detta kapitel är relevant för avsnitt G2(ii) i 2017 CICM: s primära kursplan, som ber tentamenskandidaten att ”definiera komponenterna och determinanterna för hjärtproduktionen”. Denna önskvärda fras skulle kanske vara bättre riktad till det vetenskapliga samfundet, som har kämpat med detta koncept för den bättre delen av de senaste tvåhundra åren., ”Betydande skillnader finns bland läroboksdefinitioner för termerna förspänning och afterload, vilket leder till förvirring och frustration bland studenter och lärare”, underskattar en tydligt rasande James Norton i en 2001-ledare som läser bäst om den lästes högt genom gritted tänder. Det är inte som om vi inte har haft tillräckligt med tid för att uppnå vetenskapligt samförstånd i denna fråga. Situationen blir naturligtvis mer frustrerande av observationen att den kliniska tillämpningen av dessa begrepp uppenbarligen inte lider mycket av brist på giltiga vetenskapliga definitioner., Alla otvättade rube kan knäcka en flaska inotrope och öka ”kontraktilitet” utan att veta vad ”kontraktilitet” verkligen är, eller hur man korrekt mäter det, eller varför det är så svårt att konceptualisera.
tyvärr kommer den ovan nämnda rube slutligen att uppmanas att deifne dessa begrepp minst en gång i sitt liv, om de planerar att slutföra detta träningsprogram. Detta ämne har verklig examen relevans. Flera frågor har bett om definitioner och tolkningar av dessa parametrar med olika detaljnivåer som förväntas., Konstigt, afterload verkar vara favorit, om den tidfattiga kandidaten är så dålig att de bara har tid att studera en determinant av hjärtproduktionen till uteslutning av de andra.
- fråga 13 från det första papperet av 2016 (afterload)
- fråga 15 från det andra papperet av 2015 (preload)
- fråga 19 från det andra papperet av 2014 (afterload)
- fråga 4 från det andra papperet av 2012 (contractility)
- fråga 17 från det första papperet av 2012 (afterload)
- fråga 9 (s.,2) från det första papperet av 2010 (förspänning)
- Fråga 7 från det första papperet av 2009 (afterload)
vad är då take-home-meddelandet för CICM-tentamenskandidaten?,
- välj en definition
- gör det till en definition från ett tidigare papperssvar
- om det inte finns någon, Välj en definition från de officiella läroböckerna
- har en svag medvetenhet om att det finns andra möjliga definitioner
den obsessiva författaren, som skämmer bort sina fulaste demoner, förföljde dessa definitioner och determinanter till den punkt där deras diskussion växte bortom vad en enda sida rimligen kunde innehålla. Förspänning, kontraktilitet och afterload diskuteras därför i detalj, separat, någon annanstans., För den avslappnade läsaren är det som följer en pointform sammanfattning, redo för snabb revision.,l Tryck
- Total venös blodvolym
- venös vaskulär överensstämmelse
- perikardiell överensstämmelse:
- överensstämmelse av perikardialväggarna
- överensstämmelse med perikardialinnehållet
- ventrikulär vägg överensstämmelse:
- varaktighet ventrikulär diastol
- väggtjocklek
- avslappning (lusitropic) egenskaper hos muskeln
- End-systolisk volym av ventrikeln (i.,efterbelastning)
Afterload
- Afterload kan definieras som resistens mot ventrikulär utstötning – den ”belastning” som hjärtat måste mata ut blod mot., Den består av två huvuduppsättningar av determinantfaktorer:
- myokardiell väggstress, som representerar intrakardiella faktorer
- Ingångsimpedans, som representerar extrakardiella faktorer
- Väggstress beskrivs av Laplace-lagen ( P × r / T)
och beror därför på:- p, det ventrikulära transmurala trycket, vilket är skillnaden mellan det intratorakala trycket och det ventrikulära kavitetstrycket.
- ökat transmuraltryck (negativt intratorakalt tryck) ökar efterbelastning
- minskat transmuraltryck (t.ex.,l>
- tröghet i blodkolonnen
- ventrikulär utflödesmotstånd (ökar afterload i HOCM och AS)
- arteriell resistens
- längd av artärträdet (ju längre kärlen desto större motstånd)
- blodviskositet (ju högre viskositet desto större motstånd)
- kärlradie (ju mindre radie desto större motstånd)
- p, det ventrikulära transmurala trycket, vilket är skillnaden mellan det intratorakala trycket och det ventrikulära kavitetstrycket.
kontraktilitet
- kontraktilitet är förändringen i topp isometrisk kraft (isovolumiskt tryck) vid en given initial fiberlängd (slutdiastolisk volym).,förspänning ökar med högre kontraktilitet
- detta uttrycks som en förändring i sluttningen av det systoliska tryckvolymförhållandet (ESPVR)
- den ökade afterload orsakar en ökad end-systolisk volym
- detta ökar sarcomere stretch
- som leder till en ökning av kontraktionskraften
- med högre hörhastigheter har myokardiet inte tid att utvisa intracellulärt kalcium, så det ackumuleras, vilket ökar kontraktionskraften.,
- myocyt intracellulär kalciumkoncentration
- katekolaminer: öka den intracellulära kalciumkoncentrationen genom en cAMP-medierad mekanism, som verkar på långsamma spännings gated kalciumkanaler
- ATP tillgänglighet (t.ex., ischemi): som kalcium sekvestrering i sarcolemma är en ATP-beroende process
- extracellulärt kalcium – tillgänglighet som är nödvändig för sammandragning
- temperatur: hypotermi minskar kontraktilitet, som är kopplad till temperaturberoende av myosin ATPas och minskad affinitet av katekolaminreceptorer för deras ligander.
- ESPVR, som beskriver det maximala trycket som kan utvecklas av ventrikeln vid vilken som helst given LV-volym., ESPVR-lutningen ökar med ökad kontraktilitet.
- dP/dt (eller ΔP/ΔT), tryckförändring per tidsenhet. Specifikt är det i denna inställning den maximala förändringshastigheten i vänster ventrikulärt tryck under perioden av isovolumetrisk sammandragning. Denna parameter är beroende av förspänning, men påverkas minimalt av normal afterload.