Abstrakt
Kolovesisk fistel är en vanlig komplikation av divertikulit. Pneumaturi, fekaluri, urinvägsinfektioner, buksmärta och dysuri är vanligt rapporterade. Författarna rapporterar ett fall av kolovesisk fistel på grund av asymptomatisk divertikulit, och de betonar vikten av att djupt undersöka återkommande urinvägsinfektion utan några tarmsymtom. De granskar också kortfattat litteraturen.
1., Inledning
Colovesical fistel är en vanlig komplikation av divertikulär sjukdom. Colovesical fistel visas i 2% till 22% av patienterna med en dokumenterad divertikulit, medan 10% till 15% av patienterna som kräver kirurgisk behandling för divertikulit har fistel . Före fistelbildning är divertikulos vanligtvis symptomatisk. Vi rapporterar fallet med en 75-årig man som presenterar återkommande urinvägsinfektioner, som ursprungligen behandlades med antibiotika och slutligen tillskrivs efter en omfattande undersökning av kolovesisk fistel relaterad till asymptomatisk divertikulos.
2., Fallpresentation
en 75-årig man kom till akutavdelningen som klagade över hög feber av 4-dagars varaktighet och brådskande urinering. Han nämnde återkommande och flera (fem) episoder av urinvägsinfektioner under de senaste 3 månaderna som tillskrivs en nyligen (12 månader sedan) transuretral prostatektomi. Dessa episoder upphörde med oral administrering av olika antibiotika. Escherichia coli hittades ständigt i urinkulturer. Men ingen historia av buksmärtor, feber, särskilda förändringar av avföring vanor, pneumaturi eller fekaluri hänvisade., Ingen divertikulos eller divertikulit identifierades i tidigare medicinska undersökningar. Upprepade ultraljudskontroller i urinvägarna genomfördes för att utesluta prostata, urinblåsa, uretere eller njuravvikelser eller lithiasis utan särskilda onormala fynd. Vid antagning var leukocytos (17000 mm3) det unika onormala laboratoriefyndet. Pyuri och hematuri hittades i urinalys. Vid palpation observerades ingen buksmärta eller positiv Giordanomanöver. Urin och blodkulturer togs., Han fick intravenöst vätskor och empirisk bredspektrumantibiotikabehandling (ciprofloxacin). Temperaturen var helt normaliserad 2 dagar senare. Urinkulturer avslöjade Escherichia coli och Pseudomonas aeruginosa (kolonibildande enheter (CFU) >106/mL urin) känsliga för ciprofloxacin. Inga atypiska antibiotikakänsligheter eller resistanser observerades enligt de mikrobiologiska uppgifterna på vårt sjukhus. Cystoskopi visade rodnad i blåsans laterala vägg utan någon fistel som identifierats. Cystografi visade inte heller någon fistelkanal., Emellertid, buken datortomografi scan (CT) avslöjade närvaron av fri luft i urinblåsan i kontakt med perisigmoid förtjockning och kolon diverticula (figurerna 1 och 2). Dessutom utfördes koloskopi för att utesluta kolon neoplasma. Ingen neoplasma identifierades; emellertid observerades diffus divertikula av sigmoid-kolon med tjocklek, ödem och inflammation i lumen. Ingen uppenbar fistelkanal avslöjades.,
tvärgående abdominal CT-skanning som visar luftnivå i urinblåsan nära kontakt med ett förtjockat segment av colon sigmoideum och colon diverticula.
elektiv kirurgi utfördes. Vid laparotomi noterades perikolonisk förtjockning vid nivån för det underlägsna segmentet av sigmoid-kolon som starkt vidhäftade till urinblåsans laterala vägg. Blunt dissektion utfördes och en sigmoidektomi följt av en end-to-end anastomos. Fistelkanalen identifierades och en Tiemann-kateter infördes. Urinblåsa öppnades extraperitonealt och punkten i den kolovesiska fisteln identifierades. Fisteln resekterades runt katetern. Inga postoperativa komplikationer inträffade., Foley kateter avlägsnades åtta dagar senare. Han skrevs ut tio dagar efter den första observationen.
3. Diskussion
Colovesical fistel är en vanlig komplikation av tjocktarmen divertikulos. Incidensen varierar från 2 till 22% av patienterna med en känd tarmfickor . Dessutom har 10-15% av patienterna som kräver kirurgisk ingrepp för kolondivertikulos en symptomatisk kolovesisk kommunikation . Upp till 75% av kolovesikala fistlar är förknippade med kolon divertikulit . Det gäller vanligtvis patienter äldre än femtio år och främst män., Manlig dominans kan hänföras till en relativ skyddande effekt av livmodern på urinblåsan hos kvinnor . Crohns sjukdom, kolon eller blåscancer, strålbehandling och iatrogena skador kan också gynna kolovesisk fistelbildning . Pneumaturi och fekaluri är de vanligaste symptomen, medan återkommande urinvägsinfektioner, buksmärta och dysuri också ofta hänvisas. Patienter kan ha kolovesikal fistel och kan inte ha signifikanta abdominala symptom. Orchitis på grund av kolovesikal fistel har också rapporterats ., I de flesta fall sprids fekalinnehållet i urinblåsan och sällan vice versa. I vårt fall observerades den första episoden av urinvägsinfektion endast 3 månader sedan utan tidigare tecken eller symtom på tarmdysfunktion eller divertikulit.
klinisk historia och patientens klagomål om pneumaturi och fekaluri är ofta tillräckligt för att höja misstanken om en kolovesisk fistel. Rutinmässiga urintester avslöjar vanligtvis koloniska mikroorganismer samt cellulosafibrer och / eller oralt administrerade kontrast essenser (kol, metylenblå eller barium)., CT är diagnostisk, i 90-100% av fallen, avslöjar luft eller kontrastmaterial i urinblåsan. Dessutom avslöjar CT-skanning associerade abnormiteter som neoplasmer eller inflammatoriska processer . Cystoskopi eller barium lavemang verkar vara mindre specifik för diagnos av sjukdomen (38-48%) . Andra diagnostiska test som pyelografi, cystogram och ultraljud utgör ett relativt diagnostiskt värde . Koloskopi är viktigt för att utesluta samtidiga abnormiteter, även om det ofta inte visualiserar fisteln . I vårt fall identifierade cystoskopi såväl som cystogram inte fistel., CT bekräftad diagnos, medan koloskopi uteslutna tumörer och avslöjade divertikulit utan fistel kanalen identifieras.
kirurgisk behandling med kolon resektion och omedelbar anastomos (ett steg förfarande) är den rekommenderade behandlingen, medan iscensatta reparationer indikeras i fall av tillhörande bäcken abscesser, maligniteter, eller strålningsförändringar. Primär stängning av den cystiska defekten, flik av omentum, resektion och stängning är acceptabla kirurgiska alternativ ., Kolostomi är ett palliativt tillvägagångssätt som begränsar fekaluri och förbättrar urininfektion. urinpassagen i det distala koloniska segmentet kan dock vara mer invalidiserande än fisteln själv . Laparoskopisk excision har framgångsrikt uppnåtts, även om inga ytterligare fördelar har bevisats när det gäller sjuklighet och långsiktiga resultat. Dessutom är omvandling i laparotomi vanligt ., Konservativ behandling med intermittent administrering av bredspektrumantibiotika kan vara ett alternativ till patienter som inte vill opereras eller utgör en hög kirurgisk risk på grund av ålder eller comorbiditeter . I vårt fall fick fem svåra episoder av urinvägsinfektion på tre månader och frånvaron av signifikanta comorbiditeter oss att välja ett stegsförfarande.
4. Slutsats
Colovesical fistel är vanlig komplikation av kolon divertikulit eller koloncancer., Flera och återkommande urinvägsinfektioner utan andra underliggande patologier bör alltid öka misstanke om kolovesisk fistel. Asymptomatisk divertikulit kan orsaka kolovesikal fistel.
intressekonflikt
författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.
samtycke
skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för publicering av detta papper och medföljande bilder. En kopia av det skriftliga medgivandet är tillgängligt för granskning av chefredaktören för denna medicinska tidskrift.
författarnas bidrag
E., Falidas, G. Anyfantakis, K. Vlachos och S. Mathioulakis deltog i sekvensanpassningen, undersökte källor för referenserna och utarbetade papperet; S. Mathioulakis tog fotografierna och utarbetade papperet; E. Falidas, S. Boutzouvis, M. Kyriakopoulos och C. Villias hjälpte till med tolkningen av bilderna och hjälpte till att utarbeta den slutliga versionen av papperet. Alla författare läste och godkände den slutliga versionen av papperet.