Diabetes mellitus påverkar över 30 miljoner amerikaner, och 1,5 miljoner amerikaner diagnostiseras med diabetes varje år. Förutom att övervaka helblodglukos rekommenderas av American Diabetes Association (Ada) att testa diabetespatienter för hemoglobin A1c (HbA1c) två till fyra gånger per år. De färdiga HbA1c-resultaten i en patients medicinska register används som en indikator på kvaliteten på sjukvården och kan spela en roll i monetär ersättning., När det gäller dessa riktlinjer och ersättningspraxis, och att veta frånvaron av en HbA1c-datapunkt kan resultera i en sänkt kvalitetspoäng för läkaren, finns det kliniska skäl till varför en patient inte ska ha HbA1c rapporterat eller rapporteras med försiktighet? Denna artikel kommer att diskutera rollen av röda blodkroppar (RBC) livslängd på HbA1c resultat, klinisk inblandning på HbA1c resultat, och fall där HbA1c bör inte rapporteras av kliniska skäl., Denna artikel kommer att ge ett perspektiv till de laboratorierna som, beroende på testmetoden, måste svara på frågan, ” Varför gav inte laboratoriet ett resultat på min patient idag?”
antaganden relaterade till RBC-överlevnad
HbA1c-resultaten används för att ge en uppskattning av patientens glykemiska kontroll under de senaste två till tre månaderna, förutsatt att RBC: erna har en genomsnittlig cirkulerande livslängd på 120 dagar., Under denna tidsperiod binder glukos i blodet permanent till hemoglobinet i RBC genom Amadori-omarrangemanget som bildar HbA1c från den vilda typen (eller typiska) HBA. Ju högre nivå av cirkulerande glukos desto högre procentandel av HbA1c kommer att bildas, i sin tur kan en genomsnittlig beräknad glukosnivå (eAG) beräknas från procentandelen HbA1c. nyligen Cohen, et al, har sammanfattat förändrad RBC livslängd kommer att påverka eAG från ett beräknat HbA1c-resultat.,1
aktuell tolkning av HbA1c-värden, vilket motsvarar den beräknade (eAG), förutsätter att RBC-livslängden är densamma för alla patienter. Men även blygsam variation i erytrocyt överlevnad—som inte skulle vara uppenbart i rutin hematologiska studier-kan ha en signifikant inverkan på HbA1c-nivån.2 Därför skulle detektion av några av de vanligaste orsakerna till minskad (eller ökad) RBC-överlevnad vara viktigt för att bestämma om HbA1c-nivån var en exakt återspegling av patientens nivå av glykemisk kontroll., I allmänhet skulle en kortare livslängd för RBC ge lägre nivåer av HbA1c vid en given Genomsnittlig helblodglukoskoncentration jämfört med en normal patients.
extrinsiska orsaker till minskad RBC-överlevnad inkluderar perniciös anemi, förvärvad hemolytisk anemi, graviditet, nefrit, leversjukdom, brännskador, sepsis och anemi i samband med malignitet. Inneboende orsaker inkluderar hemoglobinopati, paroxysmal nattlig hemoglobinuri, medfödd hemolytisk gulsot och elliptocytos. Njur-och leversjukdom kan upptäckas genom granskning av resultaten av rutinprofiler för serumkemi., Hemolytisk anemi är sällsynt och kan misstänkas med ett normocytiskt, normokromiskt mönster av anemi. Sällan kommer en patient med diabetes har testning som är specifikt inriktad på att bestämma om erytrocyt överlevnad minskar på grund av medfödda orsaker, med det vanligaste tillståndet är närvaron av en hemoglobinopati.
interferenser som ska övervägas
- analytisk interferens: de flesta nyare metoder för HbA1c har minimal analytisk interferens från närvaron av de viktigaste hemoglobinvarianterna (HBs, HbC, HbE, HbD) i provet., Läsaren hänvisas till NGSP (Nationella Glycohemoglobin Standardisering Program) hemsida för en mer detaljerad sammanställning av tillverkaren och metodik.
- klinisk interferens: det finns kliniska tillstånd som begränsar förmågan att använda HbA1c-värdet som en uppskattning av graden av glykemisk kontroll. ”Denna fråga är särskilt oroande vid användning av analyser för HbA1c (t.ex. immunoassay) som kommer att ge ett HbA1c-resultat för homozygot HB-varianter, utan att ge information om att en HB-variant finns i provet.,”3
sammanfattningen av 2018-standarderna för sjukvård vid Diabetes av American Diabetes Association betonar att A1C-testet kan ge sneda resultat hos personer med vissa genetiska egenskaper som förändrar molekylerna i sina röda blodkroppar, såsom hemoglobinopatier.3
de flesta metoder är fria från analytisk interferens från vanliga hemoglobinopatier men den kliniska interferensen kanske inte är känd om patientens resultat inte indikerar närvaron av hemoglobinopati eller annat sjukdomstillstånd som kan förändra RBC-livslängden.,4
beslutet avseende den metod som ska användas för mätning av HbA1c skulle vara enklare om man visste att varje patient som testas hade en normal RBC-livslängd. Om så var fallet kan beslutet fattas baserat på testkostnaden och förmågan att automatisera före och efter analytiska komponenter i denna analys., Tyvärr finns det en liten andel av patienterna som testas med icke-separationsmetoder, såsom immunoassay, enzymatisk eller Boronat affinitet, som har oupptäckt förkortning av RBC-överlevnad, i en grad som kommer att orsaka en minskning av HbA1c som inte är relaterad till patientens genomsnittliga glukosnivå under de föregående två till tre månaderna. Hur är det att bestämma när HbA1c, i närvaro av ett sjukdomstillstånd, såsom hemoglobinopati, är kliniskt felaktigt på grund av RBC-överlevnadsfrågor? En metod som indikerar om en hemoglobinvariant är närvarande måste användas.,
det har föreslagits att tidigare klinisk information i journalen kan ses över för att avgöra om det finns några tillstånd som kommer att orsaka betydande förkortning av överlevnadstiden för röda blodkroppar. Detta tillvägagångssätt kanske inte är möjligt i ett högvolymreferenslaboratorium eller i anläggningar som har isolerade journaler för polikliniska och inpatienta möten. Det kommer inte att vara användbart vid val av patienter som har en kliniskt tyst hemoglobinopati men har aldrig testats för detta tillstånd.,
en annan lösning är att implementera en metod för HbA1c-testning som också kommer att upptäcka de flesta hemoglobinopatier och låta laboratoriet rapportera kommentaren: ”förekomsten av en hemoglobinopati hos denna patient kan orsaka en minskning av erytrocytöverlevnaden, vilket felaktigt kan minska den uppmätta HbA1c-nivån. Tänk på fructosamin eller glykerat albumintest för att övervaka patientens nivå av glykemisk kontroll.”
i många hälso-och sjukvårdssystem är användningen av HbA1c på uppdrag av förutbestämda praxis riktlinjer som är knutna till ersättning och en kvalitet styrkort., Dessa elektroniska övervakningssystem kan inte godta denna kommentar som uppfyller kravet på ett kvantitativt HbA1c-resultat. Det kan vara nödvändigt att ändra dessa kvalitetssystem så att dessa utvalda patienter kan uppfylla kvalitetsriktlinjerna genom alternativa testmetoder.
sammanfattning
HbA1c-testning har främjats som ett nödvändigt test för att övervaka glykemisk kontroll hos alla diabetespatienter., Många metoder har utvärderats för analytiska interferenser från närvaron av vanliga, onormala hemoglobinmolekyler, och laboratorie acceptans av vissa metoder har baserats enbart på en tillverkares påstående om brist på analytiska interferenser.
det finns växande bevis för att det också är viktigt att identifiera den kliniska statusen hos en patient där det finns signifikant minskad erytrocytöverlevnad, eftersom HbA1c kommer att sänkas felaktigt., Medan många tillstånd som förkortar RBC-livet kan misstänkas genom en granskning av patientens medicinska rekord eller tidigare laboratorieresultat, finns det patienter med ärftliga abnormiteter i hemoglobinstruktur eller globinsynteshastigheten som har minskat RBC-överlevnadstider som är kliniskt tysta. Dessa är de patienter som kommer att dra nytta av användningen av en metod för HbA1c som belyser närvaron av de onormala hemoglobinmolekylerna.,
i dessa fall söker man inte ett HbA1c-resultat som är fritt från analytiska interferenser, utan i stället ett som gör att testningen kan riktas till en annan metod som är mindre beroende av antagandet om en normal RBC-livslängd, såsom fruktosamin eller glykerat albumin.
- Cohen R, Franco R, Khera P, et al. Röda blodkroppar livslängd heterogenitet i hematologiskt normala människor är tillräcklig för att förändra HbA1c.blod. 2008;112(10):4284-4291.
- Säckar D. mätning av Hemoglobin A1c: en ny twist på vägen till harmoni. Diabetesvård. 2012;35(12):2674-2680.,
- Rhea J, Koch D, Ritchie J, et al. Oavsiktlig rapportering av vilseledande HbA1c-värden vid användning av analyser som inte kan detektera Hemoglobinvarianter. Arch Pathol Lab Med. 2013;137(12):1788-1791.
- sammanfattning av revideringar: standarder för sjukvård vid Diabetes. 2018. Diabetesvård. 2017;41(Supplement 1): S4-S6.