Den Medicinska Vården Kriterier Kommittén för New York State Department of Health AIDS-Institutet nyligen publicerade en uppdaterad riktlinje för Hantering av immunrekonstitution inflammatoriskt syndrom (IRIS)., Riktlinjen behandlar följande: tidpunkt för initiering av antiretroviral terapi (ART) i förhållande till behandling av specifika opportunistiska infektioner (OIs); diagnos, hantering och behandling av IRIS; och när man ska konsultera en erfaren HIV-vårdgivare. Denna riktlinje kombinerar data från de få avgörande, välkontrollerade försök som behandlar hantering av IRIS med erfarenhet av experter på området för att ge vägledning för att identifiera och behandla IRIS hos patienter med HIV-infektion.,
introduktion
ART minskar dramatiskt den totala HIV-associerade sjukligheten och dödligheten, men resulterar ibland i IRIS, vilket är både förbryllande och frustrerande för kliniker och patienter. IRIS är ett sjukdoms-eller patogenspecifikt inflammatoriskt svar som kan utlösas efter att en patient startar eller startar om konst eller byter till en effektivare behandling. De flesta IRIS är mild och kommer att lösa över tiden med behandling av symtom endast, men svår IRIS kan orsaka permanent funktionshinder eller död., Skilja mellan progression av den ursprungliga OI, trots behandling, och försämring eller unmasking av inflammatoriska symptom orsakade av IRIS kan vara svårt och kan kräva noggrann observation, avbildning, eller biopsi.
nyckelpunkt
avbrott i konst kan leda till försämring av HIV-relaterad sjukdom, försämring eller förvärv av andra OIs eller HIV-resistens. Därför rekommenderar denna kommitté hantering av IRIS utan avbrott av konst, utom i livshotande fall.,
definitioner
IRIS har klassificerats som antingen ”paradoxalt”, där en tidigare känd OI verkar förvärras efter initiering av konst eller ”unmasking”, vilket är ett inflammatoriskt svar på en OI som tidigare var okänd. IRIS av endera typen uppträder vanligen vid tidpunkten för snabb virusbelastning eller en ökning av CD4 – cellantalet. De flesta fall inträffar inom de första 4 till 8 veckorna efter ART initiering hos patienter med initialt låga CD4-tal, men IRIS kan inträffa vid alla CD4-tal och många veckor till månader efter att en patient börjar eller startar om ART.,
initiera ART
en strategi för att minimera effekten av IRIS är att samordna initiering av konst med behandling av kända OIs. I de flesta fall rekommenderas att ART påbörjas så snart som möjligt efter det att HIV-infektion har diagnostiserats och inom 2 veckor efter det att de flesta av OI-behandlingen har påbörjats., Undantag från detta inkluderar OIs som är kända för att bära en högre risk för allvarlig eller livshotande IRIS när ART initieras för tidigt, inklusive tuberkulös (TB) meningit eller annan extrapulmonell TB, cytomegalovirus (CMV) retinit eller Cryptococcus infektioner. Expertkliniker bör konsulteras i dessa situationer.
kliniker bör vara vaksamma för-och patienterna bör utbildas om-tecken och symtom på IRIS. Även om IRIS kan förekomma vid alla CD4-tal, gäller det speciellt för patienter som har CD4-tal < 100 celler / mm3 vid initiering av ART., Patienter med hepatit B eller C bör ha transaminaser övervakade.
presentationer av IRIS
riktlinjen diskuterar olika presentationer av IRIS, som kan skilja sig beroende på den utlösande OI. TB IRIS kan förekomma med försämring av lung-eller extrapulmonala symtom på TB eller med hepatotoxicitet. Mycobacterium avium complex (MAC) IRIS kan resultera i lungorna eller systemisk inflammation som är omöjlig att skilja från den ursprungliga infektionen eller med lymphadenitis, massa skador, eller osteomyelit., Kryptokockmeningit kan förvärras, vilket resulterar i snabb utveckling av hörsel-eller synförlust, ataxi och förhöjt intrakraniellt tryck, som alla har rapporterats.CMV retinit IRIS kan resultera i snabb och permanent synförlust med retinit, vitritis eller uveit. IRIS med hepatit B eller C kan orsaka hepatit bloss och kan förväxlas med medicinering toxicitet. Hjärnskador från Progressiv Multifokal Leukoencefalopati (PML) kan förvärras eller bli omaskerade med IRIS, liksom Kaposis sarkom, som ibland kan vara dödlig., Cerebral toxoplasmos IRIS kan presentera som cerebral abscess, encefalit eller korioretinit. Exacerbation av autoimmuna sjukdomar som sarkoid eller Graves sjukdom har rapporterats, och reaktiveringar av herpes simplexvirus (HSV), varicella zostervirus (VZV), follikulit eller orala eller genitala vårtor kan förekomma.
behandling
kontrollerade kliniska prövningsdata för hantering och behandling av IRIS saknas, så många av rekommendationerna i denna riktlinje är baserade på små försök, pilotstudier och expertutlåtande.,
i de flesta fall bör ART inte avbrytas. Kommittén rekommenderar symtomatisk behandling av mild IRIS med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), dränering av abscesser, excision av inflammerade eller smärtsamma lymfkörtlar och inhalerade steroider för bronkospasm av hosta.
i svåra eller livshotande fall är beslutet att avbryta ART baserat på många faktorer individualiserade för patienten.samråd med erfarna HIV-vårdgivare rekommenderas.,
i fall av svår IRIS som inte orsakas av Kaposis sarkom eller Kryptococcus är kortikosteroider vanligtvis behandling av val. Den rekommenderade dosen har inte standardiserats; denna kommitté rekommenderar 1 till 2 mg/kg dagligen prednison eller motsvarande för 1 till 2 veckor, följt av en avsmalning. Kortikosteroider kan öka patientens risk att smittas av andra OIs och kan också orsaka hyperglykemi, högt blodtryck, mentala statusförändringar eller avaskulär nekros, så noggrann övervakning är berättigad.,
slutsats
med ökad tonvikt på tidigare diagnos och behandling av HIV-infektioner kan irisbördan förväntas fortsätta att minska. Hos patienter som påbörjar behandling med relativt lägre CD4-tal eller som har känt OIs måste både patient och läkare vara vaksamma för tecken och symtom på IRIS som i de flesta fall kan behandlas utan att avbryta ART.