Författare: Jamie Santistevan, MD (@jamie_rae_EMdoc – EM Läkare, Presbyterian Hospital, Albuquerque, NM) // Redigerad av: Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Biträdande Professor i katastrofmedicin / Avdelningen för Akut Medicin – Harbor-UCLA Medical Center) och Brit Lång (@long_brit – EM Behandlande Läkaren, San Antonio, TX)
Välkommen till denna utgåva av EKG-Pekare, en emDOCs-serien utformade för att ge hög avkastning tips om Ekg för att hålla din tolkning färdigheter skarpa., För ett djupare dyk på ECGs kommer vi att inkludera länkar till andra stora EKG-skum!
fallet:
en 35-årig man presenterar med Sub-sternal bröstsmärta som började under en träningsklass 30 minuter före ankomst.
det finns sinus takykardi, med djup St-depression i V1-V3. Det finns mycket stora vågor i V2 och V3 så att r-vågorna är mindre i v4-6 (onormal R-våg progression). Det kan finnas en antydan till St höjd i bly III med ST depression I I och avl.,
Posterior STEMI:
varje grupp av leder på EKG har anatomisk betydelse. Leder V1-3 ligger över hjärtans främre vägg. Med tanke på deras placering undersöker de indirekt den bakre väggen också. Därför kan ST-depression i de främre ledningarna förväxlas för främre väggkemi, och en bakre STEMI kanske inte känns igen. Posterior wall MI är oftast associerad med en sämre eller lateral STEMI (förekommer 15-20% procent av tiden)., Emellertid är isolerad bakre MI, medan mindre vanligt (3-11% av infarkt2), viktigt att känna igen eftersom det också är en indikation på reperfusion och kan missas av EKG-läsaren.
EKG-fynd:
- EKG i bakre STEMI kännetecknas först av ST-depression i de främre ledningarna. St-depressionen är ofta djup (>2mm) och platt (horisontell).3
- det kommer att finnas en stor r-wave I V2-3, ännu större än S-wave.3 normala R-vågor gradvis öka i höjd över precordial leder., De är små i V1, blir större än S-våg med V4, och är parade med en liten S-våg med V6 (normal R-våg progression). Stora R-vågor i V2-3 större än de i V4-6 är en onormal r-vågbalans.
- det finns ofta stora och upprätt främre T-vågor.
- Det kan finnas subtila (eller uppenbara) tecken på en underlägsen eller lateral MI— leta efter st-höjd i andra kärlområden.,
- om de främre ledningarna representerar en spegelbild av den bakre väggen, visar EKG vänt upp och ner att de höga främre r-vågorna blir djupa bakre Q-vågor, St-depressionen blir ST-höjd och upprätt T-våg blir terminal T-våg inversion. Du kan dock inte använda upp och ner tricket för att utesluta posterior STEMI.,
en uppochnedvänd spegelbild av våra patienter EKG leder V2 och v3
bakre förlängning av sämre eller lateral MI:
en isolerad bakre MI är mindre vanlig än den bakre MI förlängning av en underlägsen eller lateral mi. Blodtillförsel till den bakre väggen i 80-85% av befolkningen kommer från den högra kransartären (RCA) som ger upphov till den bakre nedåtgående artären (PDA). De återstående 15-20% av hjärtan är ungefär uppdelade mellan vänster dominerande och codominant., I vänster dominerande hjärtan levereras PDA av vänster circumflex (LCx) eller mindre vanligt av vänster främre nedåtgående (LAD) som springer runt hjärtans topp. I ett codominant hjärta levereras en enda eller duplicerad PDA av grenar av både RCA och LAD eller LCX. Posterior MI kan därför uppstå med ocklusion av någon av dessa artärer beroende på patientens anatomi. Bakre förlängning av sämre eller lateral infarkt indikerar ett större område av ischemisk myokardium, och dessa patienter har ökad risk för komplikationer relaterade till MI4.,
detta EKG visar st-höjd i de sämre ledningarna (II, III och avf) med ömsesidig St-depression i aVL. Det finns också djup St-depression i de främre ledningarna (V1-3) med stora R-vågor i V2-3. Detta representerar en underlägsen-posterior STEMI. Detta EKG publicerades ursprungligen på: https://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/blogs/stemi-mi-ecg-pattern
I osäkra fall kan ett bakre EKG erhållas genom att placera bakre ledningar V7, V8 och V9 under patienterna lämnade scapula längs samma horisontella plan som V6., Minst 0,5 mm st höjd i en ledning indikerar bakre STEMI.
bakre EKG-blyplacering
fallet fortsatte:
akutleverantören erkände detta som mycket misstänkt för bakre STEMI, och bakre ledningar erhölls.
det finns ST-höjd på minst 0,5 mm ses i V7 och V8 bakre ledningar.,
patienten togs fram till hjärtkathlabbet där han befanns ha allvarlig kranskärlssjukdom med flera kärl. Den första obtuse marginalgrenen (OM1) av den vänstra circumflex artären var en stor, bifurcated artär, och var 100% ockluderad med regional vägg rörelse abnormitet i detta territorium. OM1 ansågs vara den artär som var ansvarig för infarkt och en stent placerades. Stenting av pojken utfördes också för allvarlig sjukdom (80-90% stenos). Troponin jag toppade på >40ng/dL, det maximala lab cut-off-värdet., Vid tidpunkten för urladdning hade väggrörelsens abnormitet löst sig och patienten hade normal LV systolisk funktion.
Huvud EKG pekare för Posterior STEMI:
- leta efter djup (>2mm) och horisontell St-segmentdepression i de främre ledningarna och stora främre R-vågor (större än S-våg i V2).
- bakre STEMI uppträder ofta tillsammans med en underlägsen eller lateral STEMI, men kan också förekomma isolerat.
- ett bakre EKG som visar st-höjd på endast 0.,5mm är diagnostiskt för bakre STEMI.
men vänta, det finns mer EKG skummad:
- för en snabb granskning av posterior MI och flera bra exempel, kolla in det här inlägget från LITFL.
- för diskussioner om några fall av isolerad posterior STEMI, titta här från Dr Smiths EKG-blogg.
- För fem EKG-mönster som du måste veta, kolla in R. E. B. E. L. EM Inlägg.
- hur exakt är det flippade EKG-tricket? Hitta ut från ALiEM.,
referenser / Ytterligare läsning:
- Boden e, Kleiger R, Gibson R, Schwartz d, et al. Elektrokardiografisk utveckling av bakre akut hjärtinfarkt: betydelsen av tidig prekordial St-segmentdepression. Am J Cardiol 1987;59:782-7
- Oraii S, Maleki M, Abbas Tavakolian A, et al. Prevalens och utfall av ST-höjning i bakre elektrokardiografiska leder under akut hjärtinfarkt. J Electrocardiol 1999;32: 275-8
- Brady W, Erling B, Bleka M, et al., Elektrokardiografiska manifestationer: akut bakre vägginfarkt. J Emerg Med 2001;20:391-401
- Matetzky S, Freimark D, Chouraqui P, et al. Betydelsen av St-segmenthöjningar i bakre bröstledningar (V7 till V9) hos patienter med akut inferior myokardinfarkt: ansökan om trombolytisk behandling. J Am Coll Cardiol 1998;31:506-11