologisk terapi innefattar: icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och paracetamol som en första linjens intervention för att minska LBP. Lite bevis stöder en viss drog över en annan. Standardbehandling för facettledssyndrom smärta inkluderar intraartikulära steroidinjektioner och radiofrekvensablation av de mediala grenarna som innerverar lederna. Ändå finns det mycket kontrovers i vetenskapliga artiklar relaterade till denna standardbehandling.
Cohen S. P., et al undersökte flera publikationer om effektiviteten av intraartikulära steroidinjektioner och radiofrekvensablation av mediala grenar. I okontrollerade studier av personer som aldrig har diagnostiserats för facettledssyndrom varierar den långsiktiga lindringen av ryggsmärta efter intraartikulär steroidinjektion från 18% till 63%. I kontrollerade prövningar är resultaten omtvistade. I den största studien rapporterar utredare ingen signifikant skillnad mellan patienter som fick kombinerade lokala estetiska och steroider kontra saltlösningsinjektioner., Cohen verifierade också att radiofrekvensablation av de mediala grenarna som innerverar lederna, är en effektiv behandling för facettledssyndrom. Tyvärr finns det inte tillräckligt med studier som följer samma protokoll, för att göra en slutsats om det. Till exempel spelar placeringen av elektroderna en mycket avgörande roll vid bearbetning av resultaten. Det finns också kontrovers om den långsiktiga effekten av radiofrekvensablation. Ytterligare forskning bör bekräfta huruvida radiofrekvensablation är en effektiv behandling hos personer med facettledssyndrom.
Ribeiro LH et al., undersökte effekten av facet gemensamma injektioner kontra systemisk steroid farmakologisk användning hos patienter med diagnosen facet gemensamma syndrom. Termen facet gemensamma syndrom som används för att definiera ryggsmärta som härrör från facettleder. Behandling består huvudsakligen av ett konservativt tillvägagångssätt, även om mer aggressiva ingrepp, inklusive intraartikulära injektioner och mediala grennervblock som används för att hantera fasetmedierad smärta. Flera studier har utvärderat effektiviteten av dessa ingrepp, men resultaten av facet gemensam injektion, är motstridiga., Vi drog slutsatsen, baserat på den tidigare studien, att båda behandlingarna var effektiva, med en liten överlägsenhet av intraartikulär injektion av steroider över intramuskulär injektion.
fysisk Terapihantering
även om många studier har undersökt konservativ hantering för ländryggssmärta, kunde vi för närvarande inte hitta publicerade undersökningar av konservativ förvaltning som var specifikt inriktade på att möta ledvärk. De flesta experter skulle dock hålla med om att de allmänna principerna för behandling av icke-specifik godartad ländryggssmärta kan tillämpas., Den initiala behandlingen för akut fasett ledsmärta är inriktad på:
- utbildning
patientutbildning innefattar att förklara problemet eller deras associerade försämring för patienten utan att göra dem oroliga. Det inkluderar smärta utbildning mestadels därför en diplomatisk strategi rekommenderas för att förhindra att patienten från katastrofala. Under behandlingen är det också viktigt att terapeuten ger råd / instruktioner eller ledtrådar om patientens hållning och placering av hans kropp för att göra korrigeringar under vardagliga aktiviteter., Patienten måste lära sig att ta ställningar som inte kommer att provocera eller förvärra symtomen.
- relativ vila
sängstöd efter 2 dagar rekommenderas inte eftersom det kan ha biverkningar på ben, bindväv, muskler och hjärt-kärlsystemet.
patienten uppmuntras att begränsa aktiviteten på dagar då symtomen inte är tolerabla, men bör aldrig vara helt inaktiva. Terapeut måste sträva efter att påverka patienten för att vara så aktiv som möjligt.,
- minska lumbar lordos
därför är det viktigt att minska överdriven lumbar lordos med motion eftersom överdriven lordos ökar belastningen på den bakre aspekten av ryggraden, inklusive z-lederna. För att uppnå detta bör patienten läras bäckensmanövrer för att minska graden av lumbar lordos. Dessa bäckens lutningsövningar kan utföras i flera positioner som sittande, stående med böjda knän eller raka ben.
- smärtlindring
Bronfort G., et al studerade den relativa effekten av tre olika behandlingar för kronisk ländryggssmärta. De bestod följt kombinationer: spinal manipulativ terapi (SMT) i kombination med trunk förstärkning övningar (tse) vs. SMT i kombination med trunk stretching övningar och SMT i kombination med tse vs. icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) terapi i kombination med tse. Under 11 veckor (5 veckor under övervakning och 6 veckor ensam) undersökte de: patientrankad ländryggssmärta, funktionshinder och funktionell hälsotillstånd., Deras slutsats var att var och en av de tre terapeutiska regimerna var associerad med liknande och kliniskt viktiga förbättringar. För hantering av facettledssyndrom tycktes trunkövning i kombination med SMT eller NSAID-behandling vara fördelaktig och värdefull.
Spinal manipulation används för både kort och långvarig smärtlindring.
- övningar
andra vetenskapliga källor rekommenderar att man behandlar facettledssyndrom med värme, kryoterapi och mobiliseringar. Dessa tekniker verkar ha en avslappnande effekt på musklerna., När musklerna slappnar av kommer den nociceptiva informationen att minska. Medan dessa tekniker har tydliga fördelar, de i allmänhet bara uppnå en tillfällig smärtlindring som de är ofta inte en slutlig lösning för att behandla facet gemensamma syndrom.
Gerard et al. hävdar att när de smärtsamma symptomen kontrolleras kan sträckning och förstärkningsövningar initieras., För sträckan bör fokus ligga på musklerna som skapar överdriven främre lutning av bäckenet. Sträckning bör inte begränsas till bara dessa muskler eftersom alla muskler som leder till ländryggen och bäckenbandet kan vara obalanserade, och regelbunden sträckning kan hjälpa till att återställa produktiv mekanik till ländryggen och bäckenet. Därför bör sträckningsprogram också omfatta hamstrings, quadriceps, hip abductors, gluteals och abdominals., Sträckning genom dynamiska posturala rörelser (till exempel yogaställningar) kan vara särskilt användbart eftersom rörelserna kan återställa balans till musklerna i ländryggen och bäckenbandet. Syftet med dessa övningar är att lära patienten hur man hittar och upprätthåller en neutral ryggrad under hela vardagen.
i slutfasen av rehabilitering läggs excentriska muskelförstärkningsövningar och dynamiska övningar till programmet., Dessa ska utföras på ett funktionellt sätt och i funktionella plan. Alla övningar utfördes i behandlingsrummet under överinseende av en fysioterapeut med teknisk kunskap. Terapeuten sätter varje patient i lämplig position för att uppnå rätt hållning och muskelkontraktion. Ett viktigt fokus för träningsterapi bör vara på stabiliseringsbehandling. De syftar till att stärka de djupa lumbala stabiliserande musklerna: transversus abdominis, lumbar multifidi och interna obliques., En serie 16 övningar ska utföras i samma ordning, som beskrivs av Moon et al. Före varje övning gav fysioterapeuten detaljerad verbal förklaring och visuella instruktioner (bilder) angående start-och slutpositionerna. Alla övningar utfördes enligt följande specifika principer: andas in och ut, dra försiktigt och långsamt i underlivet under naveln utan att flytta din övre mage, rygg eller bäcken”; vilket resulterar i en situation som kallas ihålig., Ämnen övade ”hollowing” med en terapeut som gav verbal instruktion och taktil feedback tills de kunde utföra manövern på ett tillfredsställande sätt. Dessutom bör en” utbuktande ” av multifidusmuskeln ha känts av terapeuten när fingrarna placerades på vardera sidan av de spinösa processerna i L4-och L5-ryggkotorna, direkt över magen i denna muskel. Dessa återkopplingstekniker som tillhandahålls av exakt hjärtklappning av lämpliga muskler, säkerställer effektiv muskelaktivering.