Madame Lelica

En av våra NEJM Kunskap+ Internal Medicine Styrelsen Granska frågor har genererat en hel del diskussion och osäkerhet. Det ber eleven att välja det bästa omedelbara svaret på en patient med en komplikation av central venös kateter (CVC) placering., Den fallbaserade frågan kräver flera kognitiva steg, inklusive att överväga eventuella biverkningar som kan hända efter att ha lagt in en CVC, tolka fysiska undersökningsresultat och identifiera lämpliga åtgärder för ICU-nödsituationer. Låt oss börja med att titta på fallet.

fallet & fråga

en 83-årig man med en historia av högt blodtryck och kronisk njurinsufficiens presenterar med ett huvudklagomål om förändrad mental status och en temperatur på 39,5°C., Hans blodtryck är 104/64 mm Hg, hans hjärtfrekvens är 144 slag per minut och hans andningsfrekvens är 25 andetag per minut.

Initial laboratorietestning visar ett leukocytantal på 26 500 per mm3 (referensintervall, 4500-11 000). Urinanalys är positiv för nitriter och leukocytesteras, visar 50 vita celler per hög effektfält (0-2) och avslöjar gramnegativa stavar på Gram-fläck.

patienten startas på bredspektrumantibiotika., På grund av dålig vaskulär åtkomst placeras en vänster-subklavisk central venös kateter (efter flera försök); dess position verifieras av en bärbar bröstradiograf.

två timmar senare, trots fortsatt återupplivning och medicinsk behandling, blir patienten akut hypotensiv med ett blodtryck på 65/35 mm Hg. Dessutom har hans extra syrebehov ökat från 2 till 15 liter per minut via en nonrebreather mask.,

fysisk undersökning avslöjar trakeal avvikelse till höger, frånvarande andningsljud över vänster bröst och slöhet till slagverk över främre och bakre vänstra bröstet.

vad är det lämpligaste nästa steg i hanteringen av denna patient?

valen

1. nål dekompression
2. placering av en stor-bore thoracostomy rör
3. bärbar lungröntgen
4. CT av bröstet med intravenös kontrast
5. omedelbar kirurgisk torakotomi och prospektering

det rätta svaret

B., Placering av ett stort thoracostomy-rör

komplikationer av central venös kateterplacering

det första steget i att arbeta genom detta kliniska scenario är att fullständigt granska de komplikationer som kan associeras med centrallinjeplacering i subklavianpositionen. För de flesta kliniker är det största problemet vid CVC-placering möjligheten att orsaka pneumotorax. Pneumothorax är dock inte den enda risken. CVC placering kan också resultera i vaskulär skada, oftast genom arteriell punktering, som därefter kan orsaka en hemothorax.,

Hemothorax och pneumothorax är de två mest sannolika komplikationerna i det fall som presenteras ovan. Båda är något vanligare med subklavian än intern jugular CVC-placering, och kliniker kan minska risken för båda genom att använda ultraljud under proceduren. Medan skadan som resulterar i hemothorax och pneumothorax uppträder under linjeplacering, tar det vanligtvis lite tid för patienten att kliniskt försämras från dessa komplikationer., Hemothorax kan resultera i antingen spänning fysiologi eller hypovolemisk chock, som båda kommer att ta flera minuter till timmar för att manifestera som blod måste ackumuleras i pleuralrummet. Pneumothorax kan också resultera i spänningsfysiologi – även om den hemodynamiska kompromissen från detta, när en patient är på mekanisk ventilation, är vanligtvis snabbare än med hemothorax. Detta beror på att det positiva trycket resulterar i en ökande mängd luft i pleuralutrymmet under flera minuter.

två andra komplikationer att överväga när man placerar en CVC är arytmi och luftemboli., Arytmier orsakas i allmänhet av guidewire som kommer in i höger kammare och avbryts vanligtvis genom att dra tillbaka guidewire. Luftemboli kan inträffa när vaskulär åtkomst har erhållits med introducernålen och steg är på väg att placera katetern. Luft kan dras in genom nålen eller genom katetern innan alla portar kapas. Symtom på luftemboli varierar från dyspné till kardiovaskulär kollaps., Både luftemboli och arytmier är komplikationer som uppstår under placeringen av CVC, vilket inte var fallet med denna patient, vars komplikationer manifesterade 2 timmar efter proceduren.

långsiktiga risker för CVC inkluderar infektion, trombos och venös stenos — men som nämnts ovan inträffade patientens symtom 2 timmar efter proceduren, så ingen av dessa risker är rimliga bekymmer.,

Efter att ha övervägt de möjliga komplikationerna och minskat ner dem, bör eleven nu fokusera på att skilja mellan de två mest sannolika komplikationerna i detta fall — pneumothorax och hemothorax — och sedan bestämma det bästa ingreppet.

Hemothorax vs. Pneumothorax

i en nödsituation i ICU är det första steget att gå till sängs och undersöka patienten. I det här fallet finns det några viktiga fysiska fynd som bör hjälpa till att bestämma orsaken till hypotension och skilja mellan hemothorax och pneumothorax., Den första anmärkningsvärda upptäckten är trakeal avvikelse till höger, bort från den sida där proceduren utfördes. Detta bör omedelbart ge upphov till oro för spänningsfysiologi som orsaken till den akuta blodtrycksfallet. Avvikelsen från den sida där CVC placerades tyder på att något fyller pleuralutrymmet och trycker hjärtat och mediastinum i motsatt hemithorax.

bristen på andningsljud hjälper inte att skilja mellan hemothorax och pneumothorax eftersom båda skulle resultera i frånvarande andningsljud., Slagverksprovet är dock till hjälp vid diskriminering mellan dessa två komplikationer. I det här fallet är det slöhet att slagverk både främre och bakre till vänster. Detta resultat tyder på att det finns vätska i pleuralrummet, inte luft. En pneumotorax skulle vara hyperresonant på slagverk.

sammantaget överensstämmer denna patients fysiska tentamensfynd vid fastställandet av en ny CVC-placering med en relativt snabbt ackumulerande hemothorax med resulterande spänningsfysiologi.,

omedelbar behandling

det lämpligaste nästa steget är att ingripa på hemothoraxen, för att försöka lindra spänningsfysiologin orsakad av det snabbt ackumulerande blodet. Blod måste tömmas med ett stort bröströr (>36 franska) eftersom det är mycket sannolikt att koagulera i ett mindre kaliberrör.

Nåldekompression skulle vara det korrekta ingreppet för en pneumothorax, men det skulle inte effektivt behandla en hemothorax eftersom kaliber av en angiokat skulle vara mycket för liten för att effektivt tömma blod ur bröstet — flödet skulle vara så långsamt att det inte skulle påverka spänningsfysiologin, även om proceduralisten försökte aspirera det så snabbt som möjligt. Dessutom placeras nålen vanligtvis i det andra interkostala rummet., Med tanke på att blod skulle vara i de beroende bröstområdena, skulle det vara osannolikt att dränera från något placerat så högt i bröstkorgen.

även om vissa patienter så småningom behöver kirurgisk utforskning av pleuralutrymmet för antingen pågående blödning eller ofullständigt evakuerat blod, skulle detta inte vara det bästa första steget eftersom det skulle ta för mycket tid att komma till operationssalen.

slutligen, vad sägs om en lungröntgen?

Imaging

i nästan vilken institution som helst tar det flera minuter (om inte längre) för att få en lungröntgen., Hos patienter som akut dekompenserar med spänningsfysiologi från en hemotorax, bör behandlingen inte försenas för en bröstradiograf. En lungröntgen skulle bidra till att skilja mellan pneumothorax och hemothorax, men den fysiska undersökningen bör vara tillräcklig.

exempel på en Hemothorax

exempel på en Pneumothorax

i både en hemothorax och en pneumothorax, skulle vi förvänta oss att se mediastinum och hjärt silhuett skjuts till den motsatta sidan av bröstkorgen (dvs bort från blodet eller luften fyller pleuralrummet). I fallet med en pneumothorax skulle vi se en pleural linje och en betydande del av den drabbade hemithorax utan lungmarkeringar., Däremot skulle en hemothorax opacify hela drabbade hemithorax.

i många ICUs skulle en säng ultraljud användas för att skilja mellan dessa två etiologier. Ultraljud är ofta snabbt tillgänglig på enheten, så det kan appliceras på vänster bröst. Om det fanns en stor anechoisk samling mellan bröstväggen och lungan, skulle en effusion diagnostiseras. Om det istället inte fanns någon lungglidning, skulle pneumothorax vara mycket troligt. Lung glidning är den synliga rörelsen ses som visceral pleura glider längs parietal pleura., Detta ses i normal lunga men skulle vara frånvarande i en pneumothorax där luft nu skiljer visceral och parietal pleurae. Den snabba användningen av en ultraljud kan bekräfta de fysiska undersökningsresultaten och ge klinikern större förtroende för att gå vidare med den nödvändiga bröströrsplaceringen.

ta hem

detta fall visar risken för spänning hemothorax som en komplikation av CVC placering, värdet av den fysiska examen i att skilja mellan hemothorax och pneumothorax,och vikten av att behandla en hemothorax med ett stort bröströr.,

Patricia A. Kritek, MD, är en praktiserande pulmonell och kritisk vård läkare och Professor i medicin vid Avdelningen för pulmonell och kritisk vård medicin vid University of Washington, Seattle. Hon utbildade sig i internmedicin vid Brigham and Women ’ s Hospital i Boston, Massachusetts, och avslutade sin stipendieutbildning i Harvard PCCM-programmet. Hon deltar för närvarande i både medicinsk intensivvårdsavdelning och kirurgisk intensivvårdsavdelning vid UW Medical Center. Dr., Kritek är en kliniker-pedagog som fick sin EdM från Harvard Graduate School of Education. Hon deltar i undervisning och rådgivning av medicinska studenter, invånare och kamrater. Hennes utbildningsarbete har fokuserat på att undersöka hur man bäst kan ge feedback och vägledning till medicinska praktikanter på alla nivåer. Dr. Kritek har skrivit för Tidskriften NEJM Titta på allmänmedicin sedan 2011 och är en del redaktör för NEJM Kunskap+.