sedan den första introducerades i början av 1970-talet har flexibel bronkoskopi gjort det möjligt för kliniker att utföra BAL på distala regioner i lungan tidigare otillgängliga.
indikationer för stel eller flexibel bronkoskopi är många.,1 till exempel kan bronkoskopi användas för att undersöka hosta eller hemoptys; att söka en förklaring till lokaliserad väsande andning och bronkial obstruktion; att lokalisera eller ta bort främmande kroppar; att inspektera trakeobrachialträdet; eller att utforska svårighetsgraden, orsaken och omfattningen av inflammation. Preoperativt kan bedömning av lungabscess, karcinom, tuberkulos eller bronkiektas utföras med hjälp av bronkoskopi för att styra kirurgens ansträngningar., Andra störningar där direkt visualisering eller provtagning av vätska eller vävnad kan vara till hjälp inkluderar misstänkta eller maligna celler i sputum, infiltrat av okänd etiologi och membranförlamning.
styv bronkoskopi används främst i fall av massiv hemoptys, för biopsi av vaskulära tumörer där överdriven blödning misstänks (bronkial adenom), för att resektera tumörer eller granulationsvävnad och för utvinning av främmande kropp. På grund av sin design är den styva bronkoskopets användning begränsad till de större, mer proximala luftvägarna., För ungefär 40 år sedan uppfann Ikeda det flexibla bronchofiberscope, vilket möjliggjorde positionering i (och bilduppsamling från) distala luftvägarna. Detta utökade det anatomiska området av visualisering från de större proximala luftvägarna till de mindre distala luftvägarna. Med införandet av det fiberoptiska bronkoskopet blev icke-invasiv direkt visualisering av och provtagning från lungan och omgivande vävnader verklighet.,gies, den fiberoptiska bronchoscope vuxit fram som en säker, ofta använt instrument för att:
visualisera den proximala och distala airways,
kontrollera alveolära blödning,
provtagning av vätskor i samband med infiltrative och andra processer,
samla in vävnad med hjälp av små biopsitång,
identifiera perifera tumörer med hjälp av brushings eller biopsier,
att utforska skador i den övre loben,
utreda små hilar lesioner,
bedömning av mekaniska svårigheter med andning,
inspektera nasofarynx och struphuvud, och
ta bort främmande kroppar (med vissa begränsningar).,
Fiberoptiska bronkoskop produceras i olika storlekar och konfigurationer, med och utan videoförmåga, vilket förlänger användningen av bronkoskopi till patienter från spädbarn genom vuxen ålder och ger provtagningsförmåga för att undersöka den inflammatoriska/immuncelliga miljön i den mänskliga lungan.
fiberoptisk bronkoskopi är ett extremt säkert förfarande när vissa försiktighetsåtgärder observeras.2 Studier3 har rapporterat dödligheten på 0.01% och en stor komplikationsfrekvens på 0.08% i 24.521-förfaranden, medan en separat studie4 rapporterar 0.02% mortalitet och en 0.,3% stora komplikationer i en serie av 48,000 förfaranden. En nyare undersökning5 som representerar över 4,000 fall, med 2,000 lavage och 173 transbronchiala biopsier, visade inga dödsfall, med stora och mindre komplikationsfrekvens på 0,5% respektive 0,9%.
Lavage
bronchoalveolär lavage (BAL) måste särskiljas från bronkial lavage. I det senare injiceras saltlösning i de stora luftvägarna eller bronkialrören och aspireras sedan för vätskeanalys., Under bronchial lavage är de regioner av lunga som tvättas de större luftvägarna; sådan provtagning används främst för att detektera cytologiska abnormiteter som cancer eller för att identifiera infektiösa patogener. Under BAL riktas däremot bronkoskopet till en mindre luftväg för att minimera provtagningen från de stora luftvägarna. Genom att koncentrera sig på de mindre luftvägarna och de distala alveolära ytorna får BAL tillgång till olika komponenter i lungbiologi., BAL kan vara inriktad på specifika regioner i lungan, och flera sköljningar kan utföras under samma procedur, om så önskas, med varje lavage provtagning uppemot 3% av lungans totala alveolära volym.
BAL har blivit en allmänt använd diagnostisk teknik för ett brett spektrum av patienter., BAL avslöjar specifik information i störningar såsom Pulmonell alveolär proteinos, Langerhans-cell histiocytos, alveolär blödning, malign infiltration, överkänslighet pneumonit, pneumokonios, andra infiltrativa processer, sarkoidos, astma, kronisk obstruktiv lungsjukdom (kol), och exponering för damm och kemikalier. För dessa applikationer kan BAL ofta ersätta öppen lungbiopsi.
BAL är en minimalt invasiv, första linjens undersökning av lungparenkymen. Cytologi, Gramfärgning och odling kan utföras på de uppsamlade vätskorna., Många andra biomarkörer kan analyseras från BAL-vätskor, och detta kan hjälpa läkaren att upprätta en diagnos, vid raffinering av differentialdiagnos och i patientens kliniska hantering.
förberedelse, återhämtning och förväntningar
bronkoskopi är möjlig hos patienter som är mycket sjuka, även om de är intuberade eller i intensivvård. Förfarandet kan göras i helt vakna individer med endast aktuell anestesi i luftvägarna med hjälp av aerosoliserad lidokain. De flesta bronkoskopier görs emellertid under medveten sedering anestesi, som polikliniska förfaranden., För att minska aspirationsrisken görs bronkoskopier efter att patienten fastar över natten; helst görs proceduren efter att andra medicinska problem, såsom KOL, har stabiliserats. Om biopsier förväntas bör koagulationsparametrar optimeras. Signifikant blödning är en ovanlig komplikation av bronkoskopi som i allmänhet är begränsad till biopsierade patienter i vilka blödning har funnits före operationen. På samma sätt är pneumothorax en komplikation av biopsierade fall., Riskerna med BAL definieras av bronkoskopiproceduren själv, eftersom BAL inte lägger till någon signifikant risk för förfarandet.
standardåtervinningsförfaranden från medveten-sedering anestesi följs, i förekommande fall, och de flesta komplikationer erkänns under den omedelbara preoperativa perioden. De vanligaste erkända riskerna inkluderar övergående hypoxemi, hosta och dyspné. Feber inom 24 timmar kan ses hos så många som 20% av patienterna. Det är standard att erhålla en bärbar bröstradiograf efter bronkoskopi (för att upptäcka pneumothorax) endast när biopsier har erhållits., Nästan alla patienter kan gå hem efter poliklinisk bronkoskopi.
BAL-tekniker
BAL är ett enkelt tillägg till flexibel bronkoskopi. Efter inspektion av luftvägarna, och innan några borstar eller biopsier tas, är bronkoskopet inklämt i en mindre luftväg (en fjärde-division eller femte divisionen delsegment av en av lobära bronkierna). Saltlösning, i alikvoter av 50 mL till 60 mL, levereras via spruta i den distala luftvägarna genom bronkoskopets sugkanal. Det aspireras sedan snabbt, under mild sugning, i en insamlingsfälla eller spruta., Vård och skicklighet krävs för att hämta en bra andel av 100 till 200 mL ges som den totala lavage. Överdriven sugning kommer att kollapsa luftvägarna, ockludera sugkanalen och minska vätskeåtervinning.
encykelsköljningstekniken består av en instillation av ca 100 mL till 120 mL normal saltlösning genom ett bronkoskop och in i ett identifierat lungsegment. Detta följs av omedelbar tillbakadragande av vätskan på ett sekventiellt sätt., I djur-och humanstudier har 6,7 Denna teknik visats vara effektiv för vätskeuppsamling där kunskap om sminken av epitelfodervätskan anses viktig. Vidare underlättar den snabba enkelcykeltvätten användningen av urea som en markör för utspädning, vilket möjliggör beräkning av lösningskoncentrationer i epitelfodervätskan. Det finns vissa bevis för att vätskeutbytet förbättras genom att använda encykeltekniken för insamling av celler, bakterier och andra bevis på smittsamma processer.,
BAL skiljer sig från segmentell eller hel lungsköljning (WLL), ett terapeutiskt förfarande som oftast används vid Pulmonell alveolär proteinos för att tvätta ut det proteinhaltiga materialet som ockluderar luftrymderna. I WLL är båda lungorna separat intuberade under generell anestesi och en lunga i taget är helt och upprepade gånger fylld till total lungkapacitet med saltlösning, sedan gravitation dräneras och sköljer lungan fri från ocklusivt material. I WLL är den primära risken för förfarandet att drunkna båda lungorna samtidigt, vilket orsakar sekundär hypoxemi., WLL är ett förfarande som endast görs i några tertiära vårdcentraler.
sammanfattning
som ett forskningsverktyg har BAL använts för att karakterisera effektiviteten av intravenös läkemedelsleverans till lungorna och för att förbättra förståelsen av lungbiologi i den distala lungan. Det kan samla inflammatoriska celler och mediatorer för analys. På så sätt har BAL varit ovärderlig för förståelsen av sjukdomstillstånd som sarkoidos och lungfibros. För läkaren har BAL också klinisk nytta., Det möjliggör säker provtagning av den distala lungan för specifika patogener (till exempel Mycobacterium tuberculosis) hos patienter som inte kan expectorera diagnostiskt sputum. BAL har blivit ett enkelt, men ändå viktigt verktyg i händerna på bröstläkare och forskare.,
James Stocks, MD, är professor i pulmonell och kritisk vård medicin, internmedicin, University of Texas Health Center vid Tyler; James Williams, PhD, är docent, övningsfysiologi och fysiologi; och Rick Carter, PhD, MBA, är professor och ordförande, Institutionen för hälsa, motion och sportvetenskap och fysiologi, Texas Tech University, Lubbock.
1. American Thoracic Society. Klinisk Roll bronchoalveolär lavage hos vuxna med lungsjukdom. Am J Respir Crit Care Med. 1990;142:481-486.
2. Zavala D., Diagnostisk fiberoptisk bronkoskopi: tekniker och resultat av biopsi hos 600 patienter. Kista. 1975;68:12-9.
3. Credle W, Smiddy J, R. Elliott Komplikation av fiberoptisk bronkoskopi. Är Respir Rev Dis. 1974;109:67-72.
4. Suratt P, Smiddy J, Gruber B. Dödsfall och komplikationer i samband med fiberoptisk bronkoskopi. Kista. 1976;69:747-751.
5. Pue C, Pacht E. komplikationer av fiberoptisk bronkoskopi vid ett universitetssjukhus. Kista. 1995;107:430-432.
6. Peterson BT, Idell S, MacArthur, C, Grå LD, Cohen AB., En modifierad bronchoalveolar lavage förfarande som möjliggör mätning av lung epitelial foder vätskevolym. Är Respir Rev Dis. 1990;141:314-320.
7. Griffith D, Blevins W, Girard B, Carter R, Kurdowska A. encykelsköljning ger uppskattningar av lösningskoncentrationer i epitelfodervätskan i specifika regioner i lungorna. Eur Respir J. 2004;24(suppl 48):10s.