du kallas till akuten för att konsultera en 57-årig kvinna som, som fotgängare, slogs av en bil i en övergångsställe. Hon har polytrauma, den allvarligaste av dessa är ett steg IV rätt renal laceration. Hon är antagen till urologi för konservativ hantering, seriellt hemoglobin och hematokrit och upprepa CT-skanning. Bedrest beställs och patienten är kompatibel och hemodynamiskt stabil under de första 48 timmarna.
Vid slutet av sjukhusets dag två mår hon bra och vill gå hem., Som den behandlande urologen avråder du detta eftersom hon fortfarande har någon hematuri, hennes hemoglobin och hematokrit har inte helt återhämtat sig, och du planerar att få en upprepad CT-skanning vid 72 timmar. Patienten är orubblig om att lämna sjukhuset, och gör det mot medicinsk rådgivning (ama).
patienten hittas hemma av sin dotter senare på kvällen och tas tillbaka till akuten med ambulans. Hon visar sig ha en fördröjd njurblödning som kräver aktivering av sjukhusets massiva transfusionsprotokoll och är antagen till intensivvården., Hon släpps ut 9 dagar senare och därefter stämmer dig för medicinsk felbehandling under ett krav på bristande informerat samtycke.
även av Brianne Goodwin, JD, RN: adekvata översättningstjänster avgörande; här är varför
du är lagligt skyddad, eller hur? Hon fattade ett beslut mot din läkare och måste acceptera konsekvenserna. Svaret är kanske, och det beror på några viktiga faktorer.
någonstans mellan 1% och 2% av alla sjukhusutsläpp är ama-utsläpp (Mayo Clin Proc 2009; 84:255-60)., Som en population är de som släpps ut AMA högre risk för sjuklighet och dödlighet. Litteraturen visar att de som mest sannolikt kommer att lämna AMA är yngre, manliga, oftare på sjukhus, bor ensam och har allvarligare symptom vid urladdning (J Fam Pract 2000; 49:224-7). Medan kliniska leverantörer är bundna att agera med fördel kan en konflikt uppstå när en patients rätt till självbestämmande och autonomi kommer i direkt motstånd mot vad som är bäst för patienten.,
informerat samtycke och lämnar ama
vid hantering av patienter som vill släppas ut AMA är informerat samtycke i grunden för eventuella framtida juridiska problem. Vid beslut om att lämna ama återkallar patienten effektivt sitt samtycke till en frivillig sjukhusupptagning. Informerat samtycke vid beslut om att lämna AMA innebär att patienten har kommit till beslutet efter samråd med sin läkare, utan tvång, och med full förståelse för riskerna, fördelarna och alternativen i beslutet., Bedömning av patientens förmåga att fatta beslut är viktigt, och en formell utvärdering av detta, genom ett psykiatri samråd, kan krävas (bit.ly/dischargeAMA). hur denna process och beslut dokumenteras i journalen är beviset som en trier av faktum kommer att se ut.
nästa: detaljerna för att ta itu med i medicinska rekordframgångsrikt försvara ett krav på medicinsk felbehandling för patienten som lämnade AMA och därefter skadades kommer att hänga på den kliniska bedömningen och tillhörande dokumentation., Att ha en patient tecken på en ”AMA-form” i sig är inte tillräckligt, eftersom det inte bevisar frånvaro av försumlighet.,försök gjordes, om tillstånd ges, att engagera patientens familj eller vänner i beslutsprocessen
- patientens förmåga att göra och kommunicera ett val tydligt
- om och hur patientens val anpassar sig till hans eller hennes värden
- om patientens beslut kommunicerades till patientens primärvårdsläkare, för att säkerställa nära poliklinisk uppföljning
- Vad information patienten gavs vid urladdning om hur och var man ska följa upp, skäl att återvända till akutavdelningen och instruktioner om mediciner.,
Läs: Provfel bär stora konsekvenser
i ett försök att balansera patientens autonomi och patientsäkerhet följer vissa institutioner en ”glidande skala” för kapacitetsbedömningar som kräver att läkaren har en högre säkerhet om patientens beslutsförmåga för högre risk ama-utsläpp (Mayo Clin Proc 2009; 84:255-60)., Om det finns inkongruens i risknivån är patienten villig att acceptera och läkarens säkerhet för beslutsförmåga, är det klokt att åberopa vilka ytterligare resurser som finns tillgängliga för att hjälpa till i detta, till exempel ytterligare mentala statuscreeningprov, en psykiatrinkonsultation eller involvering av en etikkommitté.
patienternas beslut att lämna AMA är multifaktoriella, allt från missnöje med omsorg, till förlängda väntetider för interventioner, till finansiella eller försäkring rädsla., Proaktiv utveckling av strategier för att minska antalet ama-utsläpp är ett första steg organisationer kan ta för att sänka sin hastighet. När dessa strategier inte fungerar, och en AMA-urladdning är oundviklig, är en grundlig bedömning och dokumentation av den bedömningen en läkares bästa verktyg om eventuella tvister uppstår av skador som en patient upprätthåller i samband med den urladdningen.